本文詳述了乳腺癌的病理分類、組織學(xué)分級、亞型、傳統(tǒng)解剖分期和最新預(yù)后分期，希望可以幫助您更好地理解您的病理報(bào)告和分期信息。

乳腺癌分類

乳腺癌可分為非浸潤性癌（即原位癌）和浸潤性癌。

• 原位癌屬于極早期，異常細(xì)胞局限于乳房導(dǎo)管或乳腺小葉內(nèi)，還沒有擴(kuò)散到周圍的乳腺組織，通常預(yù)后很好，可進(jìn)一步分為導(dǎo)管原位癌（DCIS）和小葉原位癌（LCIS，準(zhǔn)確地講，小葉原位癌并不是癌癥，只是一種癌前病變）。這些疾病不會(huì)危及生命，但都會(huì)增加患者未來患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。如果原位癌沒有及時(shí)治療，它們會(huì)突破基底膜，此時(shí)稱為浸潤性癌。

• 浸潤性癌占80%以上，它是原位癌細(xì)胞突破基底膜后形成的，一旦癌癥發(fā)生浸潤，就隨時(shí)有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后比原位癌差。可進(jìn)一步細(xì)分為浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌，以及其它較為少見的浸潤性癌如小管癌、粘液癌（膠樣癌）、乳頭狀癌、髓狀癌。

• 另外，乳腺癌很少會(huì)從肌肉、脂肪和血管組成的結(jié)締組織開始。始于結(jié)締組織的惡性腫瘤稱為肉瘤。發(fā)生于乳腺的肉瘤包括葉狀腫瘤和血管肉瘤。

乳腺癌分級（Grade）

所有浸潤性乳腺癌都應(yīng)進(jìn)行組織學(xué)分級。常使用諾丁漢聯(lián)合組織學(xué)分級。腫瘤的分級通過評估形態(tài)學(xué)特征來確定，為每個(gè)特征指定從1（有利）到3（不利）的值，并將所有三個(gè)類別的分?jǐn)?shù)相加。綜合得分為3-5分被指定為1級；總分6-7分為2級；總分8-9分為3級。該分級描述了癌細(xì)胞和組織在顯微鏡下的外觀以及它們與正常細(xì)胞和組織是否相似或非常不同。

• 癌細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征包括：

1. 細(xì)胞相對于彼此的排列

2. 它們是否形成小管

3. 它們看起來與正常乳腺細(xì)胞有多相似

4. 有多少細(xì)胞正在分裂（有絲分裂計(jì)數(shù)）

• 這些特征綜合起來可以告訴我們癌癥的分級，乳腺癌分級由低到高分為 3 級：低級別癌癥往往比高級別癌癥生長得更慢，高級別癌癥在首次治療后更有可能復(fù)發(fā)。

1. 1級：癌細(xì)胞看起來與正常乳腺細(xì)胞相似。這些癌癥往往生長和擴(kuò)散緩慢，預(yù)后良好。這也稱為低級別或高分化乳腺癌。

2. 2級：這些細(xì)胞看起來與正常乳腺細(xì)胞完全不同。這意味著特征和預(yù)后介于良好區(qū)分和較差區(qū)分之間。這也稱為中度或中分化乳腺癌。

3. 3級：這些細(xì)胞看起來與正常乳腺細(xì)胞非常不同。它們往往生長和傳播得更快，預(yù)后更差。這些也稱為高級別或低分化乳腺癌。

乳腺癌分型

• 所有浸潤性乳腺癌和導(dǎo)管原位癌都要做荷爾蒙（雌激素，ER；孕酮，PR）受體測試。荷爾蒙受體陽性（雌激素和孕酮受體陽性）的腫瘤有許多荷爾蒙受體。大多數(shù)浸潤性乳腺癌是荷爾蒙受體陽性。具有 ER 表達(dá)的腫瘤稱為 ER 陽性腫瘤，可以通過減少腫瘤中的雌激素供應(yīng)來進(jìn)行治療，通常的做法是阻斷 ER 或限制血液中的雌激素水平，比如他莫昔芬和芳香酶抑制劑。

• 所有浸潤性乳腺癌都要做HER2（人類表皮生長因子受體 2）蛋白測試。HER2蛋白附著在所有乳腺細(xì)胞的表面。在健康組織中，蛋白幫助細(xì)胞生長、分裂和修復(fù)。如果您的乳腺癌細(xì)胞有太多該基因的拷貝，它們就會(huì)產(chǎn)生過多的蛋白質(zhì)（HER2陽性）。與 HER2 陰性乳腺癌相比，HER2陽性腫瘤通常生長較快，更可能出現(xiàn)擴(kuò)散。可以用阻斷 HER2 受體的藥物治療 HER2 陽性乳腺癌，如曲妥珠單抗（赫賽?。?/span>，以阻止腫瘤的不受控制的生長。如果HER2陰性，則針對 HER2 的靶向藥物對癌癥無效。

1. 當(dāng)免疫組化染色顯示HER2為陰性或一個(gè)加號時(shí)，判定該患者為HER2陰性，無需抗HER2靶向治療；

2. 當(dāng)免疫組化染色顯示HER2為3個(gè)加號時(shí)，判定該患者為HER2陽性，需要進(jìn)行抗HER2靶向治療；

3. 當(dāng)免疫組化染色顯示HER2為2個(gè)加號時(shí)，需加做FISH（熒光原位雜交）染色，用來明確癌細(xì)胞DNA中HER2/neu基因有無大量拷貝：若顯示大量擴(kuò)增，則判定為HER2陽性；若顯示無大量擴(kuò)增，則判定為HER2陰性；

• 乳腺癌依據(jù)腫瘤組織免疫組化染色結(jié)果，可分為Luminal A型、Luminal B型（前兩種為荷爾蒙受體陽性）、HER2陽性和三陰性這四種亞型，亞型的判定是決定運(yùn)用何種藥物治療的關(guān)鍵：

1. Luminal A型：該組包括雌激素受體（ ER ）陽性、孕酮受體（PR ）陽性、人類表皮生長因子受體 2（HER2） 陰性的腫瘤。Luminal A型乳腺癌可能受益于激素治療，也可能受益于化療。
2. Luminal B型：該組包括：1.  ER 陽性、HER2陰性且PR 低表達(dá)或Ki67高表達(dá)的HER2陰性腫瘤；2. ER 陽性、HER2陽性、PR 任何表達(dá)、Ki67任何表達(dá)的HER2陽性腫瘤。Luminal B型乳腺癌可能受益于化療，也可能受益于激素治療和 HER2 靶向治療。
3. HER2 陽性：該組包括 ER 陰性、PR 陰性、HER2 陽性的腫瘤。HER2 乳腺癌可能受益于化療和 HER2 靶向治療。
4. 基底細(xì)胞樣型：該組也稱三陰性乳腺癌（TNBC），包括 ER 陰性、PR 陰性、HER2 陰性的腫瘤。基底細(xì)胞樣乳腺癌可能受益于化療。

• 增殖標(biāo)志物。腫瘤活檢/手術(shù)標(biāo)本還可以用于評估其他生物標(biāo)志物。例如，Ki67 是細(xì)胞分裂時(shí) (比如癌細(xì)胞分裂) 存在于細(xì)胞中的一種蛋白質(zhì)，在靜息時(shí)不存在。因此，如果 Ki67 存在于多數(shù)細(xì)胞中，表明腫瘤正在快速生長。 
  
• 基因表達(dá)圖譜。該圖譜顯示腫瘤表達(dá)的不同基因集，可以提供更多信息，并將患者分為 “高風(fēng)險(xiǎn)” 或 “低風(fēng)險(xiǎn)” 復(fù)發(fā)類型。對于早期、雌激素受體陽性、HER2陰性的浸潤性乳腺癌患者，或?qū)Ч茉话?/strong>患者，oncotype dx基因檢測（即乳腺癌21基因檢測）可以幫助您和醫(yī)生做出術(shù)后治療的決定?；驒z測可以預(yù)測浸潤性乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有助于醫(yī)生評估化療是否對您有益（即您是否真的需要化療）。與醫(yī)生討論是否需要進(jìn)行基因檢測。

• 不同部位腫瘤之間的激素受體和 HER2 表達(dá)可能會(huì)有所不同，因此如果活檢結(jié)果為激素受體陰性和 HER2 陰性，則通常會(huì)在手術(shù)切除的腫瘤組織上進(jìn)行再次檢測。
  

乳腺癌分期（Stage）

當(dāng)您被確診患有乳腺癌時(shí)，醫(yī)生會(huì)判定乳腺癌的分期，這樣可以讓雙方都了解到患者體內(nèi)患癌的程度，即癌細(xì)胞是否擴(kuò)散到乳腺以外的部分，如果已擴(kuò)散，擴(kuò)散的程度是多少。癌癥的階段常常和您的預(yù)后判斷和治療策略緊密聯(lián)系。

乳腺癌的分期判定從零期開始，一直到四期為止。數(shù)值越低，代表癌癥擴(kuò)散的程度越低。

• 零期（Stage 0）乳腺原位癌，即乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）和小葉原位癌（LCIS），生存率達(dá)到99%以上。

• 一期（Stage I）浸潤性乳腺癌，通常表現(xiàn)為一個(gè)小于等于兩厘米的腫瘤，但是這個(gè)腫瘤還沒有擴(kuò)散到乳房以外的部分。幾乎所有一期乳腺癌都是可以治愈的（生存率達(dá)到99%）。

• 二期和三期（Stage II and III）浸潤性乳腺癌，通常表現(xiàn)為中型和大型腫瘤，以及陽性淋巴結(jié)腫瘤。隨著現(xiàn)代乳腺癌療法的發(fā)展，二期和三期乳腺癌常常是可以治愈的（生存率平均達(dá)到85%），但是很多二三期乳腺癌的痊愈也離不開其它的輔助療法。

• 四期（Stage IV）浸潤性乳腺癌，已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體的其它器官，往往至骨骼、肺部或肝部。四期乳腺癌也被稱為轉(zhuǎn)移癌（metastatic cancer），預(yù)后最差（生存率約35%）。

下圖直觀的展現(xiàn)了腫瘤解剖分期：

解剖分期組合詳見下圖：

傳統(tǒng)意義上來講，判定癌癥分期取決于三個(gè)因素：腫瘤大小、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這個(gè)定義的法則叫做TNM系統(tǒng)，T指的是腫瘤大?。╰umor size），N代表淋巴結(jié)狀態(tài)（lymph node status），而M則表示轉(zhuǎn)移（metastases）。

• 腫瘤直徑大小：

1. Tis：原位癌

2. T0:沒有原發(fā)性腫瘤的證據(jù)

3. T1:小于等于2cm

4. T1mi:小于等于1mm

5. T1a:大于1mm，但小于等于5mm

6. T1b:大于5mm，但小于等于10mm

7. T1c:大于10mm，但小于等于2cm

8. T2:大于2cm，但小于等于5cm

9. T3:大于5cm

10. T4:直接延伸至胸壁或皮膚的任何大小的腫瘤（潰瘍或肉眼可見的結(jié)節(jié)）；包括炎性乳腺癌；單獨(dú)的真皮侵犯不符合T4

11. 原發(fā)性腫瘤（T）直徑大小是基于浸潤癌的大小，計(jì)算鄰接腫瘤病灶的最大直徑，并且不將非鄰接腫瘤的小衛(wèi)星病灶算上。對侵襲性腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞纖維反應(yīng)通常包括在治療前對腫瘤的測量中；然而，新輔助治療后觀察到的致密性纖維化通常不包括在病理測量中，因?yàn)槠涑潭瓤赡芨吖懒藲堄嗄[瘤體積。原發(fā)性腫瘤（T）的大小可以基于臨床發(fā)現(xiàn)（物理檢查和成像模式，如乳房鉬靶攝片檢查、超聲和MR成像）和病理發(fā)現(xiàn)（大體和顯微鏡測量）來測量。臨床腫瘤大小（cT）應(yīng)該基于被判斷為對特定病例最準(zhǔn)確的臨床發(fā)現(xiàn)，盡管它可能仍然有些不準(zhǔn)確，因?yàn)橐恍┤橄侔┰诋?dāng)前的成像技術(shù)中并不總是明顯的，并且因?yàn)槟[瘤由不同比例的非浸潤性和浸潤性病灶組成，這些技術(shù)目前無法區(qū)分。尺寸應(yīng)精確到毫米。如果腫瘤大小略小于或大于給定T分類的臨界值，則應(yīng)將大小四舍五入到最接近臨界值的毫米讀數(shù)。例如，4.9毫米的報(bào)告尺寸被報(bào)告為5毫米，或者2.04厘米的報(bào)告尺寸為2.0厘米。這種舍入規(guī)則的例外是大小在1.0到1.4毫米之間的乳腺腫瘤。這些大小被舍入到2毫米，因?yàn)樯崛霑?huì)導(dǎo)致癌癥被歸類為定義為1.0毫米或更小的微侵襲性癌（T1mi）。

• 含有腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)的數(shù)量和位置：

1. cN0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2. pN0:未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅發(fā)現(xiàn)孤立腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移

3. cN1:轉(zhuǎn)移到可移動(dòng)的同側(cè)I、II級腋窩淋巴結(jié)

4. pN1:微轉(zhuǎn)移；或1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或前哨淋巴結(jié)活檢在臨床陰性的伴有微轉(zhuǎn)移或大轉(zhuǎn)移的乳腺內(nèi)淋巴結(jié)中

5. c/pN1mi:微轉(zhuǎn)移（約200個(gè)細(xì)胞，大于0.2mm，但不大于2.0mm）

6. cN2:同側(cè)I、II級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床固定或纏結(jié)；或同側(cè)乳腺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7. pN2:4-9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或在沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下通過成像檢測同側(cè)乳腺內(nèi)淋巴結(jié)陽性

8. cN3:同側(cè)鎖骨下（III級腋窩）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴I、II級腋窩淋巴結(jié)受累；或I、II級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴同側(cè)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴腋窩或乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

9. pN3:10個(gè)或10個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨下（III級腋窩）淋巴結(jié)受累；或存在一個(gè)或多個(gè)I、II級陽性腋窩淋巴結(jié)陽性的情況下通過成像檢測同側(cè)乳腺內(nèi)淋巴結(jié)陽性；或在臨床陰性的同側(cè)乳腺內(nèi)淋巴結(jié)中通過前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)三個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)和微轉(zhuǎn)移或大轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)受累

• 癌癥是否轉(zhuǎn)移到身體的其它部位：

1. M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2. cM1:臨床和放射學(xué)手段檢測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

3. pM1:任何經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；或在非區(qū)域性淋巴結(jié)中，轉(zhuǎn)移大于0.2mm

AJCC 2018新分期系統(tǒng)

2018年，美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer, AJCC）頒布了一個(gè)判定癌癥分期的新系統(tǒng)。新系統(tǒng)將腫瘤細(xì)胞的生物信息也納入判定的因素里，包括腫瘤級別（tumor grade，在顯微鏡下癌細(xì)胞的異常程度）、雌激素（estrogen）和孕酮（progesterone）受體（cell receptors）的存在（促使癌細(xì)胞生長的激素）以及異常高的人類表皮生長因子受體2蛋白（HER2）。

新系統(tǒng)的預(yù)后分期附在最后。

對有些患者來說，比如那些患有激素受體陽性乳腺癌但還尚未擴(kuò)散到淋巴結(jié)的患者，新的判定系統(tǒng)還囊括了基因活性，顯示了一個(gè)腫瘤的侵略性程度或該基因活性對特定療法的反應(yīng)程度。

新系統(tǒng)在乳腺癌患者的治療策略和預(yù)后判斷中起重要作用，因此，它在判定癌癥階段方面也十分有用。例如，倘若一個(gè)大型腫瘤包含了外表特征相對正常、成長速度相對緩慢的癌癥細(xì)胞，且這些癌細(xì)胞能夠?qū)に刈铚┋煼ǎ╤ormone-blocking therapies）作出反應(yīng)，以及稍小的腫瘤的癌細(xì)胞成長速度快且對激素阻滯劑療法沒有反應(yīng)，在這些前提條件下，一位患有大型乳腺腫瘤的患者會(huì)得到比一位患有小型乳腺腫瘤的患者更準(zhǔn)確的預(yù)后判斷?，F(xiàn)在，這些生物學(xué)差異在每一個(gè)腫瘤階段判定上都會(huì)有所體現(xiàn)。

• 新系統(tǒng)的臨床預(yù)后分期：適用于所有癌癥患者的臨床分類和分期。它使用基于病史、體格檢查、任何成像和相關(guān)活檢的臨床腫瘤（T）、淋巴結(jié)（N）和轉(zhuǎn)移（M）信息。

• 新系統(tǒng)的病理預(yù)后分期：適用于以手術(shù)治療為初始治療的癌癥患者。它包括用于臨床分期的所有信息，加上手術(shù)結(jié)果和手術(shù)切除的病理結(jié)果。不適用于手術(shù)切除前接受全身或放射治療的患者（新輔助治療）。