??心尖四腔心切面是經(jīng)胸超聲心動圖最常用、最重要的切面之一。該切面中由于血流方向與超聲聲束方向近似于平行狀態(tài)，因此，也是多普勒測量的最佳切面。

操作方法

??患者左側(cè)臥位，探頭置于心尖區(qū)域，指向患者右肩，切面方向左上至右下，微調(diào)探頭位置至標準切面出現(xiàn)（圖1）。

圖1：心尖四腔心切面操作方法示意圖，a和b為探頭位置及方向，c和d分別為前面觀和左側(cè)面觀，e為標準心尖四腔心切面顯示內(nèi)容

??標準心尖四腔心切面近場的室間隔和遠場的房間隔位于圖像正中。右心房、右心室以及三尖瓣位于圖像左側(cè)，三尖瓣顯示為內(nèi)側(cè)的隔葉和外側(cè)的前葉。左心房、左心室以及二尖瓣位于圖像右側(cè)，降主動脈緊鄰左心房，位于左心房的左后方（圖像的最右側(cè)）。房、室間隔與二尖瓣前葉、三尖瓣隔葉交界處的“十字交叉”結(jié)構(gòu)為心內(nèi)膜墊(圖2)。

圖2 ：標準四腔心切面，LA 左心房 RA 右心房  LV左心室 RV 右心室 MV 二尖瓣  TV三尖瓣  DAO 降主動脈  RPV右肺靜脈

注意事項

心腔形態(tài)及比例

??1、左、右心房：心尖四腔心切面心房位于圖像底部，左心房位于圖像右側(cè)，比例稍大，心房壁不完整，頂部和側(cè)壁可見“缺口”，為肺靜脈入口，微調(diào)掃查角度并輔助以彩色多普勒模式，至少可以顯示三條肺靜脈與左心房相連，分別為右上肺靜脈、右下肺靜脈和左下肺靜脈（圖3、4）。右心房位于圖像左側(cè)，比例偏小，房壁完整光滑。

圖3 四腔心切面肺靜脈連接及走行示意圖 。RIPV 右下肺靜脈RSPV右上肺靜脈 LSPV 左上肺靜脈LIPV左下肺靜脈。

圖4 四腔心切面肺靜脈血流圖，圖 a右下肺靜脈，圖b右上肺靜脈，圖c左下肺靜脈

??2、左、右心室：左心室為圓錐形，心肌壁較厚，內(nèi)壁相對光滑，有時可見假腱索。右心室位于左心室右前方（圖像左側(cè)），心肌壁較薄，內(nèi)壁不光滑，近心尖處，前乳頭肌根部可見隔緣肉柱（septomarginal trabecula），又稱為節(jié)制索（moderator band）、節(jié)制束、調(diào)節(jié)束等，為左右心室鑒別的重要依據(jù)之一（圖5）。

圖5  右心室節(jié)制索，圖中箭頭所示

左心室收縮功能

??測量左心室收縮功能的前提是心室容量的準確評估，目前二維超聲的評估方法大體分為三類：簡單幾何形態(tài)假設(shè)、復(fù)合幾何形態(tài)假設(shè)以及無幾何形態(tài)假設(shè)（表1）。其中立方體公式以及Teichholtz公式主要應(yīng)用于M型超聲測量，相關(guān)原理以及優(yōu)缺點在“左心長軸切面“一章中已經(jīng)學(xué)習(xí)。當心室形態(tài)嚴重失常以及出現(xiàn)明顯節(jié)段性室壁運動異常時，Simpson圓盤相加法則更適合評估左心室容量，進而準確評價左心室射血功能。

表1 二維超聲左心室容量評估方法

??如圖6所示，Simpson圓盤相加法的基本原理是把左心室分隔成若干相互平行的等高的圓柱體，左心室容量則為各圓柱體容積之和。

圖6  Simpson圓盤相加法的基本原理（圖片源于王新房教授主編的《超聲心動圖學(xué)》）

??實際工作中，通過描繪心內(nèi)膜，計算機軟件自動將左心室沿長軸劃分為數(shù)個等距圓柱體并進行計算，根據(jù)不同情況，可以采用單平面法（四腔心切面）或雙平面法（四腔心和兩腔心切面）進行評估（圖7）。

圖7 Simpson雙平面法估測左室射血分數(shù)。a 四腔心切面，b兩腔心切面

左心室舒張功能

??二尖瓣血流頻譜是評價左心室舒張功能的重要指標之一。四腔心切面中，將取樣容積置于二尖瓣下方（心室側(cè)），距瓣口10mm以內(nèi)，選取PW功能獲得二尖瓣頻譜波形?；緟?shù)包括E峰、A峰以及E峰減速時間（EDT）。其中E峰為心室舒張早期最大血流速度，近似于心室快速充盈期，代表心室的主動充盈，A峰為左房收縮最大血流速度，發(fā)生于緩慢充盈期后的房縮期，可代表心室的被動充盈。E峰減速時間（EDT）與二尖瓣M型的EF斜率相似，與舒張期左心室壓力時間變化率相關(guān)（圖8），大于220ms時，提示可能存在舒張功能減低。E/A的比值受左心室的松弛性、順應(yīng)性以及舒張早期左房壓力等多種因素影響。生理狀態(tài)下，心室充盈以主動舒張為主，因此E/A通常大于1，青少年甚至可大于2，隨著年齡的增長，E峰逐漸減低，A峰逐漸升高，老年人亦可表現(xiàn)為E/A小于1。病理狀態(tài)下，當心室主動充盈能力下降（心室松弛性減低）時，表現(xiàn)為E/A小于1，而當心室僵硬度增加（順應(yīng)性減低）以及舒張早期左房壓力升高時，E/A大于1，甚至可以大于2，即假性正?；Ｗ笮氖业乃沙谛院晚槕?yīng)性往往同時存在，因此，單獨使用二尖瓣血流頻譜評價左心室舒張功能不夠準確。

圖8 正常二尖瓣頻譜波形，E峰、A峰以及E峰減速時間（EDT），圖中箭頭示EDT。

??近年來，隨著組織多普勒技術(shù)的推廣，E/E’的應(yīng)用很大程度上矯正了單純使用二尖瓣頻譜評價左心室舒張功能的局限性。心尖四腔心切面，將取樣容積置于二尖瓣瓣環(huán)處，組織多普勒狀態(tài)下選取PW功能，獲取二尖瓣環(huán)組織速度波形。包括舒張早期Ea峰、舒張晚期的Aa峰以及收縮期的Sa峰（圖9）。E/E’即二尖瓣血流頻譜E峰與二尖瓣環(huán)組織速度波形Ea峰的比值。

圖 9 二尖瓣環(huán)組織多普勒速度波形，正常情況下Ea ＞ 5cm/s。

??研究證實，E/E’與右心導(dǎo)管測量的肺毛細血管楔壓呈良好的線性相關(guān)。正常情況下E/E’＜8，E’＞5cm/s。當E/E’＞15時提示心室功能不全，當E/E’介于8和15之間時，應(yīng)結(jié)合其他指標評價左心室舒張功能（圖10）。

圖10  E/E’介于8和15之間時，若合并E/A＜1、左室肥厚等其他超聲指標時，可提示左室舒張功能受損，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及BNP等其他指標綜合判斷。

冠狀靜脈竇

??冠狀靜脈竇為心臟淺靜脈在心外膜下的匯合處，附于左房室交界后方。標準四腔心切面中冠狀靜脈竇位于左側(cè)房室交界處，通常不顯示或僅顯示為小圓形無回聲，當右房壓力升高、永存左上腔靜脈、冠狀竇型房間隔缺損以及部分型肺靜脈異位引流等引起冠狀靜脈竇擴張時可見（圖11）。此外，標準四腔心切面基礎(chǔ)上，向后傾斜掃查角度至左心房消失時，可顯示冠狀靜脈竇長軸，當內(nèi)徑大于10mm考慮增寬（圖12）。

圖11 四腔心切面示冠狀靜脈竇位于左側(cè)房室溝處，圖a正常情況下冠狀靜脈竇可不顯示或僅見小圓形無回聲。圖b冠狀靜脈竇明顯擴張。

圖12 冠狀靜脈竇長軸，標準四腔心切面基礎(chǔ)上，調(diào)整掃查角度至左房消失時，顯示冠狀靜脈竇長軸切面，并可見經(jīng)冠狀靜脈竇竇口匯入右心房。

胸主動脈與心包積液

??左心長軸切面中已經(jīng)提及降主動脈動脈與心包積液的關(guān)系，降主動脈位于左心房的左后方，緊鄰心包腔。四腔心切面中降主動脈位于圖像最右側(cè)，緊鄰左心房。心包積液時，液體無回聲位于降主動脈與左心房之間，而胸腔積液則位于降主動脈外側(cè)（圖13）。

圖13 四腔心切面示心包積液位于左心室側(cè)壁，液性暗區(qū)于左側(cè)房室溝處尖端指向降主動脈與左心房之間（紅色箭頭），此征象可用于鑒別心包積液與胸腔積液。LA左心房，LV左心室，DAO降主動脈，PE心包積液。

二、三尖瓣位置關(guān)系

??標準四腔心切面中二尖瓣前葉及三尖瓣隔葉均附著于房室間隔交界處，屬于心內(nèi)膜墊的一部分，三尖瓣隔葉附著點位置略低于二尖瓣前葉，但一般小于10mm。（圖14）。完全型心內(nèi)膜墊缺損以及Ebstein畸形時，該正常結(jié)構(gòu)消失。

圖14 四腔心切面示三尖瓣隔葉附著點低于二尖瓣前葉附著點，二者間隔一般小于10mm。

??超聲心動圖是一門實踐性很強的學(xué)科，對于標準切面及相關(guān)測量，各家醫(yī)療機構(gòu)大同小異，測量的側(cè)重點也各有不同，作為超聲心動圖入門的基礎(chǔ)知識，本文主要參考《超聲心動圖規(guī)范檢測心臟功能與正常值》、《國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材》《超聲心動圖規(guī)范化培訓(xùn)教材》《中國成人心力衰竭超聲心動圖規(guī)范化檢查專家共識》等權(quán)威文獻，并通過理論和實踐相結(jié)合的方法，重點闡述各標準切面的顯示內(nèi)容及臨床意義。

??來源：魏相東讀圖談心