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⊙作者 / 盛璇 ⊙單位 / 山東省婦幼保健院超聲科 胎兒心臟舒張功能的評估可以利用房室瓣、肺靜脈和下腔靜脈的血流，也可以利用組織多普勒技術(shù)評估心肌纖維的等容松弛能力和速度。 四腔心切面使用多普勒觀察房室瓣和肺靜脈的血流特征。脈沖多普勒的采樣容積應(yīng)是 2 mm。為了獲得二尖瓣和三尖瓣的血流頻譜，將脈沖多普勒取樣線置于心室腔內(nèi)，瓣膜的正下方（圖 1）。多普勒波形用E/A比值量化，代表胎兒的舒張功能。E波代表心室被動舒張，A波代表心房收縮。獲得肺靜脈的頻譜曲線時(shí)，取樣線置于肺靜脈與左心房的連接處（圖 2）。多普勒波形呈典型的三相波。LV，左心室；LA，左心房：S，收縮期波速峰值：D，舒張波速峰值；A，舒張末期心房收縮。為了獲得下腔靜脈的血流頻譜，我們應(yīng)明確兩個(gè)腔靜脈是在胎兒矢狀面雙腔面進(jìn)入右心房。脈沖多普勒取樣線定位于下腔靜脈，注意避免對近端血管床的干擾，保持最大角度30°（圖 3）。A，二維圖像顯示雙腔切面。B，二維彩色多普勒圖像顯示下腔靜脈。C，下腔靜脈的頻譜波形正常流入心室的血流為雙相波，其中初始血流與心室被動舒張期E峰重合，晚期血流與心房收縮期A峰重合。由于胎兒心臟的心室順應(yīng)性較低，A峰的幅度通常大于E峰，E/A峰比值<1（圖 1）。成人和兒童的正常靜脈血流呈兩個(gè)正向波(在基線以上，收縮期速度峰值 S 峰和舒張期速度峰值 D 峰)和一個(gè)反向波(在基線以下 A 峰，圖 2）。S 波包括心室的收縮期，與心房舒張期一致。D 波出現(xiàn)于心室舒張期快速充盈期（圖 2 和圖 3）。A 波通常不太明顯，在舒張末期心房收縮時(shí)出現(xiàn)，與靜脈內(nèi)的逆向流動相對應(yīng)。由于部分靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液在通過下腔靜脈和右心房時(shí)，通過卵圓孔直接流入左心房，所以肺靜脈的波形與下腔靜脈和靜脈導(dǎo)管的波形非常相似，可呈三向波。因此，在左心室收縮期和心臟舒張期快速充盈期，通過未閉的卵圓孔，下腔靜脈和靜脈導(dǎo)管的流動可能受到左心房壓力的影響而變化。成人和兒童相似，均呈三相波：S波，心室收縮期；D 波，舒張?jiān)缙冢籄 波，心房收縮的反向流動。下腔靜脈血流分析的指標(biāo)包括前負(fù)荷指標(biāo)(A 波/ S 波比)、峰值流速指標(biāo)和脈動性指標(biāo)。左心室等容舒張時(shí)間( IVRT )與舒張初期相對應(yīng)。這種測量可以通過脈沖多普勒(圖 4)或組織多普勒（圖 5）獲得，樣本位于流出和流入道之間。這種測量的基本思路是記錄流出道關(guān)閉到房室瓣打開之間的時(shí)間。當(dāng)?shù)热菔鎻埰诋惓Ｑ娱L的時(shí)候，可能存在舒張功能障礙。圖 4 應(yīng)用頻譜多普勒心肌作功指數(shù)(MPI)評價(jià)胎兒心臟功能A,B.四腔心切面的多普勒樣本（A）。MPI(等容收縮時(shí)間[IVCT]+等容舒張時(shí)間[IVRT]/射血時(shí)間[ET])是通過二尖瓣的頻譜多普勒波形計(jì)算得到的(B)。組織多普勒測量心肌纖維運(yùn)動的速度。取樣框定位于二尖瓣、三尖瓣的外側(cè)部分，或瓣環(huán)的房間隔側(cè)。得到的頻譜曲線顯示了環(huán)的收縮運(yùn)動(Sa)和舒張運(yùn)動(Ea和Aa)。從這條曲線可以得到胎兒心臟節(jié)段功能的數(shù)據(jù)（圖 5）。圖 5 應(yīng)用組織多普勒心肌作功指數(shù)(MPI)評價(jià)胎兒心臟功能A， B.測量二尖瓣環(huán)外側(cè)部分的組織多普勒頻譜(A)，根據(jù)二尖瓣組織多普勒頻譜(B)計(jì)算MPI(等容收縮時(shí)間[IVCT]+等容松弛時(shí)間[IVRT]/射血時(shí)間[ET])。LA，左心房；LV，左心室；Sa，心室收縮時(shí)的瓣環(huán)速度；Ea，心室舒張時(shí)的瓣環(huán)速度；Aa，心房收縮時(shí)的瓣環(huán)速度雖然該技術(shù)比經(jīng)典頻譜多普勒更靈敏，并可以評估心肌節(jié)段性舒張功能，但是對于如何測量這些值和超聲設(shè)備上應(yīng)用該技術(shù)的可用性仍有困難存在。其他評估胎心舒張功能的技術(shù)包括胎兒心臟周期收縮期到舒張期時(shí)間指數(shù)、測量心房容積、肺靜脈搏動指數(shù)和測量卵圓孔的位移。所有這些技術(shù)都值得在世界范圍內(nèi)進(jìn)行研究，且經(jīng)過驗(yàn)證，最終完全納入超聲心動圖醫(yī)師的日常工作。此外，還可以使用心肌作功指數(shù)（MPI）。MPI是在20世紀(jì)90年代中期發(fā)展起來的，用于測量整體心室性能，包括收縮和舒張參數(shù)，可用于左心室或右心室的評估。MPI包括以下來自頻譜或組織多普勒的時(shí)間間隔：射血時(shí)間(ET：用多普勒觀察整個(gè)射血期），等容收縮時(shí)間(IVCT;A波結(jié)束和收縮期開始)和IVRT(收縮期結(jié)束和E波開始)（圖 4 和圖 5）。根據(jù)這些值，我們得到以下方程：MPI=IVCT+IVRT/ET。收縮功能障礙表現(xiàn)為IVCT異常高或ET異常低。舒張功能障礙表現(xiàn)為IVRT的增高。因此，MPI在收縮和舒張功能障礙中均增加。少有研究驗(yàn)證Tei指數(shù)對胎兒心臟功能的評估。MPI證明組織多普勒是評價(jià)胎兒右心室功能最靈敏、最可靠的方法之一。胎兒心血管衰竭評分最早由 Huhta 報(bào)道，并已被證實(shí)為圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率的預(yù)測因子。該評分結(jié)合了以下直接和間接的胎兒心血管功能指標(biāo)：胎兒水腫、靜脈和動脈多普勒檢查結(jié)果、心臟大小和心功能。使用的參數(shù)包括房室瓣反流的存在、舒張期充盈血流的雙相模式以及心室縮短率之間的關(guān)系。正常評分為 10 分，低于 5 分可預(yù)測圍產(chǎn)期死亡率。學(xué)術(shù)主編 / 劉德泉 責(zé)任主編 / 蘇姍
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