20世紀90年代，向紅丁教授提出了治療糖尿病的“五駕馬車”原則，即教育、飲食、運動、藥物和血糖監(jiān)測，得到了廣大醫(yī)生和患者的認可，使無數(shù)的糖尿病患者獲益。然而，在過去的幾十年里，隨著對糖尿病多因素性認識的深入，醫(yī)生對患者的管理也發(fā)生了重大的觀念變化，血糖僅僅是糖尿病患者管理的重要目標之一，重視其他可改變的風險因素，如高血壓和血脂異常，采用以患者為中心的整體方法，包括：減重、控制心血管風險因素、心腎保護等手段來實現(xiàn)糖尿病患者的綜合管理，可以預防或降低長期并發(fā)癥的風險，提高生活質(zhì)量。

為適應(yīng)新形勢下糖尿病治療需求，鄒大進教授提出了新“五駕馬車”原則，即減重、降糖、降壓、調(diào)脂和抗血小板治療。

減重

肥胖和超重是2型糖尿病重要的危險因素，2型糖尿病患者常伴有超重和肥胖，肥胖會進一步增加患者心腦血管疾病發(fā)生的風險。

減重能阻斷2型糖尿病的潛在病理生理學，改善胰島素抵抗和β細胞功能，逆轉(zhuǎn)或減緩病程，同時有益于其他相關(guān)的心血管風險因素，并從長遠來看預防2型糖尿病的微血管和大血管并發(fā)癥。DIRECT研究已經(jīng)證實，體重減輕至少15%的受試者達到了最佳2型糖尿病緩解效果，這是任何其他降血糖干預措施都無法達到的結(jié)果。超重和肥胖患者短期減重目標為3~6個月5%～10%，對于已經(jīng)實現(xiàn)短期目標的患者，應(yīng)進一步制定長期綜合減重計劃。

體重管理策略包括生活方式干預，使用減肥藥或具有減重效果的降糖藥，比如鈉-葡糖糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑、胰高糖素樣肽-1受體激動劑、雙胍類(二甲雙胍)和α-糖苷酶抑制劑，必要時還可進行代謝手術(shù)。

降糖

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等嚴格控制血糖的臨床研究結(jié)果顯示，在處于糖尿病早期階段的患者中，嚴格控制血糖可以顯著降低糖尿病血管病變的發(fā)生風險。隨后的長期隨訪結(jié)果顯示，早期嚴格控糖獲益持續(xù)數(shù)年，盡管早期血糖組間差異消失，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風險都有下降，認為存在遺留效應(yīng)。相比之下，在2型糖尿病持續(xù)時間較長的人群中，在后期強化降糖治療可能在心血管事件和全因死亡風險方面沒有獲益，而事實上，有報告可能會導致更差的結(jié)局，但可以降低已發(fā)生的早期糖尿病微血管病變（如非增殖性視網(wǎng)膜病變/微量白蛋白尿等）進一步發(fā)展的風險。同時早期嚴格控糖并保持血糖穩(wěn)定也是糖尿病神經(jīng)病變最重要和最有效的防治方法。

目前，我國2型糖尿病患者的心血管危險因素發(fā)生率高，但控制率較低。在2型糖尿病患者中，血糖、血壓和血脂控制綜合達標率僅為5.6%。所以應(yīng)更積極地篩查和治療心血管疾病危險因素，并優(yōu)先選擇對心血管疾病具有保護作用的降糖藥物，包括胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），如：利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等。以及鈉-葡糖糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT2i），如：達格列凈、恩格列凈等。

降壓

我國2型糖尿病患者中約60%伴有高血壓，1型糖尿病合并高血壓常與腎臟損害加重相關(guān)，而2型糖尿病患者合并高血壓常有多種心血管代謝危險因素并存。糖尿病合并高血壓使大血管與微血管并發(fā)癥的發(fā)生和進展風險明顯增加，也使患者死亡風險增加。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥和心血管事件發(fā)生的風險。

推薦糖尿病患者個體化降壓治療，一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標為＜130/80mmHg；對于患有高血壓的糖尿病孕婦，建議將血壓控制在≤135/85mmHg；老年或伴有嚴重冠心病的糖尿病患者，血壓控制目標可放寬至＜140/90mmHg。

對糖尿病患者血壓升高的初始干預方案應(yīng)視血壓水平而定。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預以預防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90mmHg 者可考慮開始降壓藥物治療。糖尿病患者血壓≥160/100 mmHg 或者高于目標值20/10 mmHg時，應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。五大類一線降壓藥物（ACEI類、ARB類、鈣通道阻滯劑類、利尿劑、選擇性β受體阻滯劑）均可用于糖尿病患者，其中推薦合并高血壓尤其是出現(xiàn)微量蛋白尿、蛋白尿及左室肥厚的糖尿病患者使用RAAS阻滯劑（ACEI/ARB類）降壓。

調(diào)脂

糖尿病患者的血脂異常主要表現(xiàn)為血甘油三酯（TG）、極低密度脂蛋白、游離脂肪酸水平升高，這些血脂異常是引起糖尿病血管病變的重要危險因素。降低總膽固醇和LDL-C水平可顯著降低糖尿病患者大血管病變和死亡風險，是糖尿病調(diào)脂治療的主要目標。

糖尿病患者心血管危險分層：(1)高危：無ASCVD的糖尿病患者；(2)極高危：有明確ASCVD病史的糖尿病患者。ASCVD病史包括既往心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈血運重建術(shù)后、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作以及外周動脈疾病。依據(jù)患者ASCVD風險等級，推薦將LDL-C降至目標值。

起始宜應(yīng)用中等強度他汀，可使LDL-C水平降低30%~50%，適合我國多數(shù)糖尿病合并血脂異?；颊?。根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量。若膽固醇水平不達標，可聯(lián)合依折麥布協(xié)同降脂。針對極高?；颊呷羲÷?lián)合依折麥布4-6周仍不達標，可加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制劑，能獲得安全有效的調(diào)脂效果，可進一步降低心血管風險。LDL-C達標后，若TG仍高，可在他汀治療的基礎(chǔ)上加用降低TG藥物（如貝特類）。如果空腹TG≥5.7mmol/L，為預防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。

抗血小板

阿司匹林對心血管事件二級預防（已經(jīng)患有ASCVD疾?。┑挠行砸延泄沧R。近期有研究表明阿司匹林在一級預防中心血管獲益較小，且可能增加出血風險，提示阿司匹林對于糖尿病患者心血管事件一級預防的使用應(yīng)慎重。

目前對于阿司匹林一級預防的推薦為年齡≥50歲且合并至少一項主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎病/蛋白尿），且無出血高風險。阿司匹林的合適劑量是75～100mg/d。阿司匹林過敏的ASCVD患者，需應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）作為二級預防。

糖尿病的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括血糖、血壓、血脂和體重的控制，并在有適應(yīng)證時給予抗血小板治療。新“五駕馬車”原則是對舊“五駕馬車”的補充和完善。血糖、血壓、血脂和體重的控制應(yīng)以教育、飲食、運動、監(jiān)測為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的具體情況給予合理的藥物治療。