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動(dòng)脈粥樣硬化性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是8-15%缺血性腦卒中（癥狀性頸動(dòng)脈狹窄）的病因。1-2%的成年人患有無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄。 頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)卒中的病理生理
頸動(dòng)脈疾病的最佳內(nèi)科管理 抗血栓治療 非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 - 阿司匹林、阿司匹林加雙嘧達(dá)莫，或氯吡格雷 - 小劑量利伐沙班（2.5毫克，每天兩次）加阿司匹林 引起小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 - 阿司匹林加氯吡格雷，持續(xù)3周至3個(gè)月 - 阿司匹林加替卡格雷，持續(xù)30天 - 此后進(jìn)行單一抗血小板治療 - 口服抗凝劑，如果有其他指征的話（例如，對于有心房顫動(dòng)的患者）。 降血脂治療 - 健康飲食，目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇≤1.4mmol/L。 - 一種他汀類藥物，含或不含依折麥布 - 依折麥布 - PCSK9抑制劑 抗高血壓治療 - 在診所測量的目標(biāo)血壓≤140/90mmHg或在家中測量的目標(biāo)血壓≤135/85mmHg 2型糖尿病的血糖控制 - 目標(biāo)糖化血紅蛋白A1c ≤6.5 改變生活方式 - 戒煙 - 減重 - 定期運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)） 大多數(shù)頸動(dòng)脈狹窄患者可以耐受降低血壓。對于因血流動(dòng)力學(xué)障礙出現(xiàn)臨床癥狀患者，可根據(jù)臨床判斷，為個(gè)別患者選擇更高的血壓目標(biāo)。 Most patients with carotid stenosis will tolerate blood pressure lowering. In case of symptoms attributable to haemodynamic impairment with antihypertensive therapy, a higher blood pressure target might be selected in individual patients, based on clinical judgment. 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的血管重建 6名重度（≥70%）癥狀性狹窄的患者行內(nèi)膜剝脫術(shù)可防止5年后出現(xiàn)一次同側(cè)卒中；22名中度（50-69%）癥狀性狹窄的患者，行內(nèi)膜剝脫術(shù)可防止5年后出現(xiàn)一次同側(cè)卒中。 2020年的Cochrane系統(tǒng)綜述對總共5184名有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者的分析顯示，支架手術(shù)的平均卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)（隨機(jī)至術(shù)后30天）為7.3%，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)為4.4%，隨機(jī)效應(yīng)優(yōu)勢比（OR）為1.74（95% CI 1-30-2-33；p=0-0002），在納入試驗(yàn)的總體人群中，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)更優(yōu)。 非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的血管重建 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療下，卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低可能使許多無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，以及一些有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者不需要進(jìn)行血管重建。然而，頸動(dòng)脈血管重建術(shù)的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也在下降。有數(shù)項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)探討：頸動(dòng)脈血管重建與單純內(nèi)科藥物治療的益處。 頸動(dòng)脈血管重建術(shù)的手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥（≤30天） - 術(shù)中卒中 - 術(shù)后卒中 - 死亡 - 心肌梗死 - 內(nèi)膜切除術(shù)后低血壓 - 內(nèi)膜切除術(shù)后高血壓 - 大腦高灌注綜合征 - 出血或傷口血腫 - 顱神經(jīng)損傷 - 靜息的腦缺血病變 - 傷口感染 - 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 - 殘留的血管狹窄 - 對造影劑的過敏反應(yīng) 手術(shù)后并發(fā)癥(>30天) - 再狹窄 - 補(bǔ)片感染 - 假性動(dòng)脈瘤 病例的選擇和手術(shù)的選擇 對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，目前最好的證據(jù)是使用專門的MR序列在MRI上看到頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)有出血現(xiàn)象。最近癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和MRI上看到斑塊內(nèi)出血的患者面臨同側(cè)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加11倍，即使調(diào)整了先前確定的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，包括狹窄程度。此外，斑塊內(nèi)出血引起的狹窄程度低于50%的患者，復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，其中許多人以前被認(rèn)為是隱源性卒中或起源不明的卒中，目前不被認(rèn)為是頸動(dòng)脈血管重建的候選人。
頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)者合作組織的研究顯示：在接受支架治療的患者中，術(shù)中卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而顯著增加。推測其可能原因包括：血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈上動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)增加，斑塊更不穩(wěn)定，高齡患者圍手術(shù)期栓塞代償能力較弱等。因此，2017ESVS和2021 ESO指南，不推薦70歲以上的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者選擇支架手術(shù)，除非在特定的情況下（內(nèi)膜剝脫術(shù)是不可行的）。 來自RCT個(gè)體病例數(shù)據(jù)的meta分析顯示：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是在神經(jīng)事件發(fā)生后2周內(nèi)。在嚴(yán)重（70-99%）的狹窄患者中，在長達(dá)12周的時(shí)間內(nèi)仍有益處；相比之下，在中等程度的狹窄患者（50-69%）中，14天后手術(shù)的益處就不再存在了。因此，2017ESVS和2021 ESO指南均建議對被認(rèn)為需要進(jìn)行血管重建的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者盡快進(jìn)行手術(shù)，最好是在第一次缺血事件發(fā)生后的14天內(nèi)。 頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)者合作組織的一項(xiàng)綜合分析顯示，在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中，如果在有癥狀的事件發(fā)生后的第一周內(nèi)對患者進(jìn)行治療，那么支架治療與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期卒中或死亡的額外風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。可能在最初事件發(fā)生后的頭幾天，斑塊特別不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)圍手術(shù)期血栓栓塞并發(fā)癥。（但上述證據(jù)距今10年余，隨著支架經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)的進(jìn)步和合理藥物干預(yù)，這種風(fēng)險(xiǎn)可能不明顯了）。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架植入術(shù)的適應(yīng)癥 * 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) - 建議用于嚴(yán)重狹窄（70-99%）。 - 建議用于中度狹窄（50-69%）。 - 不建議用于輕度狹窄（<50%）。 - 建議在第一次缺血事件發(fā)生后14天內(nèi)進(jìn)行 頸動(dòng)脈支架治療 - 建議在<70歲的患者中作為動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的替代方案 - 不建議在主動(dòng)脈弓嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或主動(dòng)脈上血管迂曲的患者中采用。 無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) - 推薦用于60-99%狹窄的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的患者 頸動(dòng)脈支架置入術(shù) - 不常規(guī)推薦 - 對于不適合內(nèi)膜剝脫術(shù)的特定患者可以選擇，前提是他們能從血管重建中獲益 |
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