一、T波倒置的概述與分類(lèi)

二、心臟疾病引起的T波倒置

（一）心肌缺血

1.病理生理

（1）正常情況下，心室復(fù)極是從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行，在心電圖上表現(xiàn)出與QRS波群主波方向一致

（2）當(dāng)心外膜下心肌缺血時(shí)，心室肌的復(fù)極順序會(huì)變成由心內(nèi)膜向心外膜方向，與正常的復(fù)極過(guò)程相反，因此，在心電圖上表現(xiàn)為T(mén)波倒置

2.心肌缺血或梗死時(shí)T波倒置的特點(diǎn)

• 水平型ST段后的T波異常
• T波形態(tài)：倒置T波兩肢對(duì)稱(chēng)，基底部變窄，波底變尖
• 數(shù)個(gè)鄰近導(dǎo)聯(lián)的T波異常
• QT間期延長(zhǎng)

3.案例

（1）不穩(wěn)定心絞痛

• 37歲女性，既往有心絞痛病史，因胸骨后疼痛入急診。
• 心電圖顯示V1~V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，予硝酸甘油后癥狀緩解，心肌酶（-）

（2）Wellens綜合征

1）1982年， Wellens等人提出Wellens現(xiàn)象，即前降支近端狹窄患者存在特征性T波改變，此后，人們將其命名為Wellens綜合征，其圖形有2種形態(tài)

2）1型Wellens綜合征：ST位于等電位線，或呈直線型或拱形輕度抬高（＜1 mm），緊接對(duì)稱(chēng)性倒置T波，通常見(jiàn)于V2~V3導(dǎo)聯(lián)，也可見(jiàn)于V1~V4導(dǎo)聯(lián)

3）2型Wellens綜合征，主要為V2~V3導(dǎo)聯(lián)，T波呈正負(fù)雙相

4）胸痛緩解期T波倒置：由于冠脈存在嚴(yán)重病變，心外膜缺血更重→出現(xiàn)心肌頓抑及心肌“冬眠”，導(dǎo)致心外膜復(fù)極化過(guò)程變慢，復(fù)極化方向由心內(nèi)膜指向心外膜，出現(xiàn)T波雙向或倒置

5）胸痛發(fā)作時(shí)T波假性正?；?/strong>：前降支暫時(shí)性完全或幾乎完全閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌嚴(yán)重缺血，心內(nèi)膜缺血更重，從而心內(nèi)膜復(fù)極化過(guò)程比心外膜慢，復(fù)極化方向恢復(fù)為心外膜指向心內(nèi)膜，使倒置的T波變淺或直立

（3）急性心肌梗死

（4）左室心尖部室壁瘤

1）心尖部室壁瘤通常為急性心肌梗死后室壁反復(fù)反向牽張，引起持續(xù)性ST段抬高與左室心肌反常運(yùn)動(dòng)形成的并發(fā)癥，有報(bào)道稱(chēng)其與肥厚型心肌病、結(jié)節(jié)病等相關(guān)，心尖部室壁瘤也可以是先天或醫(yī)源性所致

2）最常見(jiàn)的表現(xiàn)：ST段抬高，全導(dǎo)聯(lián)或?qū)?yīng)梗死部位導(dǎo)聯(lián)T波倒置

• 行超聲心動(dòng)圖提示室壁瘤形成

（二）心肌病

1.心尖肥厚型心肌病

（1）患者女性，76歲。兩個(gè)月前爬山時(shí)感胸悶、憋氣，無(wú)放射性疼痛，休息幾分鐘后緩解。無(wú)心悸、氣促、黑矇和暈厥，未予診治。1周前因搬家勞累再發(fā)胸骨后悶痛，憋氣，遂就診我院

（2）既往高血壓、高脂血癥10余年，心房顫動(dòng)2年

（3）心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置

（4）行心臟彩超檢查提示左房增大，室間隔及左室壁厚度呈漸進(jìn)性增厚，以心尖部為著（中間段厚18mm，心尖部厚24.5mm），室間隔運(yùn)動(dòng)幅度輕度減低，左室射血分?jǐn)?shù)正常

（5）完善冠脈造影，結(jié)果示：LM、LAD、LCX無(wú)病變，RCAm管腔不規(guī)則，狹窄率為50%，并取左室室壁處心肌組織活檢

（6）活檢結(jié)果回報(bào)組織學(xué)染色下可見(jiàn)排列紊亂、肥大的心肌細(xì)胞

• 機(jī)制：心尖部心肌局部肥厚導(dǎo)致QSR波向量向左前增大，導(dǎo)致除極方向偏離，造成左胸導(dǎo)聯(lián)R波增高，同時(shí)復(fù)極異常,呈明顯的心前區(qū)（V3～V4導(dǎo)聯(lián)）T波倒置
• 心肌缺血時(shí)無(wú)明顯R波增高，T波倒置常位于廣泛胸前導(dǎo)聯(lián)，無(wú)特異性

2.致心律失常性右室心肌病

致心律失常性右室心肌病（ARVC）是一種主要以右室心肌組織不同程度地被纖維組織所取代的心肌疾病，由于右心室心肌進(jìn)行性被纖維脂肪組織所替代，右室部分心肌細(xì)胞萎縮、退化，在左心室及右心室心肌大部分除極后，病變區(qū)的心肌細(xì)胞仍有延遲的緩慢除極活動(dòng)，造成室壁動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間不一致，出現(xiàn)除極異常、復(fù)極障礙，患者以心律失常表現(xiàn)為主，包括室早、持續(xù)性和非持續(xù)性室速

• 如圖可見(jiàn)Epsilon波，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置
• 心臟彩超提示左室長(zhǎng)軸切面右室壁菲薄，心室波群右室擴(kuò)大，右室壁活動(dòng)明顯降低，心肌活檢顯示病變心肌被脂肪細(xì)胞取代

3.應(yīng)激性心肌病

• 應(yīng)激性心肌病在絕經(jīng)后婦女中較為常見(jiàn)，并且常在急性情緒或生理應(yīng)激之后發(fā)生
• 心電圖可見(jiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST段抬高，其余導(dǎo)聯(lián)彌漫性ST段抬高，ST段抬高持續(xù)的時(shí)間很短，較ACS患者更迅速演變?yōu)門(mén)波倒置
• 機(jī)制：精神或軀體上的應(yīng)激導(dǎo)致過(guò)量?jī)翰璺影丰尫?/strong>，從而導(dǎo)致心肌頓抑，同時(shí)，高濃度的兒茶酚胺通過(guò)鈣超載、氧自由基釋放等機(jī)制使心肌細(xì)胞受損，導(dǎo)致心臟收縮功能降低，表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)異常和心功能不全，造成心電圖ST段抬高，T波倒置
• 急性期：廣泛胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高
• 多于48h之內(nèi)出現(xiàn)廣泛的T波倒置，QTc間期延長(zhǎng)
• 7～10天后T波恢復(fù)正常
• 數(shù)周后，心電圖恢復(fù)正常
• 主要和前壁心肌梗死鑒別：應(yīng)激性心肌病ST段抬高一般＜2 mm、ST段改變更廣泛、PR壓低、J波均為鑒別點(diǎn)

（三）急性心包炎

1.四個(gè)階段

• 階段1：廣泛ST段抬高
• 階段2：J點(diǎn)下降至基線水平，T波低平
• 階段3：廣泛T波倒置（出現(xiàn)在第三周左右，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月）
• 階段4：心電圖恢復(fù)正常

2.與急性心肌梗死T波倒置的鑒別點(diǎn)

1）T波向量特征性指向右、上、后 ，除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外所有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)T波均倒置

2）倒置的T波振幅較淺，且不完全（如出現(xiàn)正負(fù)雙向及T波切跡）

3）T波倒置多與之前ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)

4）變化緩慢且隱匿

5）ST段抬高與T波倒置不同時(shí)出現(xiàn)

機(jī)制：心外膜下心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致復(fù)極方向變?yōu)樾膬?nèi)膜→心外膜

（四）T波記憶

1.心臟記憶：是指寬QRS節(jié)律向正常QRS時(shí)限過(guò)渡期間的持續(xù)性T波改變

2.T波形態(tài)、極性最終會(huì)回歸正常，但部分患者可持續(xù)數(shù)周到1個(gè)月以上

3.窄QRS波后異常T波的方向與之前寬QRS節(jié)律中QRS主波的方向相同，且T波的振幅可隨異常傳導(dǎo)周期的延長(zhǎng)而增加

4.可見(jiàn)于心室起搏、預(yù)激、短暫性束支阻滯和室性心律失常

5.被認(rèn)為是QRS正?；^(guò)程中機(jī)體對(duì)心室復(fù)極化和機(jī)械性心室激活改變的適應(yīng)性反應(yīng)

（五）繼發(fā)于除極異常

• 圖為預(yù)激綜合征心電圖，可見(jiàn)除avR導(dǎo)聯(lián)外，全導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置

• 左、右束支阻滯時(shí)，心室除極順序有了明顯的改變，必然會(huì)引起繼發(fā)性復(fù)極程序變化，根據(jù)向量圖顯示，T環(huán)與QRS附加環(huán)段角度增大到接近180°
• 故在QRS波群具有寬而粗鈍的R或R’波的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低，T波倒置，相反，寬而粗鈍的S波導(dǎo)聯(lián)則ST段抬高，T波直立向上

• 正常時(shí)，心室肌除極方向是由心內(nèi)膜下→心外膜下，除極完成后，由心外膜下→心內(nèi)膜下復(fù)極
• 當(dāng)左室肥厚時(shí)，除極時(shí)間延長(zhǎng)，在心外膜下除極或尚未除極時(shí)，心內(nèi)膜下已經(jīng)開(kāi)始復(fù)極，心室的復(fù)極順序發(fā)生改變，表現(xiàn)為ST段壓低，T波倒置

起搏電極置于心室不同部位（無(wú)論心室內(nèi)膜或心室外膜）起搏時(shí)，起搏信號(hào)刺激心室肌使之發(fā)生除極和復(fù)極，心室激動(dòng)順序是自起搏刺激點(diǎn)開(kāi)始向周?chē)募U(kuò)散，由于心室肌除極順序改變及時(shí)間延長(zhǎng)，故其QRS波群寬大畸形，時(shí)間≥120ms；由于除極異常致使復(fù)極也發(fā)生相應(yīng)的改變，其后的T波多與QRS波群主波方向相反

三、非心臟疾病引起的T波倒置

（一）腦血管意外

• 腦性T波（Niagara瀑布樣T波）：腦血管意外時(shí)心電圖上出現(xiàn)的直立的、大而尖的T波或倒置的大T波
• 如圖，73歲女性，診斷急性缺血性腦卒中，頭顱MRI示急性細(xì)胞毒性腦水腫，梗死區(qū)血供來(lái)自右側(cè)大腦中動(dòng)脈下支，入院心電圖可見(jiàn)V2～V4導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波（腦性T波），經(jīng)治療，隨訪6個(gè)月后腦性T波消失

• 其機(jī)制可能為自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生兒茶酚胺風(fēng)暴，使心肌一過(guò)性電功能障礙、心室復(fù)極延遲、離散度增加，產(chǎn)生腦性T波并易導(dǎo)致惡性室性心律失常
• 腦性T波寬深倒置、不對(duì)稱(chēng)，常有切跡，常見(jiàn)于中胸及左胸導(dǎo)聯(lián)，亦見(jiàn)于肢體導(dǎo)聯(lián)，常伴隨QT間期延長(zhǎng)，不伴ST段偏移及病理性Q波
• 腦性T波演變迅速，可持續(xù)數(shù)日/數(shù)月后自行消失

（二）肺栓塞

• 急性肺栓塞引起的T波倒置最常發(fā)生在右胸V1～V4導(dǎo)聯(lián)，常有III導(dǎo)聯(lián)并存
• T波多呈雙支對(duì)稱(chēng)性倒置，發(fā)生時(shí)間多在急性肺栓塞后1~2個(gè)小時(shí)，隨著病情發(fā)展呈動(dòng)態(tài)變化

• 其機(jī)制可能為：其一，急性肺栓塞時(shí)右室壓力負(fù)荷迅速增加，導(dǎo)致右室擴(kuò)張及收縮、舒張功能不全，引起牽張力增加，使T波倒置；其二，肺栓塞也可導(dǎo)致右室心外膜下急性心肌缺血，形成T波倒置
• 如圖，心率69次/分，可見(jiàn)P波振幅增高（＞2.5mv），右胸（V1～V2）導(dǎo)聯(lián)T波倒置，典型SIQIIITIII征及不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，患者最終診斷肺栓塞

（三）自主神經(jīng)紊亂

1.自主神經(jīng)紊亂引起的T波改變?yōu)樵l(fā)性T波改變，與除極無(wú)關(guān)

2.與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的T波倒置：

? 驚恐、憂慮引起的T波倒置

? 直立體位T波倒置

? 過(guò)度換氣后T波倒置

? β受體高度敏感引起的T波倒置

? 飽餐后引起的T波倒置

? 腦血管病引起的T波倒置

3.普萘洛爾可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防上述改變

小結(jié)

1.T波代表心室的復(fù)極，是心電圖上最不穩(wěn)定的部分。T波倒置在臨床中比較常見(jiàn)，缺乏特異性，涉及到形態(tài)、極性的異常改變

2.心肌缺血是心電圖T波倒置的主要原因，識(shí)別典型的與心肌缺血相關(guān)的T波倒置心電圖（如Wellens綜合征）有助于盡快進(jìn)行冠脈介入治療

3.引起T波倒置的原因除心肌缺血外，還有心肌病、肺栓塞、腦血管意外等很多原因，此時(shí)需要結(jié)合心電圖特點(diǎn)、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步明確診斷

4.分析T波倒置的可能病因時(shí)，應(yīng)綜合考慮T波倒置的導(dǎo)聯(lián)分布、是否存在動(dòng)態(tài)變化、倒置T波的形態(tài)，倒置導(dǎo)聯(lián)的除極情況…等因素。

來(lái)源｜Dobutamine