本期話題：心電圖中的高危預(yù)警信號(hào)

這種場(chǎng)面對(duì)于一個(gè)心內(nèi)科的工作人員來(lái)說(shuō)并不陌生。心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)居民死亡的首要原因，心臟性猝死的發(fā)生率也明顯增加。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年死于猝死的人員達(dá)55萬(wàn)人，而惡性心律失常是導(dǎo)致猝死的首要原因，70%-80%的患者猝死發(fā)生于院外，導(dǎo)致復(fù)蘇的成功率極低。

回到開(kāi)篇的這位患者，患者近2-3年就因心悸于多家醫(yī)院就診，并多次完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查，在復(fù)習(xí)病史中，我們看到了這樣的動(dòng)態(tài)心電圖記錄（圖1）：

（點(diǎn)擊可查看大圖，下同）

圖1：竇性心律，頻發(fā)室性早搏、R on T 型室早、短陣室速

動(dòng)態(tài)心電圖中提示“頻發(fā)室性早搏、R on T 型室早、短陣室速”這些心電圖的預(yù)警信號(hào)，如果早期給予適當(dāng)?shù)闹委?，也許患者的這次惡性心律失常是可以避免的。

心電圖中的哪些高危預(yù)警，我們應(yīng)該特別關(guān)注呢？

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出了“心電圖危急值”的概念。心電圖危機(jī)值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)異常甚至威脅患者生命。如果能及時(shí)識(shí)別診斷，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

常見(jiàn)的心電圖危急值包括：

考慮急性心肌梗死或各種急性心肌缺血的心電圖改變；

嚴(yán)重快速性心律失常，如心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心室率≥150bpm的室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、多形性室性心動(dòng)過(guò)速、雙向性室性心動(dòng)過(guò)速、心室率≥200bpm的各種類(lèi)型室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激最短RR間期≤250ms；

嚴(yán)重緩慢性心律失常，如平均心室率≤35 bpm的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯、伴有癥狀的長(zhǎng)RR 間期≥3.0 s或無(wú)癥狀≥5.0 s；

其它還包括， QT 間期明顯延長(zhǎng)QTc≥550 ms、顯性T波電交替、R on T 型室性早搏。

以下就急性冠狀動(dòng)脈供血不足及寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖的高危預(yù)警信號(hào)和大家分享討論。

冠脈管腔的狹窄程度（固定狹窄）、粥樣斑塊的不穩(wěn)定性（易損斑塊）和局部血管痙攣（動(dòng)力性狹窄）是心肌缺血嚴(yán)重程度的重要影響因素。

急性冠狀動(dòng)脈供血不足多有心肌缺血的癥狀和持續(xù)時(shí)間較短的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)，ST段的動(dòng)態(tài)改變是急性冠狀動(dòng)脈供血不足的特征性表現(xiàn)。

當(dāng)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈供血不足，冠狀動(dòng)脈分支之間沒(méi)有側(cè)枝循環(huán)形成，多引起透壁性心肌缺血，表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高，部分伴有QRS波增寬和T波高尖。

此種類(lèi)型的心電圖，往往會(huì)引起醫(yī)師的高度重視，及時(shí)處理。而當(dāng)心肌急性缺血，心電圖卻沒(méi)有發(fā)生典型ST段的動(dòng)態(tài)演變時(shí)，反而是我們更容易忽略的緊急情況。

1、LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）合并急性心肌梗死

當(dāng)基礎(chǔ)心電圖存在LBBB，判斷患者是否合并急性心肌梗死時(shí)，診斷的困難較多。

由于左束支阻滯時(shí)，心室起始除極向量即已發(fā)生變化，左心室各部如有心肌壞死，也不會(huì)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)典型Q波。

而右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)在左束支阻滯時(shí)也可出現(xiàn)QS波，并有ST段上升、T波直立，酷似急性前間壁心肌梗死表現(xiàn)，給診斷造成很多的困擾。

LBBB合并急性心肌梗死時(shí)，特征性ST段抬高出現(xiàn)在與梗死部位有關(guān)的導(dǎo)聯(lián)，而與QRS主波方向無(wú)關(guān)；

如發(fā)生在LBBB引起繼發(fā)性ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）則ST抬高程度更明顯，形態(tài)變?yōu)橥瓜蛏匣蚬承停?strong>1996年Sgarbossa等通過(guò)在GUSTO-I試驗(yàn)中對(duì)131例急性心肌梗死合并左束支阻滯患者的研究，提出了3個(gè)獨(dú)立的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

• ST段抬高≥0.1mv與QRS主波方向一致（5分）；

• V1-V3導(dǎo)聯(lián)中任一個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mv（3分）；

• ST段抬高≥0.5mv，且與QRS波主波方向相反（2分）。

應(yīng)用非同向性ST段抬高≥0.5mv診斷LBBB合并STEMI的特異性低于同向性ST段抬高或ST段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，新出現(xiàn)的LBBB或LBBB合并同向性ST段位移強(qiáng)烈提示合并急性心肌梗死。

2、De Winter綜合征

首先我們來(lái)看一個(gè)病例，58歲，男性，胸悶10余小時(shí)來(lái)診，急診心電圖如圖2：

圖2：竇性心律，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬，胸前V3-V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低，ST段下移，T波對(duì)稱(chēng)高尖

看到這樣的心電圖，我們應(yīng)該怎樣處理？動(dòng)態(tài)觀察，藥物治療？積極評(píng)估冠脈，進(jìn)一步干預(yù)？

我們選擇了后者。

患者癥狀持續(xù)不緩解，行急診冠脈造影檢查，結(jié)果如圖3：左前降支中段彌漫性狹窄100%完全閉塞，TIMI 0級(jí)，行PCI治療后，LAD前向血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)，如圖4；術(shù)后復(fù)查心電圖，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變恢復(fù)正常，如圖5。

圖3：左前降支中段彌漫性狹窄100%完全閉塞，TIMI 0級(jí)

圖4：LAD-PCI術(shù)后，LAD前向血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)

圖5：PCI術(shù)后心電圖，竇性心律

De Winter綜合征近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注，提示可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類(lèi)型的急性冠脈綜合征心電圖表現(xiàn)。

不能歸為非ST段抬高型急性冠脈綜合征，但應(yīng)視為STEMI等危心電圖。

De Winter綜合征診斷左前降支急性阻塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%；多見(jiàn)于中年男性，大多數(shù)為單支血管病變，均無(wú)左主干病變；50%患者的犯罪血管包繞下壁心肌；極易誤診為可逆性心肌缺血。應(yīng)早期識(shí)別，及時(shí)進(jìn)入冠脈介入綠色通道。

 De Winter綜合征相關(guān)心電圖特點(diǎn)如下：

1、胸前V1-V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低0.1-0.3mv，ST段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱(chēng)高尖；

2、QRS波通常不寬或輕度增寬；

3、部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；

4、多數(shù)患者avR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。

3、Wellens綜合征

Wellens綜合征是近年來(lái)受到關(guān)注的又一種急性冠脈缺血的心電圖改變。特殊之處在于，患者心絞痛癥狀與心電圖改變呈非同步性，類(lèi)似于“假性正?；?，大部分患者心肌壞死標(biāo)志物正常。

多數(shù)患者冠脈造影提示重度狹窄，多伴側(cè)支供應(yīng)前降支供血區(qū)心肌，但其中也存在輕度狹窄者，而心電圖出現(xiàn)典型Wellens綜合征樣T波改變，提示冠脈痙攣可能參與其中。

 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、既往有胸痛病史；

2、胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常；

3、心肌酶正?；蜉p度升高；

4、無(wú)病理性Q波或R波振幅下降或消失；

5、V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或輕度抬高（?0.1mv），呈凹面型或水平型；

6、在胸痛消失期間，心電圖V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波呈對(duì)稱(chēng)性倒置或雙向；

7、冠脈造影提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄。

Wellens綜合征的出現(xiàn)多提示左前降支冠脈近端有嚴(yán)重狹窄，此類(lèi)患者屬高危心絞痛，不積極治療很可能進(jìn)展為急性廣泛前壁心肌梗死。Wellens綜合征是早期進(jìn)行血運(yùn)重建的強(qiáng)適應(yīng)癥（包括冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)），也是心電圖的又一個(gè)高危預(yù)警信號(hào)。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是急診經(jīng)常遇到的又一心電圖危急值。當(dāng)患者合并急性心衰、血壓下降或休克、急性心肌缺血、一過(guò)性意識(shí)喪失或抽搐、反復(fù)出現(xiàn)心室顫動(dòng)或停搏，均為不穩(wěn)定寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，不論室性還是室上性，盡快首選電復(fù)律，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。如果為相對(duì)穩(wěn)定型寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估，考慮室性或者室上性，選擇適宜的診治方案。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波時(shí)限≥120ms，心率?100次/分的心動(dòng)過(guò)速。其包括：

1、起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%；

2、室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，而室上性激動(dòng)包括房性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性和順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，因藥物或電解質(zhì)紊亂引起的QRS波增寬，約占15%；

3、預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速即逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。其激動(dòng)折返環(huán)路中，旁路為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速約占5%。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)在肺栓塞、心包炎、心肌缺血、心律失常的診斷中有著其他導(dǎo)聯(lián)不可替代的重要作用，aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的4步新流程簡(jiǎn)單、易記：

1、寬QRS波起始為R波時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入流程的第二步（圖6）；

2、當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時(shí)，起始r或q波的時(shí)限＞40ms時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第三步流程；

3、當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時(shí)，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點(diǎn)之間）存在頓挫時(shí)為室速（圖7），否則進(jìn)入第四步流程；

4、第四步流程需先計(jì)算Vi和Vt值后再進(jìn)行兩者結(jié)果的比較。當(dāng)Vi值（QRS波起始40ms的激動(dòng)速率）≤Vt值（QRS波終末40ms的激動(dòng)速率）時(shí)為陽(yáng)性，即Vi/Vt值≤1診斷為室速，Vi/Vt值＞1診斷為室上速（圖8）。

圖6：aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波型室性心動(dòng)過(guò)速

圖7：室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS波的前支有頓挫

圖8：室速與室上速鑒別：aVR導(dǎo)聯(lián)四步法