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急性心肌梗死心電圖診斷的難點與原因 心梗心電圖診斷難點： 心電圖診斷心梗困難的原因： De Winter綜合征 2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生 De Winter等人通過回顧其心臟中心1532例前降支近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖，發(fā)現(xiàn)其中有30例并未出現(xiàn)典型 STEMI超急性期心電圖表現(xiàn)。 De Winter綜合征心電圖特點： 1.胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點壓低0.1-0.3mV，ST段呈上斜型壓低，伴隨高尖對稱的T波； 2.QRS波通常不增寬或輕度增寬； 3.部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良； 4.多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高； De Winter綜合征臨床意義： 1.De Winter綜合征是 STEMIE的等危心電圖； 2.2%急性前壁STEMI患者心電圖可出現(xiàn)此表現(xiàn)； 3.應(yīng)盡早行冠脈造影明確冠脈情況，盡早進(jìn)行血運(yùn)重建；  (De Winter綜合征患者心電圖提示：AVR導(dǎo)聯(lián)ST段略抬高，V1-6導(dǎo)聯(lián)J電壓低、ST段上斜型壓低、T波高尖)  (De Winter綜合征患者急診冠脈造影提示：前降支近段閉塞) Wellens綜合征 1982年荷蘭心臟病學(xué)家 Wellens等發(fā)現(xiàn)，145名因不穩(wěn)定性心絞痛入院患者中，26名（18%）電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T被雙支對稱性深倒置或正負(fù)雙向，并逐漸恢復(fù)直立的心電圖變化，此種心電圖改變稱為 Wellens綜合征。 Wellens綜合征心電圖特點及分型： 1.1型 Wellens綜合征V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱性深倒置，約占75% 2.2型Wellens綜合征綜合征，V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波呈正負(fù)雙向，約占25% Wellens綜合征臨床意義： 1.患者有不穩(wěn)定性心絞痛病史，心電圖改變在胸痛緩解后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) 2.部分患者可進(jìn)展為急性前壁心肌梗死 3.冠脈造影常有前降支近端嚴(yán)重病變，應(yīng)盡早行冠脈內(nèi)介入治療  (Wellens綜合征患者心電圖：V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波呈對稱性深倒置 ) 缺血性J波 冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血時，心電圖可出現(xiàn)新發(fā)J波或在原有基礎(chǔ)上J波幅度増高或時限延長，稱為缺血性J波。缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變。 缺血性J波心電圖特點： 1.拱頂狀或駝峰狀，位于R波的降支或終末，幅度≥0.1mv，寬度≥20ms； 2.心肌急性缺血發(fā)作同時或之后較短時間內(nèi)出現(xiàn)； 3.持續(xù)時間短； 4.空間向量指向前下稍偏左，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)均為直立； 5.出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)常與缺血部位相對應(yīng)；  （缺血性J波患者心電圖：發(fā)作時R波降支--J波上移、延長） 左主干病變 左主干病變心電圖特點： 廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低>0.1mV(包括I、II、III、aVL、avF及V2-6導(dǎo)聯(lián))，V1和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段指高的振幅大干V1導(dǎo)聯(lián)，稱為“6+2”現(xiàn)象。 研究表明，avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的振幅≥V1導(dǎo)聯(lián)對鑒別左主干與左前降支病變的敏感性為81%，特異性為80%，aVR導(dǎo)聯(lián)抬高的幅度越大，左主干病變可能性越大，患者的預(yù)后越差。  （左主干病變患者心電圖V1和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、II、III、aVL、avF及V2-6導(dǎo)聯(lián)壓低）  （急診冠脈造影提示左主干中段閉塞，左主干介入治療后前降支、回旋支血流恢復(fù)） 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死 完全性右束支阻滯(RBBB)時，初始向量不變即QRS波前半部形態(tài)接近正常，后半部變化明顯，RBBB在QRS波60ms后變化，因此與心肌梗死共存時互不影響診斷。  （完全性右束支傳導(dǎo)阻滯） 心肌梗死時，病理性Q波主要影響QRS波前40ms，可與右束支阻滯異常的后40ms并存，作出各自的明確診斷。  （下壁心肌梗死合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）  （前壁心肌梗死合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯） 正后壁心肌梗死合并右束支阻滯時，因兩者都影響QRS波群后半部向量，可造成診斷的困難，此時主要依靠病史、心肌酶學(xué)、影像學(xué)、是否合并其他部位的心肌梗死而鑒別。 研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死合并新發(fā)RBBB患者院內(nèi)死亡風(fēng)險最高。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支阻滯(LBBB)時，室上性激動僅能通過右束支下傳到右室，然后緩慢通過室間隔(約需要40ms)向左室傳導(dǎo)，室間隔除極方向與正常相反，變?yōu)橛捎覀?cè)向左側(cè)除極，使QRS波的初始向量受到影。 LBBB與心肌梗死病理性Q波的時間均為前40ms，兩者同時存在時，心肌梗死圖形約70%被掩蓋。LBBB時室間隔除極方向從右向左，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS圖形，與前壁心梗的圖形難以區(qū)分。 LBBB常發(fā)生在年齡偏大、心肌損害嚴(yán)重的患者，一旦發(fā)生急性心肌梗死，臨床癥狀多不典型，常為無痛性急性心肌梗死，使診斷更加困難。此時多依靠病史、心肌酶學(xué)、影像學(xué)、是否合并其他部位的心肌梗死而鑒別，因此LBBB的老年患者突然心慌、氣短、憋氣、心律不齊、血壓下降，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。 心電圖診斷線索：存在等位性Q波，V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良及反向遞增，提示LBBB合并前壁心肌梗死；伴有癥狀的動態(tài)ST-T改變。  （完全性左束支傳導(dǎo)阻滯伴癥狀的動態(tài)ST-T改變） Cabrera征 Cabrera征是用來識別前間壁心肌梗死合并LBBB的心電圖征象。1953年Cabrera和 Friedlan 首先提出，LBBB時V3、V4導(dǎo)聯(lián)S波升支出現(xiàn)的切跡(至少50ms)是診斷伴有LBBB的前間壁心肌梗死十分可靠的指標(biāo)，其敏感性、特異性均為91%，這種心電圖表現(xiàn)也被稱為Cabrera征。 研究發(fā)現(xiàn)， Cabrera征是診斷LBBB合并心肌梗死的可靠指標(biāo)，特異性93%、敏感性45%、準(zhǔn)確90%，識別Cabrera征有助于對完全性左支阻滯患者以及右室起搏患者心肌死的診斷，但對照組中部分患者也可能出現(xiàn)此征，目前對于 Cabrera征的診斷價值仍存在爭議。  （LBBB心電圖中V2-V4導(dǎo)聯(lián)至少兩個導(dǎo)聯(lián)S波或QS波的升支出現(xiàn)寬(≥50ms)而深的切跡） （心室起搏合并心肌梗死時的Cabrera征） Sgarbossa評分標(biāo)準(zhǔn) Sgarbossa評分標(biāo)準(zhǔn)為0-5分： 1.在任何導(dǎo)聯(lián)上，ST段發(fā)生與QRS波主波方向一致的抬高≥1mm(5分)； 2.在V1-3導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm(3分)； 3.ST抬高≥5mm且與QRS波主方向相反(2分)； 對于LBBB患者，總分≥3分診斷心肌梗死的特異性為90%，敏感性20%。Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)的前兩條標(biāo)準(zhǔn)主要是指ST段的改變與主波方向一致，第三條標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步確認(rèn)。在不完全性LBBB中就可見V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，尤其是左室肥厚時更為明顯。在 ASSENT2和3研究中，第三條仍有一定的診斷和預(yù)測價值。因此，在2012年對 Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良。 改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)： 1.在任何導(dǎo)聯(lián)上，ST段發(fā)生與QRS波主波方向一致的抬高≥1mm； 2.在V1~V3導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm； 3.ST段抬高/S波振幅≤-0.25； 滿足其中任何一條，考慮診斷心肌梗死。其診斷特異性90%，敏感性91%。研究結(jié)果顯示，改良 Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)與 Sgarbossat標(biāo)準(zhǔn)相比，診斷敏感性明顯增加，特異性相似。 |
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