呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure, PEEP)用于治療性機械通氣(外源性PEEP)，也可能是呼氣不完全和空氣潴留的并發(fā)癥(內(nèi)源性PEEP)定義:PEEP是指呼氣末時肺泡壓高于大氣壓，PEEP有兩種：外源性PEEP–由呼吸機提供的PEEP稱為施加性PEEP,內(nèi)源性PEEP–由呼氣不完全引發(fā)的PEEP稱為內(nèi)源性PEEP或自發(fā)性PEEP。

施加性(外源性)PEEP:外源性PEEP是開始機械通氣時通常會首選的呼吸機設(shè)置之一，可直接在呼吸機上設(shè)置。

適應(yīng)征-還沒有找到適合大多數(shù)機械通氣患者的理想外源性PEEP水平。機械通氣時一般為患者常規(guī)施加低水平的PEEP(3-5cmH2O，也稱為“生理性”PEEP；不過在技術(shù)上生理性PEEP指水平為0)。對于特定患者(如ARDS患者)，PEEP用于預(yù)防周期性肺泡開閉(從而預(yù)防呼吸機誘導(dǎo)肺損傷)和維持充分氧合(>5cmH2O；“超生理性”PEEP)。施加性PEEP的潛在獲益在ARDS中研究得最清楚。

常規(guī)機械通氣-大多數(shù)機械通氣患者只需要低水平PEEP(如，3-5cmH2O)。因為機械通氣時氣管導(dǎo)管使聲門不能關(guān)閉，所以PEEP能減輕呼氣末肺泡塌陷，還可降低呼吸機相關(guān)肺炎和肺損傷的發(fā)生率。部分作者建議常規(guī)應(yīng)用較高水平的PEEP，如8cmH2O。但僅有無ARDS患者的如下相關(guān)資料：一項隨機試驗納入了131例非低氧血癥[動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)比>250]患者，均接受機械通氣，施加5-8cmH2O的PEEP(85%接受了5cmH2O)或不施加PEEP。PEEP降低了呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率(9% vs 25%)和低氧血癥發(fā)生率(19% vs 54%)。但兩組患者的死亡率、ICU入住時長和住院時長均沒有差異。PEEP流入下呼吸道的咽后分泌物減少，這可能是上述并發(fā)癥減少的原因。一項研究旨在確定行非急診手術(shù)、肺部正常患者的最佳機械通氣設(shè)置，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complication, PPC)。術(shù)中通氣時采用較高PEEP(12cmH2O，并結(jié)合復(fù)張操作)對比采用較低PEEP(2-4cmH2O)，并未減少PPC。采用較高PEEP的患者更常發(fā)生低血壓。

急性呼吸窘迫綜合征-大多數(shù)ARDS和其他類型的低氧血癥性呼吸衰竭患者都需要接受PEEP，通常水平為≥5cmH2O，該人群接受PEEP的主要獲益是改善氧合。為確定ARDS患者的最佳PEEP水平，人們做了大量研究。對于中至重度ARDS患者，采用高水平PEEP但無復(fù)張操作與低水平PEEP相比，可降低死亡率，但一篇Cochrane系統(tǒng)評價未發(fā)現(xiàn)死亡率差異。大多數(shù)試驗在保持其他呼吸機設(shè)置不變的情況下滴定PEEP。數(shù)據(jù)顯示，最佳PEEP可能取決于潮氣量。對于同一患者，在嘗試確定最佳PEEP時調(diào)整潮氣量可得到不同的最佳PEEP設(shè)置。對兒科人群的研究驗證了施加性PEEP的應(yīng)用，因為兒童重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生使用的PEEP和FiO2一般分別低于和高于ARDS-Net的推薦。一項試驗顯示，按照ARDSNet模型推薦的組合表，ARDS患兒的PEEP低于其FiO2對應(yīng)的PEEP時，死亡率升高。存在自發(fā)性PEEP的患者-如果患者呼氣氣流受限(如哮喘和COPD的急性發(fā)作)，施加PEEP可減輕自發(fā)性(內(nèi)源性)PEEP的作用。對于自發(fā)性PEEP患者，施加的外源性PEEP必須低于測定的自發(fā)性PEEP(50%或不超過80%)。

心源性肺水腫-施加性PEEP已用于改善心源性肺水腫患者的心臟功能，但研究資料表明，除了正壓通氣，PEEP幾乎沒有其他益處。一項試驗納入12例接受機械通氣的患者，在施加性PEEP增加10cmH2O前后超聲心動圖，以評估左心室功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)提高施加性PEEP未能改變左心室功能。

術(shù)后患者-已有人將PEEP應(yīng)用于術(shù)后患者，目的是預(yù)防損傷的肺在通氣過程中發(fā)生肺不張和肺萎陷傷(atelectrauma)。

術(shù)后對患者施加PEEP是有益的肺泡復(fù)張方法。一項單中心研究納入320例已行擇期心臟手術(shù)的患者，他們均因低氧血癥接受了機械通氣，研究比較了加強肺泡復(fù)張策略與中等強度復(fù)張策略。加強復(fù)張策略由2輪復(fù)張(間隔4小時)構(gòu)成，每輪包括3個60秒的肺充氣周期，具體為采用PEEP 30cmH2O、壓力控制通氣、驅(qū)動壓為15cmH2O、呼吸頻率為15次/分、吸氣時間為1.5秒及FiO2為0.4，然后進行低潮氣量通氣、PEEP設(shè)置為13cmH2O。中等強度策略由2輪復(fù)張(間隔4小時)構(gòu)成，每輪包括3個30秒的肺充氣周期，具體為采用持續(xù)正壓20cmH2O、FiO2為0.6，然后進行低潮氣量通氣、PEEP設(shè)置為8cmH2O。加強復(fù)張組的肺部并發(fā)癥更少(嚴(yán)重程度評分為1.8 vs 2.1)，ICU住院時間更短(3.8日 vs 4.8日)，死亡率更低(2.5% vs 4.9%)，并且氣壓傷的發(fā)生率沒有增加。該研究設(shè)計中的缺陷包括樣本量小，缺乏針對混雜變量的校正和對照組，以及普遍適用性較差，從而限制了對其結(jié)果的解讀，因此還需要進一步試驗來證實這些獲益，才能常規(guī)推薦術(shù)后積極復(fù)張。

禁忌證-施加性PEEP沒有絕對禁忌征。然而，施加性PEEP可對以下患者造成不良后果(特別是高水平PEEP)，應(yīng)該慎用：顱內(nèi)異常、單側(cè)或局灶性肺部疾病、低血壓、低血容量、肺栓塞、無氣流受限的動態(tài)過度充氣，以及支氣管胸膜瘺。其對俯臥位通氣的患者也可造成不良結(jié)局。

顱內(nèi)疾病-如果施加性PEEP導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，在理論上可減少大腦靜脈流出，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和/或平均動脈壓降低，從而可能導(dǎo)致腦灌注壓降低和神經(jīng)功能惡化。尚不清楚是否真的會發(fā)生這種情況。急性腦卒中或急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，施加PEEP逐漸升高時，腦灌注壓逐漸降低(原因是平均動脈壓降低)。相反，另一項觀察性研究納入了創(chuàng)傷性腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)施加的PEEP升高時，腦灌注壓也升高(由于顱內(nèi)壓降低)。尚不清楚這些相互矛盾結(jié)果的原因，但可能與不同顱內(nèi)異常的不同影響有關(guān)。

鑒于存在這種不確定性，對有顱內(nèi)異常的患者施加PEEP時，盡量監(jiān)測平均動脈血壓和顱內(nèi)壓。如果平均動脈血壓降低或顱內(nèi)壓升高，應(yīng)該考慮降低施加性PEEP水平。

局灶性肺部疾病-施加PEEP會使局灶性肺疾病(如肺炎)患者的低氧血癥加重，這很可能是因為施加性PEEP壓迫健康肺的肺泡內(nèi)毛細(xì)血管，使血液轉(zhuǎn)而流向損傷肺，從而增加肺內(nèi)分流。

低血壓-正壓通氣可增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流、降低心輸出量，還可能引起低血壓。施加PEEP可加低血壓。一項試驗納入8例ARDS患者，從血流動力學(xué)的角度來看，血容量正常的患者通?？奢^好耐受最高20cmH2O的施加性PEEP。將施加的PEEP從10cmH2O逐漸升高至20cmH2O，僅使1例患者出現(xiàn)低血壓，其余患者的胃黏膜灌注(全身灌注不足的標(biāo)志)和心臟指數(shù)均未改變。一種在研技術(shù)可根據(jù)不同PEEP水平下肺分流的變化估算心輸出量，但尚未常規(guī)用于臨床。無氣流受限的過度充氣-不得用施加性PEEP治療呼氣氣流不受限且有自發(fā)性PEEP的患者。在這種情況下，施加PEEP可使肺泡壓升高并增加并發(fā)癥(如肺氣壓傷或低血壓)的風(fēng)險。

俯臥位患者-對于在仰臥位接受機械通氣的患者，施加10cmH2O的PEEP時，通氣和血流都向肺重力依賴區(qū)(即背側(cè))再分布，因此通氣-血流比例(ventilation-perfusion, V/Q)失調(diào)的程度維持不變。相反，對于在俯臥位接受機械通氣的患者，施加10cmH2O的PEEP時，血流向肺部重力依賴部位(即腹側(cè))再分布，與通氣再分布不成比例，從而加重V/Q失調(diào)。一項關(guān)于ARDS患者行俯臥位和仰臥位通氣的研究對比了低水平PEEP策略(ARDSNET方案)與2種其他PEEP策略(其中一種為來自EPVENT-2試驗的傳統(tǒng)高水平PEEP方案)，發(fā)現(xiàn)采用高水平PEEP方案的患者行仰臥位通氣時機械功率下降，但仍高于采用低水平PEEP策略通氣時。這提示，對于俯臥位通氣的患者，較高水平的施加性PEEP可能益處更小，甚至可能有害。

施加性PEEP的滴定工具-PEEP滴定對治療ARDS患者至關(guān)重要。大多數(shù)專家采用ARMA試驗概述的策略給予氧合(表 1)。另外還有幾種工具，但除利用氧合外，下文列出的方法大多不適合常規(guī)應(yīng)用，也未發(fā)現(xiàn)能改善結(jié)局：

氧氣–對于PEEP的初始設(shè)置，我們采用ARMA試驗介紹的策略，該策略可改善結(jié)局。食管壓力–食管壓力(esophageal pressure, PES)是胸膜腔內(nèi)壓的估計值。可通過食管氣囊導(dǎo)管測量，然后計算跨肺壓，由于氣道壓與施加性PEEP有關(guān)，可通過滴定施加性PEEP調(diào)整跨肺壓。滴定施加性PEEP使呼氣末跨肺壓介于0-10cmH2O可減輕周期性肺泡塌陷，將吸氣末跨肺壓維持在≤25cmH2O可減少肺泡過度擴張。

2項試驗評估了測定食管壓力的價值：第1項試驗EPvent將61例ARDS患者隨機分配至接受下列機械通氣策略之一：-調(diào)整FiO2和施加性PEEP以達(dá)到特定跨肺壓，跨肺壓用食管氣囊導(dǎo)管通過呼氣末阻斷法測定。-根據(jù)呼吸機設(shè)置組合表調(diào)整FiO2和施加性PEEP，類似于上述ARMA試驗采用的方法(表 1)。

兩種策略的目的都是將PaO2維持在55-120mmHg(7.32-16kPa)，或者將血氧飽和度維持在88%-98%。72小時評估顯示，根據(jù)食管壓力測定值調(diào)整施加性PEEP的患者組采用的總PEEP顯著更高(18cmH2O vs 12cmH2O)，PaO2/FiO2比值也顯著更高[280mmHg vs 191mmHg(37.2kPa vs 25.4kPa)]。該患者組的28日死亡率也較低、接近有統(tǒng)計學(xué)意義(17% vs 39%，調(diào)整RR 0.46，95%CI 0.19-1.00)。不住ICU天數(shù)或不使用呼吸機天數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但這項研究采用非盲、單中心設(shè)計，而且因獲益而過早停止，這可能高估了真實效應(yīng)。EPvent-2是一項Ⅱ期、多中心、驗證性試驗，納入了200例重度ARDS患者(PaO2/FiO2比值≤200mmHg)，比較了PES指導(dǎo)PEEP滴定與經(jīng)驗性高PEEP-FiO2滴定[例如類似于附表中的方法。氧合目標(biāo)是將PaO2維持在55-80mmHg(7.32-10.7kPa)，或者將血氧飽和度維持在88%-93%。由PES指導(dǎo)PEEP滴定沒有改善死亡和無機械通氣天數(shù)組成的復(fù)合結(jié)局，但減少搶救性治療需求，例如采取俯臥位、肺復(fù)張操作、體外膜肺氧合、吸入性肺血管舒張藥等，這表明由PES指導(dǎo)PEEP的策略可改善氧合。兩組氣壓傷發(fā)生率無差異(5% vs 6%)。我們認(rèn)為大多數(shù)中心都不應(yīng)常規(guī)用PES-指導(dǎo)PEEP。僅改善氧合并不足以支持改變常規(guī)臨床實踐。如果沒有更確鑿的臨床獲益證據(jù)，大多數(shù)中心很難找到充分的理由投入大量人力和經(jīng)費采購必需設(shè)備、培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)。但如果醫(yī)療中心已經(jīng)有必需設(shè)備和專業(yè)技術(shù)，由PES指導(dǎo)的PEEP可幫助管理ARDS患者，尤其是擔(dān)心氣道壓力不能準(zhǔn)確反映肺的擴張壓力時，例如腹腔間隔室綜合征、胸壁畸形或大量胸腔積液造成肺部外源性壓迫時。

壓力-容積曲線–在許多早期ARDS患者中，肺容積低(順應(yīng)性低)時壓力-容積(pressure-volume, PV)曲線平緩，隨著肺容積升高(順應(yīng)性升高)而變得更陡，但隨著肺容積繼續(xù)升高又變得平緩。下拐點是順應(yīng)性由低到高，而上拐點是順應(yīng)性由高到低。有2種施加性PEEP滴定方法需要PV曲線：第1種方法采用略高于下拐點的施加性PEEP水平。例如上述開放性肺通氣的試驗采用此法。這些試驗具體施加的PEEP比選定的下拐點高2cmH2O。第2種方法采用的施加性PEEP水平與肺順應(yīng)性最大時的壓力相匹配。這根據(jù)PV曲線(斜率等于順應(yīng)性)確定，或者通過逐步滴定施加性PEEP，每步計算順應(yīng)性。順應(yīng)性計算公式為：Crs = VT/(Ppl - PEEP)，其中Crs是順應(yīng)性，VT是潮氣量，Ppl是氣道平臺壓。無論選擇哪種方法，肺充氣超過上拐點都可導(dǎo)致肺泡過度擴張和肺氣壓傷，以及心臟充盈和氧輸送受損。采用PV曲線確定開放肺通氣所需施加性PEEP水平，存在明顯的局限性，包括無法確定有些患者的下拐點，以及一般需要神經(jīng)肌肉阻斷或呼吸暫停水平的鎮(zhèn)靜才能準(zhǔn)確繪制PV曲線幾項臨床試驗采用一種新方法繪制PV曲線，無需神經(jīng)肌肉阻斷。在5個周期的控制通氣后，將吸氣/呼氣比設(shè)為80%，呼吸頻率設(shè)為5次/分鐘，潮氣量設(shè)為500mL。然后給予吸氣氣流9.6秒，在此期間，呼吸機屏幕上將生成PV曲線，通過此曲線可確定下拐點。此方法很有前景，但需要驗證。肺部超聲–通過肺部超聲可直接觀察施加性PEEP對肺充氣的影響。未來或可證實肺部超聲有用，但尚需更多經(jīng)驗才能用于滴定ARDS患者的PEEP。氧輸送–可通過滴定施加性PEEP達(dá)到最大氧輸送(oxygen delivery, DO2)。此方法需要計算每個施加性PEEP水平的DO2，然后用最佳DO2對應(yīng)的施加性PEEP水平進行持續(xù)性機械通氣。

自發(fā)性(內(nèi)源性)PEEP

如果呼氣尚未完成就開始下一輪吸氣，會導(dǎo)致進行性空氣潴留(即動態(tài)過度充氣)；空氣累積使呼氣末的肺泡壓升高，稱為自發(fā)性PEEP。本章的重點在于討論機械通氣過程中的自發(fā)性PEEP。

病因-在3種常見情況下可發(fā)生自發(fā)性PEEP：每分鐘通氣量較高、呼氣氣流受限和呼氣阻力。每分鐘通氣量較高-每分鐘通氣量較高的原因包括潮氣量較大且/或呼吸頻率較高。其中任何一項改變都可導(dǎo)致自發(fā)性PEEP。潮氣量較大時，下輪呼吸前必須呼出的氣體體積增加。潮氣量越大，下輪呼吸開始前呼出全部潮氣量的可能性就越小。呼吸頻率較高時，呼氣時間縮短。呼吸頻率越快，呼氣時間越短，下輪呼吸開始前呼出全部潮氣量的可能性就越小。

呼氣氣流受限-當(dāng)氣道塌陷、支氣管痙攣、炎癥或重塑引起氣道狹窄時，呼氣流速減慢，出現(xiàn)呼氣氣流受限。呼氣氣流受限時，下輪呼吸開始前不能呼出全部潮氣量的可能性增加，自發(fā)性PEEP的可能性也增加。大多數(shù)COPD患者都存在呼氣氣流受限，因此在機械通氣時易發(fā)生自發(fā)性PEEP。危重癥監(jiān)護病房不會常規(guī)評估患者呼氣氣流是否受限，因為需要神經(jīng)肌肉松弛和/或?qū)I(yè)技術(shù)。然而，患者處于仰臥位時呼氣氣流受限似乎比半臥位更明顯。

呼氣阻力-呼氣阻力在概念上類似于呼氣氣流受限，因為呼氣阻力減慢了呼氣，下輪吸氣前不能呼出全部潮氣量的可能性增加。然而，呼氣阻力與氣道無關(guān)。呼氣阻力舉例：氣管內(nèi)導(dǎo)管直徑較小或扭結(jié)、濃縮的分泌物、呼氣閥或PEEP閥，以及患者-呼吸機不同步。潛在后遺癥-自發(fā)性PEEP可升高胸內(nèi)壓，進而減少靜脈回流、心輸出量，還可引起低血壓，這在低血容量患者中最明顯。自發(fā)性PEEP還可引起肺泡過度擴張，增加肺氣壓傷和呼吸機相關(guān)肺損傷風(fēng)險。如果鄰近肺血管受壓導(dǎo)致V/Q失調(diào)加重，肺泡過度擴張也可引起低氧血癥。最后，當(dāng)使用壓力觸發(fā)呼吸機時，自發(fā)性PEEP會增加患者觸發(fā)通氣所需的呼吸做功。這是因為患者產(chǎn)生的負(fù)壓必須超過觸發(fā)靈敏度加上自發(fā)性PEEP，而不是僅僅超過觸發(fā)靈敏度。例如，如果患者的自發(fā)性PEEP為8cmH2O，呼吸機觸發(fā)靈敏度為-2cmH2O，則需要產(chǎn)生-10cmH2O的負(fù)壓才能觸發(fā)呼吸。相比之下，無自發(fā)性PEEP的患者只需產(chǎn)生-2cmH2O的負(fù)壓就能克服觸發(fā)靈敏度。不能觸發(fā)通氣可造成患者-呼吸機不同步、呼吸困難和通氣不足。

評估-利用呼吸機產(chǎn)生的流量-時間曲線或胸部觸診加聽診，可發(fā)現(xiàn)自發(fā)性PEEP。流量-時間曲線上如果存在自發(fā)性PEEP，在呼氣軌跡達(dá)到零流速之前，曲線就會上升、提示吸氣氣流。通過胸部觸診和聽診，可在呼氣氣流停止之前發(fā)現(xiàn)吸氣氣流。觸診和聽診能證實存在自發(fā)性PEEP，但不能完全排除自發(fā)性PEEP。還有一種方法可定量測定自發(fā)性PEEP，具體是通過測量呼氣末肺泡壓，然后減去施加的PEEP，來確定自發(fā)性PEEP。自發(fā)性PEEP=呼氣末肺泡壓-施加的PEEP?？赏ㄟ^在呼氣末時中斷氣流，并直接讀取中斷氣流期間呼吸機上的氣道壓來測定呼氣末肺泡壓。施加的PEEP即為呼吸機上設(shè)置的數(shù)值。難以準(zhǔn)確定量自發(fā)性PEEP，例如：重度哮喘患者存在廣泛氣道關(guān)閉，可導(dǎo)致呼氣末肺泡壓的測定值偏低，從而無法識別顯著的動態(tài)過度充氣和自發(fā)性PEEP。未接受肌松患者的呼氣肌活動可導(dǎo)致呼氣末肺泡壓的測定值偏高，這可導(dǎo)致誤診為自發(fā)性PEEP，并給予不適當(dāng)且可能有害的治療?？稍跍y定呼氣末肺泡壓前仔細(xì)觸診，確認(rèn)患者不存在呼氣肌活動，來避免上述第二種情況。呼氣肌停止活動的同時吸氣開始，因為呼氣肌必須松弛，吸氣肌才能降低胸內(nèi)壓。

治療-一旦發(fā)現(xiàn)自發(fā)性PEEP，就應(yīng)立即采取措施糾正，最初的重心在于確定和治療基礎(chǔ)病因。治療基礎(chǔ)病因后仍存在自發(fā)性PEEP時，如果患者存在呼氣氣流受限，施加性PEEP可能有幫助。當(dāng)推測每分鐘通氣量較高是自發(fā)性PEEP的病因時，應(yīng)通過降低潮氣量或呼吸頻率來減少每分鐘通氣量，這種情況通常需要允許性高碳酸血癥策略。如果推測是阻塞性氣道疾病導(dǎo)致呼氣氣流受限、并引起自發(fā)性PEEP，應(yīng)當(dāng)延長呼氣持續(xù)時間，方法包括增加吸氣氣流、減少潮氣量或降低呼吸頻率。支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物治療也可能有益。一項研究納入25例COPD和急性呼吸衰竭患者，其中96%的患者在開始機械通氣時存在呼氣氣流受限。拔管時呼氣氣流受限的患者比例降到47%，在轉(zhuǎn)出ICU時降到40%，提示治療對呼氣氣流受限有效。當(dāng)推測呼氣阻力增加是自發(fā)性PEEP的病因時，應(yīng)該找出并糾正阻力增加的原因，這可能需要鎮(zhèn)靜、藥物性肌松或更換氣管內(nèi)導(dǎo)管或呼吸機管道。施加性PEEP-施加低水平的PEEP能減輕呼氣氣流受限患者的自發(fā)性PEEP，可將其理解為，呼氣期間，施加的PEEP使狹窄的氣道打開，改善了呼氣氣流，并讓患者在開始下一輪吸氣前能夠更完全地呼氣。施加PEEP以克服自發(fā)性PEEP的其他益處包括降低氧消耗和改善氣體交換，后者是由于開放重力依賴肺區(qū)的小氣道，使吸入的氣體分布更均勻。施加性PEEP都應(yīng)低于測定的自發(fā)性PEEP。否則，肺泡壓可能升高，使患者更易發(fā)生并發(fā)癥，例如肺氣壓傷或低血壓。一項研究甚至表明，施加的PEEP不超過測定的自發(fā)性PEEP也可引起并發(fā)癥，更確切地說，如果施加的PEEP超過測定的自發(fā)性PEEP的85%，即可發(fā)生并發(fā)癥。鑒于自發(fā)性PEEP的測量值可能不準(zhǔn)確，保守方法是將施加的PEEP設(shè)定為<測得自發(fā)性PEEP的50%。研究顯示，采用PEEP的機械通氣可引起膈向尾側(cè)移位和纖維長度縮短，從而誘發(fā)縱向萎縮，結(jié)果是肌肉纖維產(chǎn)生的力減弱，導(dǎo)致膈肌無力。這可加重危重癥患者的膈肌無力，導(dǎo)致機械通氣時間延長。故提倡將PEEP設(shè)置維持在所需的最低水平。如果患者呼氣氣流不受限，不得施加PEEP對抗自發(fā)性PEEP，在這種情況下，施加PEEP可能升高肺泡壓，并增加氣壓傷和血流動力學(xué)受損的風(fēng)險。