文章來源 : 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016,39(09): 657-660

作者：解立新 謝菲

隨著現(xiàn)代機(jī)械通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，新的機(jī)械通氣策略(如肺復(fù)張、俯臥位通氣等)應(yīng)用于臨床，促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張，糾正通氣/血流比例失調(diào)，改善氧合，挽救了眾多危重癥患者的生命。但是正壓通氣本身與人體生理狀態(tài)下負(fù)壓呼吸相違背，其必然會(huì)因過高的正壓水平對(duì)肺泡產(chǎn)生損傷，甚至導(dǎo)致肺泡破裂出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)，不合理的呼氣末正壓(PEEP)又不能維持呼氣末肺泡復(fù)張，氣血交換難以得到有效改善，且因呼吸過程中肺泡反復(fù)萎陷復(fù)張產(chǎn)生的剪切力對(duì)肺泡產(chǎn)生致命的損害，繼發(fā)生物傷和氣壓傷，危害更大。因此，臨床亟需能夠通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)壓來計(jì)算跨肺壓(肺泡壓－胸腔內(nèi)壓，trans－pulmonary pressure，Ptp)，從而對(duì)危重癥患者進(jìn)行個(gè)體化正壓通氣治療的技術(shù)。食管本身主要是肌層結(jié)構(gòu)，從生理角度看，胸腔內(nèi)壓能夠有效地傳導(dǎo)到食管內(nèi)，因此通過監(jiān)測(cè)食管壓(esophagus pressure，Pes)的變化在一定程度上能夠反映胸腔內(nèi)壓，這為臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)跨肺壓奠定了基礎(chǔ)。

二、如何監(jiān)測(cè)食管壓

食管氣囊測(cè)壓管的直徑較普通胃管粗，材質(zhì)由聚乙烯構(gòu)成，硬度較大，以保證壓力的傳導(dǎo)；導(dǎo)管遠(yuǎn)端包繞一個(gè)長(zhǎng)10 cm氣囊，充氣約0.5～2.5 ml后，可防止測(cè)壓管被食管組織阻塞，同時(shí)監(jiān)測(cè)到相鄰的胸腔壓力。食管氣囊測(cè)壓管的放置需遵循下述步驟：(1)首先應(yīng)完成食管氣囊測(cè)壓管的檢測(cè)，相關(guān)呼吸機(jī)(如Carefusion公司的AVEA呼吸機(jī))均有此項(xiàng)操作設(shè)置，氣囊檢測(cè)通過后才能進(jìn)行下一步操作；(2)氣囊的位置也是精確測(cè)量的保證，建議氣囊應(yīng)放置到食管下方三分之一處，經(jīng)鼻置入食管氣囊測(cè)壓管；(3)伴隨吞咽活動(dòng)，放置食管氣囊測(cè)壓管，到達(dá)胃后可以觀察到呼吸機(jī)屏幕上有恒定的正壓波形，表明氣囊在胃內(nèi)(膈肌以下)，緩慢將導(dǎo)管向外撤，進(jìn)入胸腔后觀察壓力波形變?yōu)殡S呼吸運(yùn)動(dòng)的正弦波，同時(shí)出現(xiàn)受心臟跳動(dòng)影響的鋸齒波，確認(rèn)食管氣囊測(cè)壓管位置正確(圖1)。

圖1 食管氣囊測(cè)壓管放置圖解

圖2 吸氣末屏氣測(cè)定食管壓、跨肺壓、平臺(tái)壓

圖3 呼氣末屏氣測(cè)定食管壓、跨肺壓、呼氣末正壓

放置食管氣囊測(cè)壓管的注意事項(xiàng)：(1)保證食管氣囊測(cè)壓管的位置放置正確，可以通過食管壓曲線的監(jiān)測(cè)或是"阻斷試驗(yàn)(occlusion test)"實(shí)現(xiàn)；(2)未經(jīng)口進(jìn)食，食管無主動(dòng)收縮，跨壁壓為零；(3)食管及胸腔的完整性未受到破壞；(4)放置過程中動(dòng)作輕柔，保護(hù)食管氣囊測(cè)壓管的氣囊無破損；(5)呼吸機(jī)定期排空并重新填滿氣囊(一般30 min)，以保證測(cè)量的準(zhǔn)確性，一旦氣囊破損，必須更換。

三、食管壓、跨肺壓的曲線解讀

臨床監(jiān)測(cè)跨肺壓、食管壓時(shí)，通過觀察壓力曲線可以得到更多的信息：(1)確定食管氣囊測(cè)壓管的位置是否正確：對(duì)于機(jī)械通氣的患者可以通過呼氣末屏氣實(shí)施，在患者有自主呼吸的前提下，如氣道壓與食管壓變化值基本一致，提示食管氣囊測(cè)壓管放置位置正確；(2)初步判斷肺順應(yīng)性：肺順應(yīng)性正常時(shí)，胸內(nèi)壓受氣道壓的影響明顯，食管壓與氣道壓隨呼吸的改變一致；反之，如果肺順應(yīng)性差，氣道壓對(duì)胸內(nèi)壓影響小，食管壓受呼吸影響??；(3)監(jiān)測(cè)跨肺壓：通過吸氣末和呼氣末屏氣，測(cè)得吸氣末跨肺壓和呼氣末跨肺壓，大多數(shù)情況下，推薦吸氣末跨肺壓不超過25 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)，呼氣末跨肺壓為0～10 cmH₂O(圖2，圖3)；(4)評(píng)價(jià)人機(jī)對(duì)抗：如果在吸氣相食管壓負(fù)值明顯升高，常提示患者自主呼吸非常強(qiáng)，吸氣末跨肺壓明顯升高，可能會(huì)引起氣壓傷，此時(shí)提醒臨床醫(yī)生需要調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和肌松；(5)指導(dǎo)PEEP滴定：跨肺壓指導(dǎo)的PEEP滴定應(yīng)保證呼氣末跨肺壓為0～10 cmH₂O(圖4)。

圖4 跨肺壓指導(dǎo)PEEP滴定示意圖

需要注意的是，正確估算跨肺壓的前提是保證食管壓測(cè)量的準(zhǔn)確性，盡量去除干擾食管壓的因素，避免出現(xiàn)食管壓監(jiān)測(cè)值的不準(zhǔn)確性；當(dāng)然，某些疾病，如ARDS患者因肺實(shí)變導(dǎo)致肺順應(yīng)性變差，呼吸過程中食管壓可能不能準(zhǔn)確反映胸腔內(nèi)壓的變化，跨肺壓可能會(huì)被低估，在這種情況下，一定要警惕氣壓傷的出現(xiàn)^[2]！

四、跨肺壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

1．ARDS：

跨肺壓是維持呼氣末肺泡持續(xù)開放的關(guān)鍵，PEEP的設(shè)置水平直接影響跨肺壓的數(shù)值。監(jiān)測(cè)食管壓的優(yōu)點(diǎn)在于判斷ARDS患者對(duì)PEEP的需求，指導(dǎo)機(jī)械通氣PEEP設(shè)置，選擇使呼氣末跨肺壓保持在0～10 cmH₂O的最小PEEP值，避免呼氣末肺泡萎陷、氣道陷閉的同時(shí)，最大程度減少剪切傷和氣壓傷，改善通氣和氧合，實(shí)現(xiàn)PEEP的個(gè)體化設(shè)置。2008年，Talmor等^[3]對(duì)61例ARDS機(jī)械通氣患者根據(jù)吸入氧濃度/呼氣末跨肺壓進(jìn)行PEEP滴定(Ptp組)，作者與ARDSnet推薦的PEEP滴定法相比(對(duì)照組)，根據(jù)呼氣末跨肺壓設(shè)置PEEP明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組呼氣末跨肺壓為(－2.0±4.7)cmH₂O，大部分患者呼氣末跨肺壓仍為負(fù)值，肺泡處于塌陷狀態(tài)，氧合指數(shù)明顯低于Ptp組，這一結(jié)果在一定程度上解釋了為什么21世紀(jì)初ARDSnet幾個(gè)大樣本研究結(jié)果的不盡人意。2012年Grasso等^[4]對(duì)14例重度H₁N₁ ARDS患者以吸氣末跨肺壓作為開始體外膜肺氧合(ECMO)的指征，發(fā)現(xiàn)對(duì)吸氣末跨肺壓<25 cmH₂O的患者繼續(xù)予以肺復(fù)張、高PEEP通氣等手段治療，氧合狀態(tài)明顯改善，表明跨肺壓指導(dǎo)肺內(nèi)源性ARDS同樣具有很好的效果。

對(duì)ARDS患者來說，以跨肺壓指導(dǎo)的PEEP滴定方法有助于個(gè)體化實(shí)施肺復(fù)張，降低其不良反應(yīng)。常用的滴定方法包括^[5]：(1)最低PEEP法(跨肺壓>0 cmH₂O)：給予充分肺復(fù)張后，PEEP逐漸升高，直至呼氣末跨肺壓在0～2 cmH₂O，以此數(shù)值設(shè)置PEEP；(2)最佳PEEP遞減法：肺復(fù)張后，PEEP的設(shè)置為跨肺壓滴定的PEEP＋4 cmH₂O，2 min后檢測(cè)吸氣末和呼氣末的平臺(tái)壓和PEEP，計(jì)算⊿Pplat－PEEP；重復(fù)至少5次，最佳遞減PEEP的數(shù)值應(yīng)保證⊿Pplat－PEEP為最低值，設(shè)置的PEEP應(yīng)為最佳遞減PEEP＋2 cmH₂O；(3)PEEP遞減法：給予充分肺復(fù)張后，PEEP從30 cmH₂O開始，每3 min降低3 cmH₂O，監(jiān)測(cè)跨肺壓，維持呼氣末跨肺壓大于0 cmH₂O，吸氣末跨肺壓小于25 cmH₂O。2015年，一項(xiàng)薈萃9項(xiàng)RCT的研究顯示^[6]，呼吸系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)壓(平臺(tái)壓－呼氣末正壓，respiratory system driving pressure，DP_RS)可以有效判斷ARDS肺損傷嚴(yán)重程度、評(píng)估療效，同時(shí)也與病死率關(guān)系密切；2016年，Baedorf Kassis等^[7]首次使用食管壓技術(shù)實(shí)現(xiàn)跨肺驅(qū)動(dòng)壓(吸氣末跨肺壓－呼氣末跨肺壓，transpulmonary driving pressure，DP_L)的檢測(cè)，在對(duì)ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張后，干預(yù)組采用呼氣末跨肺壓為正值滴定PEEP，對(duì)照組采用ARDSnet推薦的PEEP滴定法，結(jié)果顯示28 d存活者的DP_RS和DP_L均明顯低于死亡組，干預(yù)組DP_L和E_L顯著低于對(duì)照組。這些研究對(duì)ARDS跨肺壓的臨床應(yīng)用提供了新的思路。

2．肥胖和腹腔高壓患者：

肥胖者會(huì)因胸壁和腹壁脂肪增加造成胸壁彈性阻力升高、膈肌上抬，致使胸內(nèi)壓明顯升高，很容易出現(xiàn)肺泡萎陷。因此，對(duì)肥胖患者實(shí)施機(jī)械通氣治療，應(yīng)設(shè)置更高水平的PEEP，抵消升高的胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓，使呼氣末跨肺壓為正值。在吸氣末跨肺壓<25 cmH₂O、呼氣末跨肺壓>0 cmH₂O的前提下，允許氣道峰壓>30 cmH₂O，可以減少肺泡塌陷，避免剪切傷和氣壓傷^[8]。Pirrone等^[9]對(duì)肥胖的機(jī)械通氣患者實(shí)施肺復(fù)張后，根據(jù)呼氣末跨肺壓>0 cmH₂O設(shè)置PEEP，改善呼吸系統(tǒng)和肺的彈性阻力，增加呼氣末肺容積(EELV)，明顯改善氧合和氣體交換。因此，針對(duì)肥胖患者，必須要綜合考慮病理生理、呼吸力學(xué)改變特點(diǎn)，跨肺壓導(dǎo)向的機(jī)械參數(shù)設(shè)定能排除胸壁力學(xué)異常的干擾，用于指導(dǎo)肥胖患者機(jī)械通氣參數(shù)的合理設(shè)定。

腹腔內(nèi)高壓(IAH)是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的危重癥，常見于重癥胰腺炎、肥胖、創(chuàng)傷等患者。腹腔內(nèi)壓升高時(shí)，通過膈肌傳遞至胸腔，引起胸腔內(nèi)壓增高，跨肺壓下降，呼氣末肺泡萎陷，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，進(jìn)一步加重低氧血癥和通氣障礙。目前機(jī)械通氣指南推薦的PEEP設(shè)置并沒有考慮IAH對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，常規(guī)設(shè)置的PEEP可能不足以對(duì)抗IAH對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，無法有效改善氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。在腹腔高壓狀態(tài)下設(shè)置PEEP，推薦跨肺壓導(dǎo)向的機(jī)械通氣策略，維持呼氣末跨肺壓始終>0 cmH₂O，促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，減輕肺不張，顯著改善氧合指數(shù)以及肺靜態(tài)順應(yīng)性?？绶螇簽镮AH患者機(jī)械通氣策略的選擇提供了新的視角和思路。

3．心肺基礎(chǔ)疾?。?/p>

呼吸與危重癥領(lǐng)域的醫(yī)生常常面對(duì)的是合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、結(jié)構(gòu)性肺病、心肺基礎(chǔ)差的高齡患者，一旦選擇正壓機(jī)械通氣，往往面臨著更高的氣胸、低血壓、心輸出量下降的風(fēng)險(xiǎn)，如何在減輕氣壓傷、避免低血壓和改善氧合間取舍，PEEP的選擇尤為重要?？绶螇褐笇?dǎo)的機(jī)械通氣策略，包括PEEP的滴定、肺復(fù)張的實(shí)施等，在改善氧合和通氣的同時(shí)，避免跨肺壓的瞬間突然上升造成的氣壓傷，也避免了盲目升高PEEP對(duì)循環(huán)、心輸出量的影響，對(duì)這些患者有一定的益處。

綜上所述，通過食管壓來動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)跨肺壓的變化，雖然有一定的局限性，但是作為一種無創(chuàng)手段，為臨床個(gè)體化應(yīng)用機(jī)械通氣提供了有效的支持，尚需要大樣本前瞻性臨床研究去進(jìn)一步證實(shí)。相信通過技術(shù)改進(jìn)和臨床推廣，可以為危重癥患者個(gè)體化機(jī)械通氣治療保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)（略）