來(lái)源： 疼痛康復(fù)研究
盆底功能障礙性疾病（PFD）主要包括壓力性尿失禁、盆底器官脫垂和女性性功能障礙。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó) 6 大地區(qū)城市中20歲以上女性盆腔器官脫垂的整體患病率為9.67％，70歲以上人群患病率高達(dá)26.11％。
我國(guó)已婚已育婦女中約40%~50%會(huì)發(fā)生不同程度、不同形式的盆底功能問(wèn)題，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。
研究表明，該類疾病發(fā)生的直接解剖機(jī)制是盆底支持結(jié)構(gòu)損傷或者異常，如盆底肌、筋膜和韌帶的薄弱、斷裂或缺損等。
妊娠和分娩是盆底支持結(jié)構(gòu)損傷的主要危險(xiǎn)因素。同時(shí)又研究報(bào)道種族也是其危險(xiǎn)因素，因?yàn)椴煌N族女性盆腔器官活動(dòng)性存在顯著差異。
一、盆底解剖
盆底主要由肌、韌帶和筋膜組成，起到封閉骨盆下口的作用，支持膀胱、生殖器官和直腸。
骨盆的骨性支架包繞盆底組織，其中恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨棘、骶骨、尾骨等骨性結(jié)構(gòu)有重要的韌帶和肌腱錨定作用（公眾號(hào)：疼痛康復(fù)研究）。
目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為，盆底結(jié)構(gòu)由外到內(nèi)由3層構(gòu)成：
1.盆底外層
盆底外層肌包括球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌及肛門外括約肌。
坐骨海綿體肌始于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，沿坐骨升支及恥骨降支前行，會(huì)陰淺橫肌從兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面中線向中心匯合，肛門外括約肌環(huán)繞肛周。
2.盆底中層
中層，即尿生殖膈，由會(huì)陰深橫肌和堅(jiān)韌的尿生殖膈上、下筋膜構(gòu)成，位于肛門直腸前方，盆膈下方，覆蓋于恥骨弓與坐骨結(jié)節(jié)所形成的盆底前部三角形平面上，包圍尿道括約肌和會(huì)陰深隙。
3.盆底內(nèi)層
內(nèi)層，是盆底最堅(jiān)韌的一層，前部的肛提肌和后部的尾骨肌與盆內(nèi)、外筋膜（又稱盆膈上、下筋膜）一起構(gòu)成盆膈。
其中肛提肌是封閉骨盆出口的關(guān)鍵盆底肌，對(duì)于維持盆底功能形態(tài)起重要作用。經(jīng)陰道分娩時(shí)過(guò)度的拉伸會(huì)造成肛提肌損傷（公眾號(hào)：疼痛康復(fù)研究）。
恥尾肌位于最前方，起自恥骨下緣內(nèi)側(cè)及肛提肌腱弓的前份，止于肛尾韌帶和尾骨，肛提肌腱弓是閉孔內(nèi)肌筋膜覆蓋閉孔內(nèi)肌的腱膜部分。
恥尾肌在由前向后的走行中分別附著于陰道壁、會(huì)陰體及肛門外側(cè)，分為恥骨陰道肌、恥骨會(huì)陰肌、恥骨肛門肌。
恥骨直腸肌位于恥骨尾骨肌下方，恥骨直腸肌環(huán)繞在陰道、會(huì)陰體和直腸周圍形成了一個(gè)肌性吊索，并圍繞直腸后壁走行，普遍認(rèn)為恥骨直腸肌附著于直腸后壁的位置為肛門直腸交界處。
髂尾肌起始于肛提肌腱弓的中后份及坐骨棘的內(nèi)側(cè)，髂尾肌沿肛門尾骨中縫與肛尾韌帶相接止于尾骨。研究表明，恥骨直腸肌及髂尾肌都僅含有橫紋肌細(xì)胞。
尾骨肌又稱坐骨尾骨肌，尾骨肌呈三角形。位于肛提肌后方，起自兩側(cè)坐骨棘，止于尾骨和骶骨下部的側(cè)緣，封閉盆底后方。
有研究表明，產(chǎn)后早期盆底功能障礙患者的肛提肌面積小于同時(shí)期盆底功能正常的產(chǎn)婦。
4.肛提肌裂孔及會(huì)陰體
肛提肌群在盆底的開(kāi)放部位稱為肛提肌裂孔，又稱為盆膈裂孔，尿道、陰道及直腸通過(guò)此裂孔。
肛提肌裂孔的形態(tài)呈卵圓形。它的兩側(cè)為肛提肌腳，后界為肛尾韌帶，前界是恥骨聯(lián)合。它可分為前后兩部分：前部稱尿生殖裂孔，后部稱直腸裂孔。
裂孔內(nèi)器官均受肛提肌腳擴(kuò)散而來(lái)的肌纖維及其筋膜組織的支持，如果肛提肌腳及其交叉纖維發(fā)育不良，或由于分娩時(shí)撕裂或分離，則可造成盆底薄弱，陰道、子宮及直腸易從盆底脫垂。
研究表明，肛提肌撕脫傷與肛提肌裂孔面積增大相關(guān)。兩側(cè)肛提肌在中線的融合部分稱為肛提肌板。影像學(xué)上將肛提肌板與水平方向的夾角稱為肛提肌板角，研究表明，直腸脫垂女性患者肛提肌板角較健康女性大。
PCM：恥骨尾骨?。籐P：肛提肌板；LMA：肛門縱?。籔UL：恥骨尿道韌帶
會(huì)陰體（又稱會(huì)陰中心腱）位于陰道后壁和直腸前壁之間，為1個(gè)肌韌帶混合結(jié)構(gòu)，它還延續(xù)為直腸陰道筋膜及恥骨宮頸筋膜。
會(huì)陰體作為多個(gè)盆底肌和韌帶的附著點(diǎn)，如球海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌、會(huì)陰深橫肌、恥尾肌等。
二、盆底肌的神經(jīng)支配
盆底肌通過(guò)軀體、內(nèi)臟和中樞通路接受神經(jīng)支配，肛提肌由來(lái)自骶神經(jīng)根S3~S5的神經(jīng)直接支配。
骶叢神經(jīng)從肌表面直接支配大部分盆底肌，其中包含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)纖維；球海綿體肌和坐骨海綿體肌、會(huì)陰、肛門、肛門外括約肌和尿道括約肌由陰部神經(jīng)支配。
陰部神經(jīng)起自骶叢S2~S4前支，陰部神經(jīng)既包括軀體神經(jīng)也包括自主神經(jīng)，其位于肛提肌下方，支配肛提肌下側(cè)部分。
提肛神經(jīng)位于肛提肌之上，是單獨(dú)的軀體神經(jīng)，為肛提肌的上表面提供神經(jīng)支配。
下腹下神經(jīng)纖維完全是自主神經(jīng)，位于肛提肌和盆腔器官之間，支配肛提肌的內(nèi)側(cè)部分。
陰部神經(jīng)有3個(gè)主要終末支：直腸下神經(jīng)（通常起源于Alcock管的近端）、會(huì)陰神經(jīng)和陰蒂背神經(jīng)。這種神經(jīng)有助于自禁、性高潮和射精。
骶叢神經(jīng)及陰部神經(jīng)均受到皮質(zhì)脊髓通路的控制，通過(guò)骶反射通路控制其反射。
盆底功能障礙性疾病患者的盆底肌形態(tài)學(xué)改變既有神經(jīng)源性的，也有肌源性的。
研究表明，經(jīng)陰道分娩會(huì)導(dǎo)致直接的神經(jīng)損傷和間接的去神經(jīng)損傷，特別是陰部管內(nèi)的部分神經(jīng)和坐骨棘周圍神經(jīng)；
間接的去神經(jīng)損傷則會(huì)使支配盆底骨骼肌的神經(jīng)末梢受損，導(dǎo)致所支配的盆底肌肌力下降。
三、盆底肌的生理功能
盆底肌通過(guò)協(xié)調(diào)的收縮和舒張來(lái)支持盆腔器官。
健康女性靜息時(shí)，肛提肌處于收縮狀態(tài)，有利于保持直腸、陰道、尿道處于較高位置。
當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增加時(shí)，肛提肌能夠防止盆腔器官下降，同時(shí)，肛提肌的收縮還能夠?qū)⑴璧灼鞴傧蚯耙葡驉u骨聯(lián)合處。
這種作用不僅能將尿道擠壓于恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)，起到關(guān)閉尿道的作用，同時(shí)還可將肛門直腸角變小，從而起到控制排便的作用，肛提肌收縮狀態(tài)是保持自禁的關(guān)鍵。
在腹內(nèi)壓增加的過(guò)程中，例如在咳嗽過(guò)程中，會(huì)發(fā)生盆底肌的不自主收縮，以防止尿失禁（公眾號(hào)：疼痛康復(fù)研究）。
盆底松弛僅在正常排尿和排便過(guò)程中短暫而間歇地發(fā)生。不自主的放松發(fā)生在緊張或 Valsalva動(dòng)作，以允許正常排尿或排便。
當(dāng)膀胱逼尿肌收縮，尿道括約松弛時(shí)排尿，而肛門括約肌和恥骨直腸肌同時(shí)松弛時(shí)排便，Valsalva動(dòng)作時(shí)腹肌收縮以增加腹壓，從而打開(kāi)直腸肛門角，使糞便通過(guò)。
這些肌的協(xié)調(diào)收縮和舒張對(duì)于在合適的時(shí)間和地點(diǎn)排尿排便至關(guān)重要。
研究表明女性性高潮時(shí)，盆底肌、肛門括約肌和子宮會(huì)發(fā)生間隔 0.8 s 的反復(fù)收縮。
在研究盆底結(jié)構(gòu)的發(fā)展歷程中，出現(xiàn)了多個(gè)經(jīng)典的理論和學(xué)說(shuō)，如：
代表了現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的描述。
臨床手術(shù)治療中、重度盆腔器官脫垂的傳統(tǒng)及改良術(shù)式都依托于以上理論。
三腔室理論在垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前、中、后盆腔，將盆腔器官脫垂量化到各個(gè)腔室。
而女性盆底支持結(jié)構(gòu)三水平理論及女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的整體理論，將盆底結(jié)締組織進(jìn)行了區(qū)域劃分：
其中盆底筋膜根據(jù)位置及走行的不同有不同的命名，盆壁筋膜、盆膈上筋膜及盆臟筋膜及其在臟器周圍形成的筋膜鞘、筋膜隔及韌帶根本上是一個(gè)延續(xù)的整體，又分別具有不同的盆底支持作用。
不同平面的盆底筋膜、韌帶的損傷引起不同的癥狀。
“吊床”假說(shuō)將支持女性尿道和膀胱頸的肛提肌腱弓及盆筋膜腱弓（肛提肌筋膜的增厚部分）和陰道前壁比喻成“吊床”樣結(jié)構(gòu)。
當(dāng)腹壓增加時(shí)，肛提肌腱弓及盆筋膜腱弓相連的肛提肌收縮，拉緊“吊床”結(jié)構(gòu)，尿道被壓縮變扁，尿道內(nèi)壓能有效抵抗升高的腹內(nèi)壓，而抑制尿液排出。
正是盆底肌、結(jié)締組織與神經(jīng)的緊密協(xié)調(diào)，保障了盆底的支持功能。
