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小劑量阿司匹林（75～100 mg/d）被廣泛用于缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防。但是，近年來，對(duì)于健康人群尤其老年健康人群是否使用阿司匹林進(jìn)行缺血性腦血管病的一級(jí)預(yù)防受到越來越多的爭(zhēng)議。近期，ASPREE 研究后續(xù)分析發(fā)表于 JAMA Network Open 雜志，旨在探索老年健康人群口服小劑量阿司匹林的卒中及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。 
最新研究： 預(yù)防腦梗死，不應(yīng)常規(guī)服用阿司匹林
ASPREE 研究（the Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial）是一項(xiàng)基于社區(qū)健康老年人群探索長期口服阿司匹林的有效性及安全性的大型臨床研究，原文發(fā)表于 2018 年 NEJM 雜志。該研究于 2010～2014 年在美國及澳大利亞 2 個(gè)國家完成，2021 年 8 月至 2023 年 3 月期間完成了本次后續(xù)研究的相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。ASPREE 研究中所有受試者需滿足以下條件：年齡 ≥ 70 歲（或年齡 ≥ 65 歲但需為美國少數(shù)族裔）；既往無房顫、腦卒中、短暫性腦缺血、心肌梗死病史；收縮壓 < 180 mmHg，無癡呆或任何形式的殘疾。受試者入組后隨機(jī)分配至研究組及對(duì)照組，研究組口服阿司匹林 100 mg/天，對(duì)照組口服安慰劑。所有受試者中位隨訪時(shí)間為 4.7（3.6-5.7）年。在本次后續(xù)分析中，主要終點(diǎn)指標(biāo)為卒中及出血事件。本研究共納入 19114 例患者（女性 10782 例，56.4%；平均發(fā)病年齡 74 [71.6-77.7] 歲）。其中 9525 例受試者分配至阿司匹林組，9589 例受試者分配至安慰劑組。隨訪期間，總體卒中（包括缺血及出血）發(fā)生率較低，為 4.7%（398 例，死亡 53 例）。缺血性卒中方面，阿司匹林組共發(fā)生 146 例（1.5%），年發(fā)病率為 3.9‰；對(duì)照組發(fā)生 166 例（1.7%），年發(fā)病率為 3.4‰；兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR 0.89，95%CI 0.71-1.11，P = 0.15）。出血性卒中方面，阿司匹林組共發(fā)生 49 例（0.5%），對(duì)照組發(fā)生 37 例（0.4%），兩組之間也無明顯差異（HR 1.33，95%CI 0.87-2.04，P = 0.19）。不過，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，以所有顱內(nèi)出血為總指標(biāo)（包括出血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血），阿司匹林組發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（1.1% [108 例] vs 0.8% [79 例]，HR 1.38，95%CI 1.03-1.84，P = 0.03）（圖 1）。 圖 1（原文 Figure 2）阿司匹林組及對(duì)照組卒中及顱內(nèi)外出血發(fā)生率圖 2 則展示了兩組間缺血性卒中、所有顱內(nèi)出血、出血性卒中及非卒中顱內(nèi)出血隨時(shí)間的發(fā)生率。其中僅所有顱內(nèi)出血（圖 2.B）在兩組間的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？偟膩碚f，對(duì)于每 1000 名服用 100 mg/天阿司匹林的健康老年人，5 年隨訪期間減少了 2.5 個(gè)缺血性卒中事件，但增加了 3.5 個(gè)顱內(nèi)出血事件。 圖 2（原文 Figure 4） 阿司匹林組及對(duì)照組缺血性卒中、所有顱內(nèi)出血、出血性卒中及非卒中顱內(nèi)出血隨時(shí)間的發(fā)生率
ASPREE 研究的這項(xiàng)后續(xù)分析提示對(duì)于健康老年人，口服阿司匹林并未降低缺血性卒中發(fā)生比率，且增加了顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于健康老年人的腦血管病一級(jí)預(yù)防，不應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林，尤其有跌倒及外傷高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。目前腦卒中高危人群篩查使用的是「8 + 2」項(xiàng)腦卒中危險(xiǎn)因素，具體包括：高血壓、房顫或瓣膜性心臟病、吸煙、血脂異常、糖尿病、很少進(jìn)行體育鍛煉、肥胖、有腦卒中家族史 8 項(xiàng)危險(xiǎn)因素；以及個(gè)人腦卒中病史、TIA 病史 2 項(xiàng)既往史。針對(duì)以上情況進(jìn)行干預(yù)：非藥物治療包括減重、心臟健康飲食結(jié)構(gòu)、減少鈉攝入、補(bǔ)充飲食中鉀攝入、在訓(xùn)練計(jì)劃指導(dǎo)下的增加鍛煉以及限酒。對(duì)于 10 年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) ≥ 10% 且平均收縮壓 ≥ 130 mmHg 或平均舒張壓 ≥ 80 mmHg 的人群，10 年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) ＜ 10% 且平均收縮壓 ≥ 140 mmHg 或平均舒張壓 ≥ 90 mmHg 的人群，推薦應(yīng)用抗高血壓藥物治療。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均可使用。需要降壓治療者應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療。普遍高血壓患者應(yīng)將血壓降至 < 140/90 mmHg，對(duì)于確診原發(fā)性高血壓且 10 年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) ≥ 10% 的人群、伴有慢性腎臟病的原發(fā)性高血壓人群、合并 2 型糖尿病的原發(fā)性高血壓人群，降壓目標(biāo)值推薦為 130/80 mmHg 以下。包括改進(jìn)生活方式、營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等在內(nèi)的綜合治療。首先應(yīng)改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始口服降糖藥或胰島素治療。糖尿病患者應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖、血壓及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物，這樣可以有效降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并單純高甘油三酯血癥（＞ 5.6 mmol/L）患者應(yīng)使用苯氧酸類藥物。推薦控制目標(biāo)為空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖 ＜ 10.0 mmol/L。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目標(biāo)為 ＜ 7.0%。在無低血糖或其他不良反應(yīng)的前提下，病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbA1c 控制目標(biāo) ＜ 6.5%；對(duì)有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥或難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者建議 HbA1c 目標(biāo) ＜ 8.0%。飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。在滿足每天必需營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量；合理選擇各營養(yǎng)要素的構(gòu)成比例；控制體重、戒煙、限酒；堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)。藥物治療首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量。他汀不耐受者、膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者、嚴(yán)重混合型高脂血癥者，應(yīng)考慮與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。對(duì)于 ASCVD 超高危者 LDL-C 目標(biāo)值應(yīng) ＜ 1.4 mmol/L 或降低 ≥ 50%；極高危者，LDL-C 目標(biāo)值應(yīng) ＜ 1.8 mmol/L 或降低 ≥ 50%；中、高危者 LDL-C 目標(biāo)值應(yīng) ＜ 2.6 mmol/L 或降低 50%；低危者 LDL-C 目標(biāo)值應(yīng) ＜ 3.4 mmol/L。推薦口服華法林（INR 2.0～3.0）進(jìn)行抗凝治療；生物瓣置換術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)、二尖瓣修復(fù)術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)合并心房顫動(dòng)，推薦口服華法林（INR 2.0～3.0）進(jìn)行抗凝治療?？?/span>根據(jù) CHA2DS2-VASc 評(píng)分，合理的抗凝治療。同時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格控制卒中的其他危險(xiǎn)因素，戒煙、戒酒，要加強(qiáng)鍛煉，養(yǎng)成健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣，有利于控制血壓，也可減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。在上述危險(xiǎn)因素控制基礎(chǔ)上，對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，建議口服抗血小板藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。阿司匹林 50～325 mg/d，或氯吡格雷 75 mg/d 為首選藥物；阿司匹林 25 mg + 緩釋型雙密達(dá)莫 200 mg，2 次/d 或西洛他唑 100 mg，2 次/天可作為替代。
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