引言 — 快速眼動(dòng)睡眠行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD)是一種異態(tài)睡眠，特征為在快速眼動(dòng)(rapid eye movement, REM)睡眠期間肌張力降低的狀態(tài)消失時(shí)，出現(xiàn)夢境表演行為。RBD夢境表演的嚴(yán)重程度不一，輕則出現(xiàn)良性的手部動(dòng)作，重則出現(xiàn)暴力的揮動(dòng)手臂、拳打腳踢?；颊咄ǔ?dān)心此類行為會(huì)造成或可能造成自己和/或床伴受傷而就醫(yī)。
自發(fā)性出現(xiàn)時(shí)，RBD是α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的前驅(qū)綜合征。因此，通常經(jīng)過較長一段時(shí)間后，絕大多數(shù)RBD患者最終會(huì)出現(xiàn)帕金森病(parkinson disease, PD)或相關(guān)疾病[如多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy, MSA)或路易體癡呆(dementia with Lewy bodies, DLB)]的癥狀和體征。出現(xiàn)帕金森綜合征前，患者可能有輕微的感覺、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙(包括嗅覺喪失和便秘)，這與即將發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)疾病一致。
仔細(xì)詢問病史應(yīng)該能鑒別RBD與相關(guān)異態(tài)睡眠，例如睡行。采用實(shí)驗(yàn)室內(nèi)視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography, PSG)，可排除其他睡眠障礙、定量評估REM肌張力降低和捕捉夢境表演行為，從而確認(rèn)診斷。治療重點(diǎn)是減少行為事件和防止睡眠相關(guān)損傷，這可通過改變睡眠環(huán)境以及必要時(shí)給予藥物(褪黑素、氯硝西泮)來實(shí)現(xiàn)。
本專題將總結(jié)成人RBD的臨床特征、評估和治療。睡眠期間異常動(dòng)作和行為的處理方法，以及成人的其他特定異態(tài)睡眠詳見其他專題。(參見 “睡眠時(shí)異常動(dòng)作和行為的概述”和 “成人非快動(dòng)眼睡眠覺醒障礙”和 “Nightmares and nightmare disorder in adults”)
流行病學(xué) — RBD的患病率在一般人群中為0.5%-1.25%，在老年人群中約為2%[1-4]。這意味著全球預(yù)計(jì)有4000萬至1億患者，但絕大多數(shù)病例未被發(fā)現(xiàn)[2]。
在較年輕成人中(＜40歲)，RBD最常發(fā)生于使用抗抑郁藥或有發(fā)作性睡病時(shí)[5,6]。RBD在兒童中罕見，大多與1型發(fā)作性睡病和使用抗抑郁藥有關(guān)，偶爾與腦干腫瘤和多種神經(jīng)精神疾病有關(guān)[6-8]。有時(shí)，患者存在單純性夢境表演或夢境表演伴非快速眼動(dòng)(non-rapid eye movement, NREM)異態(tài)睡眠(如睡行)[9,10]。(參見 “兒童期睡行及其他異態(tài)睡眠”)
由于單純性RBD是α-突觸核蛋白神經(jīng)病變的前驅(qū)綜合征，其普遍存在于PD患者(33%-50%)、MSA患者(80%-95%)和DLB患者(80%)[5,11-15]。RBD的環(huán)境危險(xiǎn)因素和行為危險(xiǎn)因素大多與PD相同。確診或疑診RBD的患者更可能有以下情況：吸煙；受教育年限較短；自述大量飲酒；合并心境障礙；使用抗抑郁藥；自述有創(chuàng)傷性腦損傷、焊接作業(yè)和農(nóng)藥暴露史[16-18]。
雖然已發(fā)表的研究顯示RBD明顯多見于男性(男女患病比高達(dá)9:1)，但女性病例很可能漏報(bào)和漏診[3]。這種差異可能主要由轉(zhuǎn)診偏倚導(dǎo)致，因?yàn)榕c女性相比，男性的RBD發(fā)作通常更具攻擊性、更加暴力[3,19]。女性RBD患者也更年輕，更常存在相關(guān)的自身免疫性疾病或5-羥色胺能RBD[20]。老年女性的RBD不太可能有目擊證實(shí)，因?yàn)榕缘膲勖ǔ１饶行源舶楦L[21]。
發(fā)病機(jī)制 — 生理上，REM睡眠期間骨骼肌張力降低，繼而產(chǎn)生麻痹。這種保護(hù)措施可防止人們在做夢狀態(tài)下表演出夢境。REM睡眠期間運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的靜止也可能促進(jìn)睡眠相關(guān)記憶鞏固。
REM睡眠期間運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的生理抑制是多個(gè)神經(jīng)元回路的累積結(jié)果，這些回路主要起源于腦橋，終止于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。尚不清楚引起RBD的確切病變，但證據(jù)表明，在單純性和藥物誘導(dǎo)性RBD中，REM睡眠期間肌張力降低的狀態(tài)消失與腦橋嘴側(cè)中藍(lán)斑下區(qū)復(fù)合體的功能障礙有關(guān)[5,22]。
發(fā)作性睡病中，食欲素介導(dǎo)的下丘腦病變與機(jī)體未能抑制REM睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)有關(guān)。這些情況下，食欲素這種神經(jīng)遞質(zhì)的功能障礙可引起RBD[23]。食欲素由下丘腦外側(cè)區(qū)分泌，可促進(jìn)各個(gè)狀態(tài)(覺醒、NREM、REM)的穩(wěn)定，防止不同狀態(tài)之間頻繁轉(zhuǎn)換。與發(fā)作性睡病相關(guān)的食欲素缺乏會(huì)導(dǎo)致REM-覺醒狀態(tài)不穩(wěn)定，從而促成REM夢境期間的覺醒樣運(yùn)動(dòng)活動(dòng)[24-26]。
病因 — RBD是多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)，這些病變均可導(dǎo)致機(jī)體無法抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，其中包括：α-突觸核蛋白和其他形式的神經(jīng)變性疾病、食欲素缺乏(發(fā)作性睡病)、腦橋結(jié)構(gòu)性病變，以及藥物所致毒性作用或可能的顯露作用。
α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病 — α-突觸核蛋白病變可見于PD、MSA和DLB，是RBD的最常見原因。不存在致病藥物或未合并神經(jīng)變性疾病時(shí)，α-突觸核蛋白病變可能是所有單純性RBD(舊稱特發(fā)性RBD)的原因[27]。
在突觸核蛋白病的自然病程中，早期靶點(diǎn)是控制REM睡眠的腦橋核及延髓核[5]。因此，此類患者最初因激烈的夢境表演行為而就診，最終表現(xiàn)為PD、MSA或DLB。
經(jīng)視頻PSG確診RBD是PD最有力的早期預(yù)測指標(biāo)之一[28,29]。PD的其他非運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，例如嗅覺喪失和便秘，通常與RBD同時(shí)發(fā)生，并且是嗅球和腸神經(jīng)叢中α-突觸核蛋白病變的表現(xiàn)[30-33]。然而，這些癥狀通常要么被視為無臨床意義，要么被錯(cuò)誤歸咎于其他病因。
從RBD發(fā)作到出現(xiàn)帕金森三聯(lián)征(靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩和齒輪樣強(qiáng)直)的間隔時(shí)間為數(shù)月至數(shù)十年不等。有患病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體開始出現(xiàn)疾病的典型臨床特征時(shí)，該過程稱為表型轉(zhuǎn)換。一項(xiàng)規(guī)模最大的多中心研究納入1000余例單純性RBD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每年的表型轉(zhuǎn)換率為6%，診斷RBD后12年內(nèi)的表型轉(zhuǎn)換率為74%[34]。即使在看似持續(xù)的極少數(shù)單純性RBD病例中，神經(jīng)影像學(xué)生物標(biāo)志物也表明了即將發(fā)生神經(jīng)變性疾病[35]，尸檢也發(fā)現(xiàn)了α-突觸核蛋白變性中典型的彌漫性路易體病變[36]。(參見下文'預(yù)后和咨詢’)
甚至在神經(jīng)變性綜合征發(fā)病前，RBD患者就已存在彌漫性和進(jìn)行性神經(jīng)病變的證據(jù)。
●多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(dopamine transporter, DAT)顯像等神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，RBD患者在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀前就同時(shí)存在進(jìn)行性多巴胺能異常[33,35,37-39]。
●另據(jù)報(bào)道，RBD患者腦部存在膽堿能去神經(jīng)支配；與PD中的膽堿能障礙類似，這些表現(xiàn)與認(rèn)知功能下降有關(guān)[40,41]。
●MRI、功能性MRI和腦電圖顯示，RBD患者的皮質(zhì)異常與PD和DLB患者相似[38,42-44]。
●在RBD患者及PD和DLB患者中，皮膚活檢可在皮神經(jīng)纖維中直接檢測到磷酸化α-突觸核蛋白沉積[45-49]。
非突觸核蛋白性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 — 少數(shù)情況下，RBD發(fā)生于非突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病中，例如進(jìn)行性核上麻痹、額顳葉癡呆、肌萎縮側(cè)索硬化癥、阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)3型、亨廷頓病、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良2型[5,50-53]。
對于這些患者，尚不確定此類疾病的各種特征性神經(jīng)病變是否也會(huì)引起RBD。其中部分疾病會(huì)影響控制REM睡眠的腦橋區(qū)域，提示其有統(tǒng)一的發(fā)病機(jī)制。但一些調(diào)查提示，存在RBD表示合并有α-突觸核蛋白病變。例如，一項(xiàng)研究納入了推測由阿爾茨海默病變引起的認(rèn)知功能障礙患者，詳細(xì)尸檢評估顯示腦干有彌漫性α-突觸核蛋白病變[54]。
對于輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)患者，若醫(yī)生擔(dān)憂可能即將發(fā)生AD，詢問夢境表演有所幫助。通過簡單詢問，例如“是否有人告訴過您，您把自己的夢表演出來了，比如揮動(dòng)手臂、拳打腳踢？”，有助于區(qū)分患者最終會(huì)進(jìn)展為DLB(答案為肯定時(shí))還是AD(答案為否定時(shí))[55]。此外，區(qū)分DLB與AD時(shí)，RBD癥狀比震顫(PD體征)更具特異性[56]。
除脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)3型外，這些疾病引起的RBD患病率明顯低于α-突觸核蛋白疾病。此外，這些病例的RBD癥狀通常始于其他神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)之后，而非之前[57]。
據(jù)報(bào)道，RBD也見于副腫瘤性和自身免疫性腦炎，例如IgLON5腦病、抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白(leucine rich glioma inactivated 1, LGI1)抗體腦炎、抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2(contactin-associated protein-like 2, Caspr2)抗體腦炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、小腦變性[58-61]。(參見 “副腫瘤性和自身免疫性腦炎”)
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可增加退伍軍人發(fā)生RBD的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)即使未合并創(chuàng)傷性腦損傷，也可能存在這種關(guān)聯(lián)[62]。(參見 “創(chuàng)傷性腦損傷患者的睡眠-覺醒障礙”，關(guān)于'睡眠期間的異常運(yùn)動(dòng)或行為’一節(jié))
發(fā)作性睡病和狀態(tài)邊界調(diào)控 — 約50%的發(fā)作性睡病患者有RBD。這種關(guān)聯(lián)在1型發(fā)作性睡病(伴猝倒的發(fā)作性睡病)患者中最突出，其發(fā)病機(jī)制(食欲素缺乏)與其他類型的RBD不同。(參見上文'發(fā)病機(jī)制’)
在1型發(fā)作性睡病中，食欲素缺乏導(dǎo)致整個(gè)24小時(shí)期間睡眠和覺醒混合的現(xiàn)象。無法將覺醒與睡眠分開可導(dǎo)致典型的臨床特征，包括白天睡眠過多、夜間睡眠片段化、睡眠麻痹、猝倒、入睡前幻覺和初醒幻覺。(參見 “成人發(fā)作性睡病的臨床特征和診斷”)
發(fā)作性睡病相關(guān)RBD的夢境表演是由于食欲素?zé)o法穩(wěn)定REM睡眠，導(dǎo)致REM睡眠時(shí)出現(xiàn)清醒時(shí)的肌張力[24,26]。發(fā)作性睡病相關(guān)RBD患者無α-突觸核蛋白生物標(biāo)志物，這提示其發(fā)生神經(jīng)變性疾病的風(fēng)險(xiǎn)未升高[45]。
腦橋病變 — 血管性、脫髓鞘性、腫瘤性和創(chuàng)傷性病因引起的腦干結(jié)構(gòu)性病變可觸發(fā)夢境表演[36,63-65]。此類病例的腦部影像學(xué)檢查通常顯示腦橋被蓋部病變。
藥物 — 約半數(shù)RBD患者在啟用5-羥色胺能抗抑郁藥后出現(xiàn)夢境表演；此類藥物通常為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)或5-羥色胺調(diào)節(jié)劑[66,67]。5-羥色胺能RBD似乎是年輕患者(＜40歲)最常發(fā)生的RBD類型[20,66]。
尚不完全清楚與SSRI和SNRI相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)大小。一項(xiàng)回顧性研究根據(jù)10,000余次PSG檢查發(fā)現(xiàn)，12%的SSRI或SNRI使用者存在RBD的一種PSG標(biāo)志，即REM睡眠期骨骼肌失弛緩現(xiàn)象(REM sleep without atonia, RSWA)，而整個(gè)研究人群中該比例僅為2%，意味著前者的相對風(fēng)險(xiǎn)是后者的10倍[68]。在抗抑郁藥相關(guān)RSWA患者中，僅7例(0.5%)有RBD的臨床診斷。SSRI與SNRI之間的風(fēng)險(xiǎn)未見差異，該研究的檢驗(yàn)效能不足以區(qū)分特定藥物之間的風(fēng)險(xiǎn)差異。臨床上，基于安非他酮的獨(dú)特作用機(jī)制，歷來認(rèn)為它是引起或加重RBD風(fēng)險(xiǎn)最低的抗抑郁藥，但至少一項(xiàng)研究顯示，安非他酮使用者與其他抗抑郁藥使用者發(fā)生RSWA的風(fēng)險(xiǎn)相同[69]。
腦橋內(nèi)的5-羥色胺能中縫核可激活REM-關(guān)閉核，這似乎是外源性5-羥色胺能藥物誘發(fā)夢境表演的病理機(jī)制[5]。此外，5-羥色胺能RBD可能不是一種新誘導(dǎo)的RBD，而是反映此類個(gè)體易患帕金森綜合征。例如，研究發(fā)現(xiàn)5-羥色胺能RBD患者還有α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的其他前驅(qū)標(biāo)志，包括嗅覺喪失、便秘、色覺異常、輕微運(yùn)動(dòng)障礙等[70]。這些缺陷不能通過5-羥色胺能機(jī)制充分解釋，并且提示在有神經(jīng)變性疾病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體中，5-羥色胺能抗抑郁藥可能使RBD顯露。
其他較少報(bào)道的RBD誘發(fā)藥物包括已知會(huì)影響REM睡眠的幾類藥物。據(jù)報(bào)道，PD患者在蘇沃雷生治療期間可出現(xiàn)RBD；蘇沃雷生是一種治療失眠的雙重食欲素受體拮抗劑[71]。其他偶爾會(huì)誘發(fā)RBD的藥物包括β受體阻滯劑和膽堿酯酶抑制劑[2,72,73]。酒精戒斷、停用苯二氮卓類和停用巴比妥類也可能誘發(fā)RBD。
臨床特征 — RBD患者可在REM睡眠期間出現(xiàn)異常夢境和一系列運(yùn)動(dòng)行為。視頻PSG的頦肌電圖或肢體肌電圖通常顯示REM睡眠期間有異常的持續(xù)性或時(shí)相性肌肉活動(dòng)。大多數(shù)情況下，癥狀逐漸發(fā)作并進(jìn)展，癥狀發(fā)作后數(shù)年才做出診斷。
夢境表演 — RBD的典型癥狀是REM睡眠期間有反復(fù)發(fā)作的睡眠相關(guān)發(fā)聲和/或復(fù)雜運(yùn)動(dòng)行為，與夢境相對應(yīng)。
RBD運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間較短(＜60秒)，看似有目的，例如扔球或揮舞手臂以保護(hù)自己。其嚴(yán)重程度不一，輕則出現(xiàn)良性的手部動(dòng)作，重則出現(xiàn)暴力的揮動(dòng)手臂、拳打腳踢。睡眠相關(guān)發(fā)聲可能響亮、充滿咒罵?；颊咛麓不虼虼舶榭蓪?dǎo)致睡眠相關(guān)損傷。涉及離床或在地板上醒來的事件最可能造成自傷。
一項(xiàng)隊(duì)列研究納入某家三級(jí)睡眠醫(yī)學(xué)中心的203例RBD連續(xù)患者，中位隨訪5年發(fā)現(xiàn)，略過半數(shù)的患者意識(shí)到自己有異常睡眠行為[74]。大多數(shù)患者出現(xiàn)過至少1次以下行為：猛擊(87%)、踢踏(82%)、跌下床(77%，大部分患者＜5次)、比劃(73%)或踢床頭柜(67%)。幾乎所有患者還報(bào)告有發(fā)聲，最常見的是說話(96%)、尖叫(90%)和呻吟(64%)。無論男女，大約60%的患者和20%的床伴曾經(jīng)受傷。
癥狀主要發(fā)生在睡眠后半段，此時(shí)以REM睡眠為主。事件發(fā)作頻率從一年1次到一晚1次不等[2,75]。
通常，患者在輕度事件中保持睡眠狀態(tài)，而在較激烈的夢境表演時(shí)短暫醒來，然后再次入睡?；颊哂X醒時(shí)往往能回憶起夢境內(nèi)容，這些內(nèi)容通常令其不快，例如夢見被襲擊或追趕、與某人爭論、墜落懸崖[74]?；颊叱跣褧r(shí)可能有短暫的意識(shí)模糊，但很快能恢復(fù)對周圍環(huán)境的定向力。
盡管RBD患者在睡眠期間有暴力行為，但其夢境內(nèi)容的暴力程度并不高于正常個(gè)體。RBD患者并不比對照者更易出現(xiàn)日間暴力行為或人格障礙[76,77]。
在發(fā)作性睡病伴RBD患者中，夢境表演常出現(xiàn)在睡眠較早期，由不太暴力的較簡單動(dòng)作構(gòu)成。
臨床病程 — RBD的癥狀通常始于成年期的后期，中位診斷年齡為60-70歲[78-81]。大多數(shù)情況下，癥狀逐漸發(fā)作并進(jìn)展，癥狀發(fā)作后數(shù)年才做出診斷?；颊咄ǔ?dān)心此類行為會(huì)造成或可能造成自己和/或床伴受傷而就醫(yī)。
神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) — 單純性RBD患者常有符合早期神經(jīng)變性疾病的特征，即輕微的進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙。典型表現(xiàn)包括輕度姿勢不穩(wěn)和步態(tài)異常(包括步態(tài)凍結(jié))，與輕微帕金森綜合征一致。定量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)體格檢查時(shí)難以察覺的構(gòu)音障礙和肢體運(yùn)動(dòng)遲緩[82,83]。
RBD患者的認(rèn)知功能障礙與PD和DLB患者類似，包括進(jìn)行性的視覺構(gòu)建技能障礙、面部表情識(shí)別障礙、辨色障礙和執(zhí)行功能障礙[5,83-87]。許多患者稱其出現(xiàn)了空想性錯(cuò)視(傾向于將模糊的視覺特征解讀為熟悉的事物，例如沙子里的人臉)，該表現(xiàn)與潛在的枕區(qū)功能障礙有關(guān)，提示即將發(fā)生路易體病[88]。
在單純性RBD病例中，常見共存的嗅覺障礙、便秘和直立性低血壓[31,83,89,90]。與運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙一樣，這些障礙也與PD患者的表現(xiàn)相似[33]。(參見 “帕金森病的臨床表現(xiàn)”)
與無RBD的PD患者相比，有RBD的PD患者臨床負(fù)擔(dān)更重，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙進(jìn)展更快、精神共病更多、治療反應(yīng)更差、腦萎縮更廣泛[91-95]。存在RBD似乎明確預(yù)示更易發(fā)生步態(tài)凍結(jié)，RBD病理生理學(xué)涉及的許多腦干區(qū)域也介導(dǎo)步態(tài)凍結(jié)的發(fā)病[96]。
診斷 — 對于臨床病史顯示有反復(fù)夢境表演的患者，應(yīng)懷疑RBD并通過視頻PSG確診[2,97]。
評估 — 臨床評估應(yīng)包括：詳細(xì)回顧睡眠-覺醒的主訴、神經(jīng)精神病史、全面的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。床伴的報(bào)告也特別有用，因?yàn)樵S多患者無法充分回憶起睡眠相關(guān)事件。
通常可詢問床伴一個(gè)問題來發(fā)現(xiàn)RBD：“您曾見過患者睡覺時(shí)像在扮演夢鏡嗎，例如向空中猛擊或揮動(dòng)雙臂、呼喊或尖叫？”[57]。
詢問病史時(shí)，還應(yīng)特別注意夜間異常發(fā)聲或行為的出現(xiàn)時(shí)間。該特征有助于區(qū)分RBD與其他異態(tài)睡眠，例如覺醒混淆、睡行和睡驚，因?yàn)镽BD更可能發(fā)生在睡眠后半段(圖 1)。(參見下文'鑒別診斷’)
應(yīng)詢問患者是否使用了可能致病的藥物，例如抗抑郁藥(表 1)，以及有無α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的伴隨癥狀，例如嗅覺異常、暈厥、腸動(dòng)力異常、幻視和震顫。當(dāng)慢性、不明原因的嗅覺喪失、直立性低血壓和便秘與RBD同時(shí)存在時(shí)，這些癥狀很可能提示即將發(fā)生α-突觸核蛋白疾病，例如PD[5]。年輕患者出現(xiàn)RBD的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮合并發(fā)作性睡病。
實(shí)驗(yàn)室內(nèi)視頻PSG是確診RBD的必要檢查。即使檢查時(shí)未發(fā)生異常行為，RSWA仍是特征性表現(xiàn)和診斷必需條件。PSG也有助于排除其他干擾睡眠的疾病，例如阻塞性睡眠呼吸暫停、夜間癲癇發(fā)作、周期性肢動(dòng)(periodic limb movement, PLM)[2,98]。家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測對評估RBD無幫助。(參見下文'視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測’)
進(jìn)一步證據(jù)提示神經(jīng)變性疾病時(shí)，才需進(jìn)行更多檢查，例如神經(jīng)影像學(xué)檢查、腦電圖和神經(jīng)心理學(xué)成套測驗(yàn)[99]。一些檢查能發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺功能障礙(如DAT顯像)，或突觸核蛋白病變的其他標(biāo)志物[如123-I-間碘芐胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG)心臟閃爍成像]，這些對于診斷RBD并非必需，但臨床上可用于預(yù)測和監(jiān)測病程[5,100,101]。(參見 “帕金森病的診斷和鑒別診斷”和 “路易體癡呆的臨床特征和診斷”和 “多系統(tǒng)萎縮的臨床特征和診斷”)
視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 — 為確診RBD和排除其他類似于RBD的睡眠障礙，需行視頻PSG檢查。
RBD的特征性PSG表現(xiàn)為RSWA，即頦肌電圖和/或肢體肌電圖發(fā)現(xiàn)REM睡眠期間肌張力升高(圖 2)[97,98,102]。美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)制定的RSWA正式PSG標(biāo)準(zhǔn)詳見其他專題。(參見 “多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在睡眠異態(tài)和癲癇評估中的應(yīng)用”，關(guān)于'REM睡眠行為障礙’一節(jié))
存在RSWA時(shí)，其常見于每個(gè)REM周期，但最主要見于夜間最后的REM期。雖然PSG表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀之間幾乎無關(guān)，但在單純性RSWA患者中，RSWA隨時(shí)間推移的顯著進(jìn)展可能與進(jìn)展為RBD有關(guān)[103,104]。PSG監(jiān)測期間很少捕獲到顯著行為，但常觀察到提示夢境表演、看似有目的、較輕微的手部運(yùn)動(dòng)，稱為REM睡眠行為事件。
有時(shí)可在未述夢境表演史的個(gè)體中發(fā)現(xiàn)RSWA，尤其是使用5-羥色胺能抗抑郁藥的患者[68,69,105]和老年患者[106]。據(jù)報(bào)道，無RBD史成人的單純性RSWA患病率為10%-15%，具體數(shù)值隨RSWA的定義不同而異[68,106-109]。尚未確定單純性RSWA患者中有多大比例后續(xù)會(huì)發(fā)生RBD；一項(xiàng)小型研究顯示，平均8.6年期間，14例RSWA患者中有1例進(jìn)展為RBD[103]。有學(xué)者提出了前驅(qū)性RBD的視頻PSG標(biāo)準(zhǔn)[102]。(參見 “多導(dǎo)睡眠監(jiān)測在睡眠異態(tài)和癲癇評估中的應(yīng)用”，關(guān)于'REM睡眠行為障礙’一節(jié))
在合并發(fā)作性睡病的患者中，PSG也可能顯示REM與NREM睡眠之間的頻繁轉(zhuǎn)換，以及相應(yīng)的睡眠狀態(tài)邊界調(diào)控功能障礙[24]。(參見 “成人發(fā)作性睡病的臨床特征和診斷”)
診斷標(biāo)準(zhǔn) — 根據(jù)《睡眠障礙國際分類第三版》(the third edition of the International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3)，診斷RBD需要滿足以下所有條件[2]：
●反復(fù)發(fā)生睡眠相關(guān)發(fā)聲和/或復(fù)雜運(yùn)動(dòng)行為
●PSG記錄到這些行為發(fā)生在REM睡眠期間，或根據(jù)夢境表演的臨床病史推斷這些行為發(fā)生在REM睡眠期間
●PSG顯示有RSWA(參見上文'視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測’)
●REM睡眠期間無癲癇樣活動(dòng)，除非可以明確區(qū)分RBD與共存的REM睡眠相關(guān)癲癇發(fā)作
●其睡眠紊亂不能用其他睡眠障礙、內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙或物質(zhì)使用障礙更好地解釋
鑒別診斷 — RBD的鑒別診斷包括：覺醒障礙、其他REM相關(guān)異態(tài)睡眠(如夢魘)、干擾睡眠的疾病(如PLM、阻塞性睡眠呼吸暫停、夜間癲癇發(fā)作和分離性精神障礙)。盡管這些疾病有時(shí)可通過病史相互鑒別，但確診需要整夜PSG。
●NREM異態(tài)睡眠–需要與RBD鑒別的最常見疾病是NREM異態(tài)睡眠，包括覺醒混淆、睡行和睡驚。與RBD不同，NREM異態(tài)睡眠通常出現(xiàn)在兒童期，但與RBD一樣，成年期睡行與PD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)[110]。以下病史內(nèi)容有助于鑒別NREM異態(tài)睡眠與RBD：
·事件的持續(xù)時(shí)間和發(fā)生時(shí)間–RBD表現(xiàn)為睡眠后半段發(fā)生短暫的夢境表演(＜60秒)，隨后醒來時(shí)恢復(fù)警覺性和定向力。這種表現(xiàn)與睡行不同，后者常有睡眠前半段出現(xiàn)長時(shí)間、遺忘性、復(fù)雜、非暴力活動(dòng)的終生病史。同樣，覺醒混淆的持續(xù)時(shí)間更長(＞60秒)且更常出現(xiàn)在上半夜(圖 1)。(參見 “成人非快動(dòng)眼睡眠覺醒障礙”，關(guān)于'覺醒混淆’一節(jié))
·覺醒時(shí)反應(yīng)–睡行患者難以被喚醒，僅少數(shù)能夠復(fù)述夢境內(nèi)容。相比之下，RBD患者被喚醒時(shí)常能回憶起夢境內(nèi)容，之后恢復(fù)警覺性和定向力。
·發(fā)聲特征–RBD的睡眠相關(guān)發(fā)聲可能響亮、充滿咒罵。而正常夢囈表現(xiàn)為更典型的日間談話，在NREM和REM睡眠期間均可發(fā)生[100]。睡驚可能伴有響亮發(fā)聲，但也有其他不同于RBD的特征。睡驚通常僅見于青春期前，特征為開始時(shí)突然尖叫并有強(qiáng)烈恐懼發(fā)作，但事后不能記起。睡驚可能持續(xù)數(shù)分鐘，在此期間安慰患者無效。父母/照料者常會(huì)感到害怕，但患者并不記得睡驚事件[100]。(參見 “兒童期睡行及其他異態(tài)睡眠”，關(guān)于'臨床特征’一節(jié))
●異態(tài)睡眠重疊障礙–這種障礙的特征為存在RBD，并且存在覺醒障礙、睡眠相關(guān)進(jìn)食障礙、睡眠性交癥或節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙[2]。與RBD相比，異態(tài)睡眠重疊障礙的發(fā)病年齡更早(通常在兒童期或青春期)，且可能合并多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神障礙，例如發(fā)作性睡病和多發(fā)性硬化。(參見 “成人非快動(dòng)眼睡眠覺醒障礙”，關(guān)于'異態(tài)睡眠重疊障礙’一節(jié))
●夢魘–夢魘是由令人不安的夢境組成的REM相關(guān)現(xiàn)象，患者能夠生動(dòng)地回憶細(xì)節(jié)。與RBD不同，夢魘不會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)活動(dòng)或睡眠相關(guān)損傷[100]。事實(shí)上，夢魘通常表現(xiàn)為睡眠麻痹、無法移動(dòng)、自我防衛(wèi)或尖叫。(參見 “Nightmares and nightmare disorder in adults”)
●阻塞性睡眠呼吸暫停–當(dāng)阻塞性睡眠呼吸暫停使REM睡眠片段化時(shí)，可出現(xiàn)類似于RBD的行為。然而，一旦睡眠呼吸障礙得到有效治療，這些異態(tài)睡眠樣行為就會(huì)消失[5,99]。該現(xiàn)象稱為假性RBD。
●周期性肢動(dòng)–PLM是指下肢的“三屈反射”(踝關(guān)節(jié)背屈、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲)以及腳趾背屈，與巴賓斯基征相似。與RBD不同，PLM主要發(fā)生在NREM睡眠期間，呈周期性(大約每45秒重復(fù)1次)，且與夢境無關(guān)[2,97]。據(jù)報(bào)道，少數(shù)病例在NREM和REM睡眠期間均出現(xiàn)頻繁而激烈的PLM，與RBD類似[56]。這些假性RBD患者通常對治療有反應(yīng)，例如常用于治療PLM的多巴胺能藥物。(參見下文'治療’和 “多導(dǎo)睡眠監(jiān)測評估睡眠期間異常運(yùn)動(dòng)”，關(guān)于'睡眠期周期性肢動(dòng)’一節(jié))
●睡眠相關(guān)分離障礙–這種障礙的行為往往持續(xù)較長時(shí)間，腦電圖顯示整個(gè)發(fā)作期間處于覺醒狀態(tài)?；颊咄ǔ：喜⑷臻g分離障礙。(參見 “睡眠時(shí)異常動(dòng)作和行為的概述”，關(guān)于'驚恐性或分離性事件’一節(jié))
●睡眠相關(guān)過度運(yùn)動(dòng)性癲癇–RBD偶爾會(huì)與睡眠相關(guān)過度運(yùn)動(dòng)性癲癇(舊稱夜間額葉癲癇)混淆。該綜合征可為家族性或散發(fā)性，特征為刻板、反復(fù)發(fā)作(一晚發(fā)作可達(dá)20次)的異常行為。腦電圖可能顯示癲癇活動(dòng)，但這一表現(xiàn)并不普遍。與RBD相比，睡眠相關(guān)過度運(yùn)動(dòng)性癲癇患者更年輕(通常在青春期發(fā)病)，且對夜間行為毫無意識(shí)[99]。(參見 “睡眠相關(guān)性癲癇綜合征”，關(guān)于'睡眠相關(guān)性局灶性癲癇’一節(jié))
治療 — 建立安全的睡眠環(huán)境是首要治療目標(biāo)，方法包括改變睡眠環(huán)境以及必要時(shí)給予藥物治療(流程圖 1)。
由于尚未開展大型臨床試驗(yàn)，當(dāng)前推薦主要基于觀察性研究的結(jié)果及累積的臨床經(jīng)驗(yàn)，這些數(shù)據(jù)來源于可能發(fā)生致命性損傷的相關(guān)患者[100,111,112]。盡管小型對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)藥物治療不一定能改善病情，但作者的經(jīng)驗(yàn)表明，褪黑素和氯硝西泮均能有效抑制大多數(shù)患者的RBD行為，而且褪黑素的耐受性可能更好，特別是對于有神經(jīng)變性疾病的老年患者(表 2)。以下推薦與美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐指南基本一致[113,114]。
安全的睡眠環(huán)境 — 夢境表演的發(fā)生頻率不能預(yù)測是否出現(xiàn)損傷，故應(yīng)建議所有RBD患者及其床伴改變睡眠環(huán)境以預(yù)防損傷。輕癥患者使用這種方法可能就已足夠。
RBD的猛擊、踢踏和跳躍行為可能導(dǎo)致血腫、骨折、撕裂傷和關(guān)節(jié)脫位[115]。床伴通常是暴力夢境表演的目標(biāo)，RBD患者偶爾會(huì)受到家庭暴力的指控[116,117]。
應(yīng)將火器置于不易觸及的地方，并移走睡眠區(qū)域附近鋒利或易碎的家具和物品(如燈具)。如果患者有持續(xù)的激烈行為，建議單獨(dú)睡覺。許多患者使用有軟墊的床欄，或在睡袋中睡覺[100]。
其他新型治療策略還在研發(fā)中。夢境表演時(shí)離床是一種高危行為，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性損傷[116]。床頭警報(bào)設(shè)備可在患者發(fā)生夢境表演時(shí)播放定制的安撫信息，這可防止患者離床，避免睡眠相關(guān)損傷[118]。
可逆因素 — RBD患者應(yīng)盡可能停用或不用已知會(huì)加重RBD的藥物，包括5-羥色胺能抗抑郁藥(表 1)[119]。許多藥物相關(guān)夢境表演病例在停用致病藥物后呈自限性。
值得注意的是，尚無安非他酮誘發(fā)RBD的報(bào)道，該藥是一種多巴胺能/去甲腎上腺素能再攝取抑制劑。因此，對于合并抑郁且需藥物治療的RBD患者，只要無禁忌證，首選的抗抑郁藥是安非他酮。(參見上文'藥物’)
對于存在阻塞性睡眠呼吸暫停等睡眠片段化疾病的患者，治療基礎(chǔ)疾病后，夢境表演通常消失[5,100]。還應(yīng)改善睡眠的持續(xù)時(shí)間和晝夜節(jié)律。
藥物治療 — 頻繁出現(xiàn)破壞性或損傷性行為的患者均應(yīng)接受藥物治療，以減少行為和降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。
褪黑素(首選) — 對于頻繁出現(xiàn)破壞性或損傷性行為的患者，首選的一線治療是褪黑素(流程圖 1)。其耐受性往往優(yōu)于另一種一線藥物氯硝西泮，尤其是對于有神經(jīng)變性疾病的老年患者[113,120]。
褪黑素是一種內(nèi)源性激素，正常情況下在夜間黑暗刺激下由松果體分泌，可調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律。睡前給予大劑量褪黑素(6-18mg)可促進(jìn)REM睡眠期肌張力降低并改善RBD癥狀，但其機(jī)制不明[120-122]。較小的劑量通常無效[123]。
一些觀察性研究和一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)顯示，大多數(shù)褪黑素治療者的RBD癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度至少部分改善，并且損傷風(fēng)險(xiǎn)降低[120-122,124-126]。一項(xiàng)回顧性研究納入45例RBD患者，發(fā)現(xiàn)褪黑素和氯硝西泮同樣有效，但褪黑素的耐受性更好[126]。約2/3的褪黑素治療者報(bào)告癥狀至少輕度改善，12%獲得RBD行為完全緩解。與氯硝西泮治療者相比，褪黑素治療者報(bào)告的跌倒和損傷更少。
抑制RBD行為所需的褪黑素劑量因人而異。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，采用每晚6-18mg劑量時(shí)，大多數(shù)患者可獲得顯著改善。我們常用的起始劑量為每晚3mg，然后以3mg的幅度增加，直至破壞性和損傷性行為停止(表 2)。相比常釋褪黑素，緩釋褪黑素具有理論優(yōu)勢但未經(jīng)證實(shí)。緩釋褪黑素的建議起始劑量為5mg，每1-2周增加5mg，最大劑量為每晚15mg。
這些劑量的褪黑素往往耐受性良好，偶有患者因胃腸道不適或頭痛導(dǎo)致劑量受限。報(bào)道的其他副作用通常輕微，包括嗜睡、乏力、頭暈、身體不穩(wěn)和認(rèn)知改變[120]。褪黑素不受美國FDA監(jiān)管，市面上有多種非處方制劑。由于使用不同類型的制劑和輔料，不受監(jiān)管的非處方產(chǎn)品有很大差異。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，美國的大部分劑型在臨床上等效。褪黑素經(jīng)肝臟代謝，肝功能受損者應(yīng)慎用。
褪黑素減量或停用時(shí)，RBD行為通常會(huì)重現(xiàn)，大部分患者需終生治療。如果褪黑素不能充分抑制RBD行為，小劑量氯硝西泮可用作有效的輔助或替代療法。
氯硝西泮 — 長期以來，小劑量氯硝西泮(起始劑量0.25-0.5mg，睡前口服)用于治療RBD[113]。治療RBD的常用有效劑量范圍是每晚0.5-1mg。與褪黑素一樣，氯硝西泮用于RBD的治療機(jī)制尚不完全清楚，不過氯硝西泮可能降低令人不快的夢境發(fā)生頻率，從而減少暴力性夢境表演[127]。
4項(xiàng)大型病例系列研究顯示，氯硝西泮使55%-79%的患者RBD癥狀完全消退，另有11%-32%的患者RBD癥狀部分減輕[74,78,79,128]。令人欣慰的是，每晚使用氯硝西泮持續(xù)多年的情況下，即使不顯著增加劑量仍然有效[128]。但隨訪研究的結(jié)果差異較大，既有無需增加劑量就有持續(xù)效果的報(bào)道，也有常需增加劑量及最終治療失敗的報(bào)道[124,127,129-131]。兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，氯硝西泮并未改善初治患者的癥狀[132,133]。
盡管小劑量氯硝西泮(睡前0.5-1mg)通常足以抑制RBD行為，但副作用可能限制其應(yīng)用。一項(xiàng)隊(duì)列研究納入167例氯硝西泮治療者(平均有效劑量為1mg)，39%的患者報(bào)告有副作用，最常見的是晨間鎮(zhèn)靜和頭暈，導(dǎo)致9%的患者停藥[74]。
副作用在老年人中和晚期神經(jīng)變性疾病中可能特別嚴(yán)重，此時(shí)該藥較長的作用時(shí)間可導(dǎo)致晨間鎮(zhèn)靜、步態(tài)障礙和認(rèn)知功能障礙[118,134]。對于這些患者，建議采用更低的起始劑量(如0.125mg或0.25mg)，并密切監(jiān)測毒性反應(yīng)(表 2)。氯硝西泮經(jīng)肝臟代謝，肝功能受損者應(yīng)慎用。
膽堿能藥物 — 乙酰膽堿酯酶抑制劑(如多奈哌齊和卡巴拉汀)似乎可減少RBD患者的夢境表演，即使患者沒有認(rèn)知功能障礙和認(rèn)知癥狀也如此。對于合并輕度認(rèn)知功能障礙、PD或DLB的RBD患者，可選擇此類藥物同時(shí)治療兩種疾病[113]。
一項(xiàng)安慰劑對照交叉試驗(yàn)顯示，合并RBD的PD患者經(jīng)卡巴拉汀治療后，夢境表演發(fā)作次數(shù)減少(根據(jù)床伴的觀察結(jié)果)[135]。卡巴拉汀通過透皮貼給藥，起始劑量通常為4.6mg，每24小時(shí)1次。可逐漸增加劑量，最大劑量為每日13.3mg。多奈哌齊也是一種膽堿酯酶抑制劑，報(bào)告顯示該藥在3例患者中也改善了RBD癥狀[136]。
其他 — 盡管多巴胺能藥物(如左旋多巴、普拉克索、羅匹尼羅)是PD日間運(yùn)動(dòng)癥狀的標(biāo)準(zhǔn)治療，但很少對單純性RBD有效。
據(jù)報(bào)道，在NREM睡眠期間頻繁發(fā)生PLM的患者中，普拉克索可有效治療RBD。對于此類患者，其作用機(jī)制可能是幫助減少夜間運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，以及治療導(dǎo)致睡眠片段化的疾病，即周期性肢動(dòng)障礙(periodic limb movement disorder, PLMD)[137-139]。因此，我們推薦不要使用普拉克索治療RBD，除非PSG顯示頻繁伴發(fā)多巴胺能反應(yīng)性運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。
報(bào)道稱有一定療效的其他藥物包括：丙米嗪、卡馬西平、羥丁酸鈉、三唑侖、佐匹克隆(在美國之外已上市)、喹硫平、氯氮平[111,124,130,140]。
手術(shù)治療PD不能改善RBD的癥狀和RBD的PSG表現(xiàn)。4項(xiàng)有關(guān)PD患者的病例系列研究顯示，在丘腦底核進(jìn)行腦深部電刺激，可改善主觀睡眠質(zhì)量和PSG記錄到的睡眠結(jié)構(gòu)，但對夢境表演和REM睡眠肌張力降低幾乎無改善[141-144]。
預(yù)后和咨詢
神經(jīng)變性疾病的風(fēng)險(xiǎn) — 大多數(shù)單純性RBD患者最終會(huì)出現(xiàn)α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病，表型為PD、DLB或MSA[115,145-147]。從發(fā)生夢境表演到診斷PD或相關(guān)疾病的間隔時(shí)間為數(shù)月至數(shù)十年不等，但每年的表型轉(zhuǎn)換率約為6%，診斷RBD后12年的表型轉(zhuǎn)換率約為74%[34,148]。
現(xiàn)已充分研究α-突觸核蛋白病表型轉(zhuǎn)換的危險(xiǎn)因素[148]，但難以進(jìn)行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)評估。對于RBD患者的表型轉(zhuǎn)換，尚無某一種生物標(biāo)志物具備理想的精確度、準(zhǔn)確度、可用性和成本效果[27]。一些生物標(biāo)志物可能早期出現(xiàn)且很緩慢地變化(如嗅覺、辨色力)，而另一些生物標(biāo)志物在快要發(fā)生表型轉(zhuǎn)換時(shí)出現(xiàn)(如運(yùn)動(dòng)征象、認(rèn)知功能障礙)。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究納入1280例單純性RBD患者，平均隨訪4.6年發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)換為神經(jīng)變性疾病的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素包括：定量運(yùn)動(dòng)測試異常(HR 3.2)、客觀運(yùn)動(dòng)檢查結(jié)果異常(HR 3.0)、嗅覺障礙(HR 2.6)、男性陰莖勃起功能障礙(HR 2.1)、色覺異常(HR 1.7)、便秘(HR 1.7)[34]。存在注意力或視覺空間功能障礙可能預(yù)示著早期出現(xiàn)癡呆表型，而不是運(yùn)動(dòng)表型[149]。
DAT顯像、組織α-突觸核蛋白檢測等輔助檢查也可預(yù)測早期出現(xiàn)表型轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)是否增加[39,46,47,101,150,151]，但其敏感性和特異性不夠高，故不支持在臨床試驗(yàn)之外常規(guī)用于單純性RBD患者。最好將這些檢查結(jié)果與神經(jīng)變性疾病的伴隨表現(xiàn)(尤其是嗅覺功能障礙)結(jié)合起來判斷[152]。(參見上文'α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病’和'神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)’)
前驅(qū)期的皮膚活檢 — 在診斷DLB、PD或MSA之前，突觸核蛋白病變通常已擴(kuò)散到整個(gè)周圍神經(jīng)系統(tǒng)，皮神經(jīng)中有異常的磷酸化α-突觸核蛋白聚集[49]。在單純性RBD患者中，皮膚活檢可對潛在神經(jīng)變性進(jìn)行直接的組織病理學(xué)證實(shí)[45,47]。一種市售診斷工具可用于識(shí)別皮神經(jīng)中的突觸核蛋白病變[49]，如果患者愿意了解相關(guān)信息以便判斷預(yù)后和參與臨床試驗(yàn)，其可能是篩查前驅(qū)疾病證據(jù)的理想工具。(參見下文'告知預(yù)后’)
存在皮膚磷酸化α-突觸核蛋白對系統(tǒng)性突觸核蛋白病的特異性接近100%[45-49]。橫斷面研究顯示，單純性RBD患者的陽性率為60%-90%，而健康對照者和發(fā)作性睡病相關(guān)RBD或AD患者的陽性率為0[27]。需注意，在單純性RBD患者中，皮膚沉積物常在沒有其他生物標(biāo)志(如路易體型認(rèn)知功能障礙、臨床帕金森運(yùn)動(dòng)障礙)的情況下檢出[45-49]。
告知預(yù)后 — 通常可以討論RBD診斷相關(guān)的神經(jīng)變性風(fēng)險(xiǎn)，但必須權(quán)衡不確定因素(特別是患者特異性風(fēng)險(xiǎn))和患者對信息告知的意愿[153-155]。醫(yī)生應(yīng)牢記，診斷為RBD不一定預(yù)示將來發(fā)生神經(jīng)變性疾病，而是提示易感性增加。風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值來源于特定人群，并不等同于患者個(gè)體的確切風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)生有理由擔(dān)心，告知中老年RBD患者可能發(fā)生神經(jīng)變性疾病會(huì)引起過度焦慮。一些專家建議僅向愿意了解相關(guān)信息的患者予以告知。然而，不告知風(fēng)險(xiǎn)信息可能損害醫(yī)患關(guān)系，因?yàn)榛颊吆驼樟险吆芸赡芡ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)搜索發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。這方面還需更多研究。一項(xiàng)研究納入100余例接受調(diào)查的PD確診患者，要求患者考慮是否希望在診斷前幾年就獲知自己的PD風(fēng)險(xiǎn)[156]?；颊咴诓煌薅l件下的回答差異很大：僅46%的患者表示即使無可用治療，仍希望知曉自己的PD風(fēng)險(xiǎn)；而85%的患者表示，如果事先獲得指導(dǎo)了解到生活方式調(diào)整可能改變病程，就希望知曉自己的PD風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)生可先分享一般信息并評估患者的接受度和痛苦水平，然后告知更多具體細(xì)節(jié)。溝通應(yīng)因人而異，考慮因素包括年齡、合并癥、檢查結(jié)果、照料者的支持、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)、社會(huì)文化背景。另一種方法是向初級(jí)保健醫(yī)生提供有關(guān)RBD中神經(jīng)變性風(fēng)險(xiǎn)的信息，因?yàn)槌跫?jí)保健醫(yī)生可能與患者存在長期關(guān)系、更熟悉患者的價(jià)值觀和意愿。
信息告知可在幾次就診中逐步完善。在此期間應(yīng)監(jiān)測神經(jīng)變性的早期跡象，這可能進(jìn)一步提示風(fēng)險(xiǎn)。討論風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須提供經(jīng)權(quán)衡的信息，包括愿意調(diào)整生活方式的患者可能采取的可行步驟。
與患者、家屬和照料者公開討論這種關(guān)聯(lián)有幾個(gè)潛在益處。期間患者可以提問，從而避免在互聯(lián)網(wǎng)上獲得錯(cuò)誤信息。還可告知患者PD及其他疾病是可治療的。如果發(fā)現(xiàn)針對α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病的神經(jīng)保護(hù)治療有效，盡早治療可使RBD患者獲益。例如，越來越多的證據(jù)表明，間歇性高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可降低PD風(fēng)險(xiǎn)[157]。鑒于有氧運(yùn)動(dòng)對心血管功能有益，應(yīng)鼓勵(lì)所有RBD患者保持積極的生活方式，每周進(jìn)行3-4次高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每次至少30分鐘。
作為α-突觸核蛋白神經(jīng)退行性病變的生物生理學(xué)標(biāo)志，RBD的獨(dú)特地位有望引領(lǐng)人們發(fā)現(xiàn)阻礙或停止PD發(fā)病的神經(jīng)保護(hù)治療。國際快速眼動(dòng)睡眠行為障礙研究小組是由多國研究者構(gòu)成的合作組織，每年召開一次會(huì)議，以促進(jìn)協(xié)作臨床試驗(yàn)的開展[158]。對于感興趣的患者，北美前驅(qū)性突觸核蛋白病聯(lián)盟[North American Prodromal Synucleinopathy (NAPS) Consortium]正在招募RBD患者參加潛在疾病修正治療的試驗(yàn)。
學(xué)會(huì)指南鏈接 — 部分國家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見 “Society guideline links: Parasomnias, hypersomnias, and circadian rhythm disorders”)
患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。
以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)
●基礎(chǔ)篇(參見 “患者教育：快動(dòng)眼相睡眠行為障礙(基礎(chǔ)篇)”)
也可向患者和照料者介紹NAPS聯(lián)盟的網(wǎng)站(NAPS Consortium)，以獲取教育材料和研究機(jī)會(huì)的信息。
總結(jié)與推薦
●定義–快速眼動(dòng)睡眠行為障礙(RBD)是一種異態(tài)睡眠，特征為在快速眼動(dòng)(REM)睡眠期間肌張力降低狀態(tài)消失后出現(xiàn)夢境表演。此類行為短暫，與夢境相關(guān)，主要出現(xiàn)在后半夜，發(fā)生暴力行為時(shí)可能損傷患者或床伴。(參見上文'夢境表演’)
●患病率–一般人群的RBD患病率估計(jì)為0.5%-1.25%，老年人以及帕金森病(PD)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)和路易體癡呆(DLB)患者的RBD患病率更高。(參見上文'流行病學(xué)’)
●病因–大多數(shù)RBD病例由α-突觸核蛋白神經(jīng)變性引起?？挂钟羲?表 1)、發(fā)作性睡病及腦橋病變(如腦卒中或多發(fā)性硬化)也可引起RBD。(參見上文'病因’)
●診斷–RBD的診斷依據(jù)是存在夢境表演病史，以及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)記錄到REM睡眠期骨骼肌失弛緩現(xiàn)象(RSWA)。(參見上文'診斷’)
●鑒別診斷–RBD的鑒別診斷包括：非快速眼動(dòng)(NREM)異態(tài)睡眠(覺醒混淆、睡行和睡驚)、夢魘、良性夢囈、夜間額葉癲癇、睡眠片段化疾病[如阻塞性睡眠呼吸暫停和周期性肢動(dòng)(PLM)]。(參見上文'鑒別診斷’)
●治療(流程圖 1)
·建立安全的睡眠環(huán)境–應(yīng)告知所有RBD患者及其床伴如何改變睡眠環(huán)境以防止損傷。(參見上文'安全的睡眠環(huán)境’)
·可逆因素–應(yīng)盡可能停用或不用已知會(huì)加重RBD的藥物，包括5-羥色胺能抗抑郁藥。應(yīng)診斷和治療睡眠障礙，例如阻塞性睡眠呼吸暫停。(參見上文'可逆因素’)
·藥物治療–對于頻繁發(fā)生破壞性或損傷性行為的患者，我們推薦藥物治療(Grade 1B)。建議初始治療使用褪黑素，而不是氯硝西泮(Grade 2C)。
褪黑素治療RBD的起始劑量通常為睡前3mg，以3mg的幅度增加劑量，直至這些行為消退(表 2)。大多數(shù)患者使用6-18mg就會(huì)緩解。(參見上文'褪黑素(首選)’)
小劑量氯硝西泮(0.25-1mg)是有效的輔助或替代治療，但患者耐受性可能較差，特別是合并神經(jīng)變性疾病時(shí)。(參見上文'氯硝西泮’)
●預(yù)后和咨詢–大多數(shù)單純性RBD患者最終會(huì)出現(xiàn)PD或另一種α-突觸核蛋白神經(jīng)變性疾病。RBD向PD的轉(zhuǎn)換率為每10年約50%。存在嗅覺喪失、便秘和直立性低血壓會(huì)增加早期轉(zhuǎn)換的可能性。(參見上文'預(yù)后和咨詢’)
