縫合是每一位手術(shù)醫(yī)生都必須具備的技能,骨科手術(shù)也幾乎離不開縫合。縫合技術(shù)可直接影響手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后,因此,所有醫(yī)生都必須熟練掌握縫線的相關(guān)知識(shí)和縫合的相關(guān)技巧。今天我們就結(jié)合圖文來詳細(xì)學(xué)習(xí)此項(xiàng)技能,值得學(xué)習(xí)借鑒! (一)目前國(guó)內(nèi)主要采用的外科縫線 (1)絲線:應(yīng)用廣泛,價(jià)格便宜且結(jié)實(shí),占領(lǐng)大部分手術(shù)縫線市場(chǎng),但吸收周期較長(zhǎng)(往往超過1年),屬于不可吸收范圍。 (2)羊腸線:羊腸線為傳統(tǒng)的可吸收手術(shù)縫線。由于羊腸線本身具有不可克服的缺陷,已逐漸被取代。 (3)聚乙交酯(PGA)和聚乙交酯丙交酯( PGLA)類可吸收縫線:由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用,在臨床上的使用越來越廣泛。 (二)縫線的規(guī)格 縫線的規(guī)格表示縫線的直徑,以數(shù)字表示。0 號(hào)線以上,數(shù)碼越大,縫線越粗。如 4 號(hào)線比 1 號(hào)線粗,且抗張強(qiáng)度亦越大。一般有 1~10 號(hào)線。0 號(hào)線以下,0 數(shù)越多,直徑越小,抗張強(qiáng)度越低。 縫線結(jié)的抗張強(qiáng)度是指其在斷裂前所能承受的力度(以磅表示)。有關(guān)組織的抗張強(qiáng)度是外科醫(yī)師選擇縫線型號(hào)和抗張強(qiáng)度的先決條件。一般公認(rèn),縫線的抗張強(qiáng)度不需要超過組織的抗張強(qiáng)度,但至少應(yīng)與其所縫合的正常組織等強(qiáng)。 (三)縫線的種類 (1)單纖維縫線:是由單一纖維制成的,在穿過組織時(shí)所遇的阻力較小,并且可避免細(xì)菌在其上附著。多纖維縫線是由多條纖維制成,易打結(jié),抗張強(qiáng)度大。 縫線的種類(點(diǎn)擊可放大) (2)可吸收性縫線:是由健康哺乳動(dòng)物的膠原或人工合成的多聚體制備而成。天然的可吸收性縫線是通過人體內(nèi)酶的消化來降解縫線纖維;而合成的可吸收性縫線則先是通過水解作用,使水分逐漸滲透到縫線纖維內(nèi)從而引起多聚體鏈的分解。不可吸縫線的抗張強(qiáng)度大,縫合后需要拆線,也可用于需要永久支撐的傷口。 人工合成可吸收縫線的種類 (3)對(duì)于骨科醫(yī)師而言,理想的縫線應(yīng)該強(qiáng)度高,在愈合過程中提供足夠的張力;組織相容性好,不易引起不良反應(yīng);縫線最終被人體吸收而不遺留任何異物;能夠防止細(xì)菌黏附、繁殖和擴(kuò)散。 (四)縫線選擇的原則 (1)傷口達(dá)到最大強(qiáng)度時(shí),就不再需要縫線。 需用不可吸收縫線或時(shí)效較長(zhǎng)的可吸收縫線來縫合愈合緩慢的組織,如皮膚、筋膜和肌腱等;選用可吸收性縫線來縫合愈合較快的組織,如胃、結(jié)腸和膀胱等。 (2)如組織內(nèi)存在異物,可使污染轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥尽?/span> 在縫合污染傷口時(shí),避免使用多纖維縫線;改用可吸收性縫線。 (3)在高濃度類晶體溶液內(nèi),任何異物都可能促使沉淀和結(jié)石形成。 在泌尿道和膽道手術(shù)中,應(yīng)使用可吸收性縫線。 (3)在強(qiáng)調(diào)美觀的部位,應(yīng)注意精確而又較長(zhǎng)時(shí)間地對(duì)合組織,避免應(yīng)用各種刺激物。 使用最細(xì)、無反應(yīng)的單纖維縫合材料,如尼龍和聚丙烯;盡可能同時(shí)縫合皮下組織。 骨科常用縫線選擇推薦,僅用于參考(點(diǎn)擊圖片可放大) 死腔影響傷口的愈合,其中B是錯(cuò)誤的,C是正確的方法 (五)縫合的技巧 (1)良好的皮下和皮內(nèi)埋置,以及合理的縫合位置有助于關(guān)閉死腔和消除皮膚的縫合張力。同樣,皮膚縫合也可以消除組織死腔。 (2)最有效的皮膚間斷縫合,是在近皮緣處垂直或最好向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)針,包括對(duì)真皮的良好縫合和確保創(chuàng)緣外翻。 (3)由松弛側(cè)向固定側(cè)縫合,即首先由游離皮片邊進(jìn)針,然后經(jīng)受植區(qū)皮膚缺損之固定邊緣出針。 出現(xiàn)「狗耳朵」的處理方法 (4)將薄皮緣與厚皮緣縫合時(shí),在薄皮緣處淺層進(jìn)針時(shí)要稍深些,然后在厚皮緣處淺些出針,這樣可使雙側(cè)皮緣平整對(duì)合。 對(duì)于復(fù)雜的三角形傷口的處理,應(yīng)根據(jù)情況確定對(duì)合方法。 對(duì)于三角形的皮膚缺損,可采用環(huán)扎法或間斷水平褥式縫合; 對(duì)于“V”形皮膚切口,可采用“U”形縫合方法。 (5)當(dāng)一側(cè)創(chuàng)緣比另一側(cè)低時(shí),由高側(cè)創(chuàng)緣淺層進(jìn)針,然后在低側(cè)創(chuàng)緣稍深位置出針縫合。將縫線長(zhǎng)端向上牽拉打第一個(gè)結(jié)時(shí),就會(huì)使低側(cè)創(chuàng)緣向上與對(duì)側(cè)創(chuàng)緣處于同一水平。由低向高縫合造成縫線由低側(cè)穿出。 (6)為了獲得最整齊的創(chuàng)緣縫合,精細(xì)的縫線比金屬夾或微孔膠帶更為有效。金屬線很少產(chǎn)生異物反應(yīng),絲線更易于縫合操作。單線針比褥式縫合更好,因?yàn)?個(gè)針眼通常好于4個(gè)針眼。 (7)對(duì)較大或不規(guī)則的皮膚缺損,可以采用皮瓣覆蓋技術(shù)。術(shù)前應(yīng)合理設(shè)計(jì),盡可能在較小的創(chuàng)傷下完成傷口的閉合。 下面介紹創(chuàng)傷骨科常見的幾種特殊傷口或切口的縫合方法(點(diǎn)擊圖片查看): 不規(guī)則創(chuàng)面的菱形皮瓣覆蓋修復(fù) 不規(guī)則創(chuàng)面的雙葉皮瓣覆蓋修復(fù) 旋轉(zhuǎn)覆蓋 Z 形延長(zhǎng)術(shù) (六)肌腱縫合 肌腱斷裂和缺損是骨科常見病,多是由外傷或病變?cè)斐傻?。為了恢?fù)肢體、指和趾的功能,均需對(duì)斷裂或缺損的肌腱及時(shí)予以修復(fù)。 (1)肌腱縫合最佳時(shí)機(jī) 1)肌腱損傷患者,如果沒有特殊理由,都應(yīng)做一期肌腱修復(fù)。 2)早期肌腱修復(fù)術(shù):6~12h,24小時(shí)內(nèi)的也可修復(fù)。條件:新鮮、單純玻璃割傷或刀割傷,創(chuàng)面能一期縫合。 3)延期肌腱修復(fù)術(shù):受傷后24h~3周以內(nèi),早期技術(shù)原因和創(chuàng)面污染,但不能保證避免感染。 4)二期肌腱移植術(shù):傷后3周,早期創(chuàng)面污染重,或創(chuàng)面缺損大,不能直接修復(fù)創(chuàng)面,須皮瓣移植修復(fù),或全身情況差,失去一期或延期肌腱修復(fù)時(shí)機(jī)。必須是創(chuàng)面愈合良好,局部皮膚條件好,關(guān)節(jié)功能尚佳。 (2)肌腱端端縫合的原則 1)肌腱的縫合必須在創(chuàng)面能一期愈合的前提下進(jìn)行; 2)在無明顯張力下進(jìn)行肌腱縫合; 3)最好有2組或以上獨(dú)立縫線; 4)縫合材料必須具備抗拉力強(qiáng)、對(duì)肌腱損傷小、在肌腱愈合前不吸收的特點(diǎn); 5)縫合過程中要做到無創(chuàng)操作,充分保護(hù)肌腱周圍組織,始終保持肌腱濕潤(rùn); 6)縫合應(yīng)較光滑,不絞勒肌腱,不明顯破壞分子肌腱的營(yíng)養(yǎng),盡量減少肌腱縫線或使線結(jié)露于表面。 (3)禁忌癥 1)肌腱挫裂傷,創(chuàng)口污染較重者; 2)肌腱斷裂,合并有明顯的軟組織血運(yùn)障礙者; 3)在某些損傷中,如肉食加工、皮毛加工、污水中作業(yè)等工作中受傷,雖傷口外觀較清潔,肌腱斷裂比較整齊,但實(shí)踐證明,此類損傷術(shù)后容易感染。因此,在受技術(shù)條件限制的情況下,若勉強(qiáng)縫合,反易增加感染的機(jī)會(huì),或造成廣泛粘連,失去晚期修復(fù)的條件。 (4)常用的縫合方式 Kessler 縫合法(單線、雙線和改良) (1)用兩個(gè)針頭將兩端肌腱固定。在離斷端 8~10mm 處用 3-0 不可吸收聚酯材質(zhì)多股編織縫線(雙針線)首先橫穿肌腱的一端,在肌腱出針處 2~3mm 將雙直針稍斜穿入肌腱,與肌腱平行后由肌腱斷端穿出。 (2)按上述同樣步驟再于肌腱的另一斷端做同樣操作。 (3)將肌腱的兩斷端靠攏,并將縫線拉緊打結(jié)。 (4)進(jìn)行肌腱的核心縫合后,環(huán)繞斷端吻處用 5-0 號(hào)或 6-0 號(hào)單線作連續(xù)周邊縫合,使肌腱修復(fù)的斷端平整、光滑,即改良 Kessler縫合法。 Bunnell埋藏縫合法( ∞ 形縫合) 適用于肌腱兩斷端直徑相仿者??p合方法為: (1)體位、切口:根據(jù)縫合肌腱的部位選擇體位,要求肢體安放穩(wěn)定,宜于手術(shù)顯露,切口宜稍長(zhǎng)些。 (2)縫合肌腱近斷端:先用止血鉗夾住肌腱斷端拉緊。取 30cm 的長(zhǎng)絲線一條,兩頭穿細(xì)長(zhǎng)直針。在距斷端 1.5cm 處橫貫肌腱進(jìn)針,抽出,并使兩側(cè)線等長(zhǎng)。 在近端肌腱橫貫橫針 然后緊靠出針點(diǎn)旁側(cè)進(jìn)針,斜向斷端交叉對(duì)稱地穿過肌腱。如此交叉進(jìn)針 2~3 次,最后在止血鉗近側(cè)3mm處穿出。 雙針交叉縫合 繼之用利刀沿止血鉗近側(cè)大部切開肌腱翻轉(zhuǎn)止血鉗以顯露斷面。同上法進(jìn)針,自肌腱斷面內(nèi)兩側(cè)對(duì)稱引出,切除肌腱殘端,拉緊縫線。 (3)縫合肌腱遠(yuǎn)斷端:同上法,先用止血鉗夾住斷端,沿鉗的內(nèi)面大部切斷肌腱。翻轉(zhuǎn)止血鉗,露出斷面,調(diào)整肌腱軸線與近斷端一致。在遠(yuǎn)斷端選擇與近斷端縫線點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的位置斜向交叉進(jìn)針,在距斷端 3mm 處引出,同樣斜向交叉對(duì)稱貫穿縫合 2~3 次。選一針橫穿到另一針的近旁,最后將肌腱斷端切下。 在遠(yuǎn)斷端對(duì)稱部位進(jìn)針,將遠(yuǎn)端肌腱交叉縫合,最后一針橫穿 (4)拉緊縫線,對(duì)合肌腱:先拉住一根縫線,另一只手扶住遠(yuǎn)斷端肌腱。將縫線拉直,以消除肌腱內(nèi)縫線的松弛。再拉另一根縫線同樣收緊,使肌腱斷端密切相接。 (5)結(jié)扎縫線:將相鄰穿出的兩根線結(jié)扎,使線結(jié)陷入肌腱表面。線結(jié)是縫合的弱點(diǎn),應(yīng)該使之陷入肌腱內(nèi)而受到的張力最低。 拉緊縫線,使斷端靠攏。再拉緊另一縫線,使斷端緊貼并結(jié)扎,將線結(jié)陷入肌腱內(nèi) (6)縫合皮下及皮膚組織。 雙「十」字縫合 這種縫合方法操作簡(jiǎn)單,節(jié)省時(shí)間,但抗張強(qiáng)度較差,僅用于病情需要盡快結(jié)束縫合時(shí)??p合步驟: (1)體位和切口:同 Bunnell 埋藏縫合法。 (2)縫合肌腱:用絲線先在近端肌腱上距斷端 0.5~1cm 處自淺面垂直貫穿縫合。將線越過斷端,在遠(yuǎn)端肌腱等同距離處的側(cè)面橫位貫穿縫合?;刂两思‰斓膫?cè)面橫穿縫合,再在遠(yuǎn)端肌腱的深面作垂直貫穿縫合,自淺面引出,使線在肌腱內(nèi)呈“十”字。 (3)拉緊對(duì)合:逐步收緊絲線,使肌腱斷端緊密對(duì)合,結(jié)扎絲線,使線結(jié)陷入肌腱內(nèi)。 (4)縫合:逐層縫合皮下及皮膚。 與其類似的有“8”字縫合法。這種方法同樣操作簡(jiǎn)單,節(jié)省時(shí)間,但抗張強(qiáng)度較差,也僅用于病情需要盡快結(jié)束縫合時(shí)。 螺旋狀綜合縫合法 主要步驟包括在一側(cè)韌帶上間斷成孔,將另一側(cè)韌帶先后從孔中穿過,并用縫線將兩者固定。一般要求韌帶有一定的寬度和厚度,常用于較粗大的肌腱斷端縫合固定。 半結(jié)鎖定式縫合法 (1)從肌腱斷端一側(cè)垂直進(jìn)針,平行于肌腱纖維方向,邊距約為肌腱直徑的14。 (2)在距斷端6mm處側(cè)面出針。 (3)以出針處為中心,與肌腱垂直的方向等距水平進(jìn)出針,包含的肌腱纖維約為肌腱截面積的1/8-~16。 (4)不收緊縫線,使第一針出針處至第二針進(jìn)針處之間形成一個(gè)小環(huán)。 (5)在小環(huán)內(nèi)距第一針出針處背離肌腱斷端方向 2mm 處以垂直肌腱的方向進(jìn)針至肌腱對(duì)側(cè),并拉緊小環(huán),使縫線在肌腱一側(cè)包繞部分肌腱纖維并形成半個(gè)外科結(jié)。 (6)采用相似的方法在線結(jié)的對(duì)側(cè)對(duì)稱縫出半個(gè)外科結(jié)并預(yù)拉緊,這樣就完成了對(duì)肌腱一個(gè)斷端的腱心縫合。 (7)同樣縫合另一個(gè)斷端,并預(yù)拉緊,將兩側(cè)對(duì)應(yīng)縫線同時(shí)打結(jié)、剪線,完成肌腱的縫合。 其 他 Strickland縫合法:是將單線 Kessler 縫合與連續(xù)周邊縫合法相結(jié)合,使固定更牢靠。 MGH縫合法:是連續(xù)周邊縫合的一種改進(jìn)方法。將縫線與肌腱固定處采用連續(xù)的8字縫合方法,以確保固定效果。 髕腱編織縫合法:在臨床上也較常用。縫線在固定髕腱時(shí)采用連續(xù)鎖邊縫合,多股縫線共同完成髕腱與骨的固定。 (七)小 結(jié) 縫合的方式很多,醫(yī)生們應(yīng)該做的就是針對(duì)不同的情況、組織選擇不同的縫合方式,以確保手術(shù)成功和患者滿意度。除了要牢記縫合目的、良好縫合的標(biāo)準(zhǔn)、縫合的原則、縫合的技巧外,臨床實(shí)踐中要學(xué)習(xí)的還有很多,比如持針方法、進(jìn)出針角度、距離皮緣的距離等等。 「有用就擴(kuò)散」 |
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