2020-10-23來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 動(dòng)脈粥樣硬化引起的心血管疾病依舊是全球第一大死亡原因。流行病學(xué)研究證實(shí)，23%左右的死亡與動(dòng)脈粥樣硬化的血栓疾病有關(guān)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第二位的感染性疾病（19%），第三位的腫瘤（13%）。
動(dòng)脈粥樣硬化的形成機(jī)制非常復(fù)雜，最根本的原因是血液循環(huán)中的脂蛋白顆粒沉積到了動(dòng)脈血管壁中。 脂蛋白顆粒是一類由富含固醇脂、甘油三酯的疏水性內(nèi)核和由蛋白質(zhì)、磷脂、膽固醇等組成的外殼構(gòu)成的球狀微粒。
脂蛋白顆粒進(jìn)入血管壁是一個(gè)生理行為，因?yàn)槲覀兯薪M織細(xì)胞的代謝都需要攝取膽固醇，也就是說組織細(xì)胞攝取膽固醇是從脂蛋白顆粒攝取的。正常情況下，脂蛋白顆粒在血管壁中的沉積量與生理需求量是匹配的，但在異常情況下，過多的脂蛋白顆粒進(jìn)入血管壁，超過了生理需求量，就會(huì)蓄積在血管壁中，引起炎癥反應(yīng)，最終形成粥樣斑塊。 機(jī)體中脂蛋白顆粒主要有四種：乳糜顆粒（Chylomicrons，CM）、極低密度脂蛋白顆粒（VLDL）、低密度脂蛋白顆粒（LDL）和高密度脂蛋白顆粒（HDL）。
4種脂蛋白：依次為CM、VLDL、LDL和HDL 在最新的長(zhǎng)城會(huì)議中，來自同仁醫(yī)院的史旭波教授就《中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議（2019）》的進(jìn)行解讀。
研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白（LDL）及其他含有載脂蛋白B（ApoB）脂蛋白膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)的蓄積可誘發(fā)復(fù)雜的炎性反應(yīng)，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總負(fù)荷與機(jī)體含Apo B脂蛋白累積暴露量成正比。血漿含Apo B脂蛋白主要為L(zhǎng)DL，個(gè)體LDL-膽固醇（LDL-C）水平越高，暴露于異常LDL-C水平時(shí)間越長(zhǎng)，罹患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)越高。而患者LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)下降越顯著。 脂蛋白a[Lp(a)]與LDL顆粒一樣可在動(dòng)脈壁內(nèi)發(fā)生蓄積增加ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌素K9（PCSK9）抑制劑相關(guān)研究表明，降低Lp(a)在減少ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)方面可能有一定作用。 HDL-C水平降低的人群，ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，但近年來完成的多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未證實(shí)升高HDL-C能夠降低主要心血管事件發(fā)生率。 甘油三脂（TG）對(duì)心血管事件的影響至今仍在探索中。 非-HDL-C，即總膽固醇（TC）減去HDL-C，能較好反應(yīng)機(jī)體含ApoB脂蛋白的總負(fù)荷，已被很多指南采納作為調(diào)脂治療的把目標(biāo)之一。 指南建議推薦LDL?C為調(diào)脂治療主要靶標(biāo)，非?HDL?C為調(diào)脂治療次要靶標(biāo)。 在保證LDL?C達(dá)標(biāo)的前提下，力爭(zhēng)將非?HDL?C控制于目標(biāo)值范圍（尤其TG水平在2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）時(shí)）。若TG水平嚴(yán)重升高≥5.6 mmol/L（500 mg/dl）時(shí)，為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，首選降低TG藥物。 總結(jié) 心血管病危險(xiǎn)等級(jí)是確定患者血脂異常干預(yù)時(shí)機(jī)及干預(yù)強(qiáng)度的主要依據(jù)。 近年針對(duì)依折麥布和PCSK9抑制劑所進(jìn)行的多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，對(duì)具有更高風(fēng)險(xiǎn)的ASCVD患者采取更加強(qiáng)化的降膽固醇治療，把LDL?C降至＜1.4 mmol/L（55 mg/dl），進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。 本指南提出“超高危”的概念，已診斷為ASCVD的患者可直接列為極高危人群，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、心肌梗死病史、穩(wěn)定性冠心病、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)后、動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）或血管重建術(shù)后等。
■ 要點(diǎn)三：調(diào)脂治療目標(biāo)值
■ 要點(diǎn)四：調(diào)脂治療綜合策略 1.血脂異常明顯受飲食及其他生活方式影響，治療性生活方式改變時(shí)血脂異常干預(yù)的基礎(chǔ)措施。良好的生活方式包括堅(jiān)持健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重。 2.對(duì)于未確診ASCVD的人群（除外LDL-C≥4.9mmol/L者），可根據(jù)心血管病危險(xiǎn)等級(jí)確定其LDL-C目標(biāo)值。 3.經(jīng)過積極的治療性生活方式改變LDL-C值仍不達(dá)標(biāo)者，可考慮啟用藥物治療。 4.對(duì)于極高危組患者： 在生活方式改變的基礎(chǔ)上啟動(dòng)他汀藥物治療。 如果他汀藥物治療后LDL-C仍高于目標(biāo)值，建議聯(lián)合依折麥布。如仍不達(dá)標(biāo)，可考慮家用PCSK9抑制劑。 5.對(duì)于超高危組患者： 在生活方式改變的基礎(chǔ)上啟動(dòng)他汀藥物治療。 對(duì)于LDL-C基線值較高的患者可直接啟動(dòng)他汀藥物與依折麥布聯(lián)合治療。 如果他汀藥物聯(lián)合依折麥布治療后LDL-C仍高于目標(biāo)值，建議加用PCSK9抑制劑。 如果預(yù)估他汀藥物加用依折麥布不能使LDL-C達(dá)標(biāo)，也可直接啟動(dòng)他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合治療。 ■ 要點(diǎn)五：隨訪和檢測(cè) 1.對(duì)采取飲食控制等非藥物治療者，開始3~6個(gè)月復(fù)查血脂水平，如達(dá)到建議目標(biāo)，繼續(xù)非藥物治療，并且每6個(gè)月至1年復(fù)查1次，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可每年復(fù)查1次。 2.服用降脂藥物者，需進(jìn)行嚴(yán)密的血脂檢測(cè)。 首次服用者：用藥4~6周復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶，如血脂達(dá)標(biāo)，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。 服降脂藥1~3月后，血脂仍不達(dá)標(biāo)，需及時(shí)調(diào)整藥物方案，并在治療4~6周內(nèi)復(fù)查。 僅供醫(yī)學(xué)人士參考 |
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