去年12月上旬，北方人們得新冠的各種消息大量傳來，可以預(yù)見，不會很久上海也將迎來得病高峰，于是我開始關(guān)注這些消息里患者的臨床表現(xiàn)。同時在門診上，也有患者問能不能給他們開一些湯藥備用，萬一感染就能及時用上。

因為當時還沒有直接接觸過新冠患者，僅根據(jù)所聽聞的消息，我感覺患者偏熱的可能性大，所以我擬的第一張?zhí)幏绞牵壶嗸挪?、葎草、馬鞭草、石膏、滑石。

取鴨跖草、葎草清熱解表；石膏、滑石清里，且滑石利濕使邪氣從小便走；馬鞭草是先師顏德馨教授早年從“醫(yī)之醫(yī)”盛心如先生那里學(xué)來的經(jīng)驗用藥，擅治各種不明原因發(fā)熱。

當時一位患者在外院配了此方，馬鞭草缺貨，給他配藥的醫(yī)生換了江剪刀草。不料配藥第二天（12月13日），他女兒即得了新冠。高熱39℃多，頭痛、肢體酸痛、怕冷、不怕熱，下午開始服藥，到第二天熱度下降不少，癥狀減輕，此時出現(xiàn)咽痛，第三天熱退清。

同時還有一位患兒，我在此方基礎(chǔ)上加用了柴胡、黃芩、金銀花、連翹，給她備用。12月16日傍晚她開始咽痛、面紅，晚上10點多開始體溫超過37℃，她媽媽半夜摸她身體滾燙。12月17日一早開始服藥，體溫曾達到39℃多?；純鹤杂X惡寒，不覺得熱，但也會蹬被子，昏昏沉沉。12月17日夜里熱退。

這兩位患者，服的都是我預(yù)先配的藥物，體溫都達到了39℃以上，結(jié)果分別在2天和1天內(nèi)完全退燒。這是幾天后她們的家長反饋給我的。

我當然不是料事如神的諸葛亮，但本能地會去想，會去思考應(yīng)對的辦法。而對患者，那幾次門診，盡管很忙碌，但也會對大多數(shù)人都多關(guān)照幾句，希望他們準備點中成藥，能夠及時吃上藥，盡量不要去醫(yī)院折騰。也有一些患者，為他們開上幾付中藥，以備不時之需。

希望大家都能早點好起來，避免醫(yī)療擠兌，讓整個社會早日恢復(fù)正常。這是我當時的心愿。

但是問題在于，如果這兩位患者發(fā)熱后，來找我當面看，因為她們都有比較明顯的惡寒，而沒有明顯的惡熱，我應(yīng)該開麻黃湯或葛根湯之類的方，而不會開這兩張?zhí)幏?。但事實上這兩張?zhí)幏酱_實效果又很好。這讓我想起了20多年前的往事，同時也引發(fā)了我的思考。

1997年（也可能是1998年，記不太清了）寒假的最后一天，天氣陰冷，我下午從上海中醫(yī)藥大學(xué)（當時在零陵路）宿舍騎自行車到虹橋一個中學(xué)同學(xué)家玩，傍晚返還時即感覺有點受涼感冒了。于是在晚上六七點的樣子，我去學(xué)校附近的附屬醫(yī)院急診看病。

當時才剛開始學(xué)中醫(yī)沒多久（因為前2年在復(fù)旦），如果是1997年，那才半年；如果是1998年則為一年半。我那天惡寒很嚴重，自己判斷屬于風(fēng)寒外感，當用麻黃湯。

這之前我還從來沒有去附屬醫(yī)院看過病，所以其實心里還有點期盼，想看看附院急診是什么樣子的，醫(yī)生是怎么看病的，我自己下的風(fēng)寒外感的診斷到底對不對，服中藥的效果會是怎么樣的。

那時的附屬醫(yī)院急診暗暗的、空空的，很快我就走進了診室，醫(yī)生也很快給我看完了病，讓我去付費拿藥。并沒有察舌按脈，也沒有問我是不是怕冷，我最后問了一句，我是不是風(fēng)寒感冒，是不是應(yīng)該吃麻黃湯啊？醫(yī)生當時如何回復(fù)我的，我已記不得了。最后拿了一盒感冒退熱沖劑回宿舍。

感冒退熱沖劑，現(xiàn)在的人一般都不會太知道了。它由大青葉、板藍根、連翹、拳參組成，是上海的一家國企生產(chǎn)的。不知道現(xiàn)在是不是已經(jīng)破產(chǎn)了，反正藥店里似乎見不到這個產(chǎn)品了。

我回宿舍后，看著藥品說明書，很猶豫要不要吃這個藥。最后決定吃吧。結(jié)果第二天你們猜怎么著了？第二天完全好了，正常上課去了。

這件事給我留下深刻印象。當時我惡寒嚴重，沒有明顯的熱的征象，體溫升高（具體多少度記不得了），應(yīng)該辨為外感風(fēng)寒證而用麻黃湯或荊防敗毒散之類的方劑，卻用感冒退熱沖劑1包而愈。這是什么道理呢？

這件事從發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)20多年過去了，我始終不敢忘，我記得我曾多次與學(xué)生分享。但以前我對此并沒有一個明確的觀點，現(xiàn)在經(jīng)歷了新冠感染高峰，經(jīng)過了思考，腦海里很多顛覆性的閱讀記憶串聯(lián)了起來，下面我將一一與讀者分享。

上大學(xué)時曾翻閱過《上海老中醫(yī)經(jīng)驗選編》一書，里面有位賈福華先生的醫(yī)話很有可讀性。其中一篇醫(yī)話提到：

“感冒發(fā)熱，一般分為風(fēng)寒、風(fēng)熱，風(fēng)寒給荊防敗毒散之類，風(fēng)熱給桑菊飲、銀翹散之類，似乎沒有疑義?？墒蔷陀写蚱瞥Ｒ?guī)用藥后取得非常滿意療效的例子。1965年底，我在嘉定縣人民醫(yī)院帶同學(xué)實習(xí)，就見到當?shù)匾晃恍杖~的老中醫(yī)用黃芪桂枝湯治療感冒發(fā)熱，可以不分風(fēng)寒與風(fēng)熱，療效可靠，從而我也在臨床上一再使用?！?/span>

至于這位葉老中醫(yī)，應(yīng)該是葉治范先生，我日后讀到他的文章《桂枝湯加黃芪治療流行性感冒的療效觀察》，此文載《江西中醫(yī)藥》1960年第1期。

當然，這篇文章談的是流行性感冒，自有其敘述的重點，與賈先生所言并沒有太大關(guān)系?；氐劫Z先生的文章，他在實踐中證明，不管風(fēng)寒還是風(fēng)熱，都能用黃芪桂枝湯，這恐怕也是出人意料的吧。值得我們思考。

接著前面兩個問題——“風(fēng)寒感冒能用清熱藥嗎？”、“風(fēng)熱感冒能用桂枝湯嗎？”，現(xiàn)在提出新的問題：陽明實熱能用麻黃湯嗎？

請問這樣的病例你如何診斷？

從西醫(yī)角度診斷看，當為上呼吸道感染，主要考慮急性扁桃腺炎（但不知道患者之前扁桃腺情況）。從中醫(yī)角度診斷看，當為感冒、乳蛾。這是疾病、病癥方面的診斷。辨證則為陽明經(jīng)證、白虎湯證。當用白虎湯治療。

但沒想到醫(yī)者診斷為：太陽傷寒惡熱口渴型，乳蛾證。治法取發(fā)汗解表，處方用麻黃湯：麻黃6g，桂枝6g，杏仁5g，甘草6g，每劑水煎3次，日服3次。

患者12月1日復(fù)診：服藥2次，后蓋被發(fā)汗，汗未出。晚上9時燒退，體溫37.5℃，精神好，口不渴，未大便，唯咳嗽，痰不多，今晨36.6℃。脈浮緩、舌咽（—）、心率96次／分，肺（—），口服牛黃清肺散、月石散、清解散鞏固治療。

本案效果甚佳！其主治醫(yī)生內(nèi)蒙古的李鳳林先生，估計很多人不知道。我在大學(xué)時翻閱過他的《臨證實踐》。2007年回母校任教，重返圖書館，沒想到又發(fā)現(xiàn)了少量在幾年前求學(xué)時沒有翻到過的漏網(wǎng)之魚，其中就有《李鳳林兒科醫(yī)萃》。

李老的臨床是頗有特色的，特別是對麻黃湯的使用。我后來寫了《活用麻黃湯三大家》，除了許叔微、張錫純，就是李老了。此文收錄在拙著《半日臨證半日讀書》中。

這一例按常規(guī)的認識，當屬陽明腑證，用承氣湯才對。最多說是有點夾雜太陽，用一些清熱解表之品，如桑葉、菊花等，但沒想到李老也用大辛大熱的麻黃湯而愈。以上兩案都是出人意料的，那李老用麻黃湯的依據(jù)何在呢？

原來，李老認為“凡無汗即是寒邪所致，無汗是辨別太陽傷寒證的關(guān)鍵”。突破“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒……”的束縛，將太陽傷寒分為四型：發(fā)熱惡寒型、發(fā)熱惡熱型、發(fā)熱不惡寒熱型、發(fā)熱惡寒或惡熱口渴型。

據(jù)此，他應(yīng)用麻黃湯治療小兒發(fā)熱屬太陽傷寒證者305例，結(jié)果痊愈294例，治愈率96.5％，好轉(zhuǎn)6例，好轉(zhuǎn)率1.8％，無效5例，無效率1.7％，總有效率達98.3％。

這樣分四型，其實有點拗口。因為都是發(fā)熱的，所以這四型都有的“發(fā)熱”二字可以刪去。于是就變成：惡寒型、惡熱型、不惡寒熱型、惡寒或惡熱口渴型。

其中第三種類型其實是很少見的，既不怕冷也怕熱，我們可不關(guān)注。第四種情況，其實嚴格說是應(yīng)該分別歸入第一第二種類型的。因為第四型，就是惡寒加上口渴，或惡熱加上口渴，當然本應(yīng)該從屬于惡寒或惡熱型的，只不過有了口渴的癥狀，李老特意拿出來說而已。

這樣看來關(guān)鍵就是第一、二型了。

第一型，惡寒無汗當然本來就是太陽傷寒證，即麻黃湯證，沒有疑問。

《傷寒論》云：“陽明病外證云何？答曰：“身熱汗自出，不惡寒反惡熱也?！?/span>

有些醫(yī)家只看到“不惡寒反惡熱”之處，忽略了“身熱汗自出”之句，把發(fā)熱惡熱無汗口渴等癥認成陽明經(jīng)病，而不敢應(yīng)用發(fā)汗解表之麻黃湯。而本型雖然有發(fā)熱惡熱，與陽明經(jīng)之“不惡寒，反惡熱”相似，但惡寒惡熱不是關(guān)鍵所在，無汗才是辨證之關(guān)鍵。

無汗發(fā)熱為寒邪閉郁所致，故屬于太陽傷寒表實證，而不屬于陽明經(jīng)病。《素問·舉痛論》云：“寒則腠理閉，炅則腠理開”，《靈樞·刺節(jié)真邪》篇中云：“寒則……皮膚致、腠理閉，汗不出”，先賢所論，昭昭明也。

發(fā)熱惡熱者，乃患兒陽盛之體，或素有內(nèi)熱，逢外感發(fā)熱，更增其熱，故不惡寒反惡熱也，發(fā)熱與惡寒是寒邪客于機體寒熱相爭的表現(xiàn)，若表邪寒盛則惡寒，里熱熾盛則惡熱。

他據(jù)此以麻黃湯主之，治療發(fā)熱惡熱型138例，治愈率達96.5％。

是不是有點出乎意料？

但問題是，古今其他醫(yī)家沒有他這樣的認識，仍沿用白虎湯或承氣湯，其實也有很好效果呀。這就是有意思的地方了。

我在我的同學(xué)、學(xué)生中做了一點調(diào)查，共20多位醫(yī)師。大體有這樣12個回答。

我又將此案及初步調(diào)查發(fā)表在我的公眾號——“讀書寫字與臨證思考”上，在更大層面上做了一番調(diào)查。

共有125位讀者參與了投票。

其中呼聲最高的是：“病在太陽陽明，用葛根湯加石膏。也有說陽明經(jīng)證，同樣用葛根湯加石膏”。得37票，占28%。

排第二位的是：“陽明經(jīng)證，用白虎湯。或尚有一點太陽病，所以用白虎加桂枝湯?！钡?3票，占17%。

排第三位的是：“病在陽明少陽，用銀翹散合白虎湯、小柴胡湯，加葛根、白芷”。得18票，占13%。

現(xiàn)在我把自己讀此案的看法提出來。本案患者本來惡寒發(fā)熱，病在太陽?，F(xiàn)在惡寒已罷，只有惡熱，其他都是一派熱象，唯周身痛，所以以陽明經(jīng)證為主，用白虎湯。因尚有一點太陽表證，而用白虎加桂枝湯。

以這樣的觀點來審視排第一位的答案——病在太陽陽明——這沒錯，但用葛根湯加石膏，就有問題了。

請問：這位患者太陽與陽明孰輕孰重？傷寒論原文有“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”而一些讀者現(xiàn)在用葛根湯，再加石膏，說明他們知道用葛根湯其實并不十分合適，因為葛根湯本身就是治太陽病的方，原文里雖也用治太陽與陽明合病，但畢竟重點在太陽，而現(xiàn)在患者陽明為主，單用葛根湯就不太合適了，所以他們加了石膏。

可問題是，加了石膏就夠了嗎？請大家仔細想想，患者陽明與太陽的比例，葛根湯加石膏里針對陽明與太陽的比例，兩者匹配嗎？此其一也。

第二，患者自汗出，再用麻黃妥當嗎？所以，根據(jù)這兩點，是斷然不能用葛根湯加石膏的。至于也有說是陽明經(jīng)證，但同樣用葛根湯加石膏，這也離譜。既然是陽明經(jīng)證，卻不用白虎湯，反而用葛根湯加石膏？顯然是錯誤的。

這是我的分析。但是，原案卻既不用白虎湯或白虎加桂枝湯，也不用葛根湯加石膏，而是徑用葛根湯。這就有意思了，我前面“斷然”二字看來是不能成立了。

劉級三先生原案提到陽明表證，那何謂陽明表證？劉老門人總結(jié)其觀點如下：

劉老深析仲景學(xué)說，認為陽明當有表證。傷寒論184條云：“陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也。”對此條，歷代醫(yī)家見解各殊。

成無已云：“陽明病為邪入府也，邪在表，則身熱汗出而惡寒。邪即入府，則表證已罷，故不惡寒，但身熱汗出，而惡熱也。”

柯韻伯云：“陽明主里也，亦有外證者，有諸中而形諸外，非另有外證也。”

汪苓友認為此條乃承氣湯證。

劉老認為本條明確標出“陽明外證”字樣，詞旨甚為明顯。傷寒論中的表里，是一個相對的概念，不可孤立片面地理解，六經(jīng)各有表里，少陽有兼表者，如柴胡桂枝湯，少陰有兼表者如麻黃附子細辛湯，太陰厥陰亦有兼表者。

陰明病并非僅經(jīng)證府證兩端，此條乃指陽明表證而言。不可以以陽明之表做太陽之表，亦不可以陽明之表做陽明之里。劉老指出，此與陽明經(jīng)證判然有別。

邪入太陽之里、陽明之表，故身自熱汗自出，不惡寒，白虎湯證較此更深入一層，邪熱蒸騰，故見身熱、大汗出、口大渴、脈洪大。非手足戢然汗出，提示與胃家實之潮熱有別。

對陽明外證之治療，劉老主張治以葛根湯。葛根湯用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛邪，君以葛根清泄陽明肌表之熱，佐以麻黃透達于外。

劉老的觀點，我不認為就是對的。首先，按康平本《傷寒論》，“陽明外證”這一條是追文，而不是原文。讀《傷寒論》為何一定要讀康平本，何為追文，何為原文，請讀拙作《傷寒論求真（上）》，這里不再贅述。

其次，假定“陽明外證”是《傷寒論》原文固有的內(nèi)容，那么它與太陽陽明合病如何區(qū)別，這又將成為一個問題。所以我是不取劉老的觀點的。但是劉老用葛根湯竟然獲得了效果。這是事實。而我認為，用白虎加桂枝湯肯定也是有效果的。這到底應(yīng)該怎樣理解呢？

本案還可以與李鳳林先生的經(jīng)驗做一比較。

按李老所述，惡熱無汗者，我們認為屬陽明經(jīng)證的，他認為是太陽傷寒，要用麻黃湯治療。劉老的案例則是惡熱有汗的，我們一般認為是陽明經(jīng)證，或兼太陽表證，該用白虎湯或白虎加桂枝湯，他卻認為是陽明表證，要用葛根湯。

暫且不論陽明表證的說法是否正確，只看結(jié)果，那就是實際應(yīng)用的是葛根湯，所以可以說暗合了李老的經(jīng)驗，而且兩案放在一起看，似可得出無論有汗無汗，都能用麻黃湯或其類方的結(jié)論。

接下來要說的是楊栗山。我曾寫過《楊栗山與趙錫武“有表證無表邪”論之比較》一文，現(xiàn)在又突然想起了他，是因為2022年12月新冠感染高峰時，我一位學(xué)生染病發(fā)熱多日，他家里本有柴胡黃芩等藥物，因思其惡寒發(fā)熱身痛，想在方中添加麻黃等藥物，我本擬閃送過去。這時突然想起了楊栗山“有表證無表邪”之論。

這位清代名醫(yī)，其論表證：

發(fā)熱惡寒惡風(fēng)，頭痛身痛，項背強痛，目痛鼻干不眠，胸脅痛，耳聾目眩，往來寒熱，嘔而口苦，脈浮而洪，或緊而緩，或長而弦，皆表證也。

在傷寒，風(fēng)寒外入，但有一毫表證，自當發(fā)汗解肌消散而愈，其用藥不過麻黃、桂枝、葛根、柴胡之類；在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里證郁結(jié)浮越于外也，雖有表證實無表邪，斷無正發(fā)汗之理。

故傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘。今人一遇溫病，便以為傷寒，遂引經(jīng)論，先解其表，乃攻其里之說，此大謬也。

總因古今醫(yī)家，俱將溫病與傷寒看成一證，不分兩治。如王宇泰、張景岳曠代名手也，其論傷寒證治妙矣至矣，蔑以加矣。至說到溫病，猶是老生常談，他何足道。

人每以大劑麻黃、葛根等湯，強發(fā)其汗，此邪原不在經(jīng)，汗之徒損經(jīng)氣，熱亦不減，轉(zhuǎn)見狂躁。蓋發(fā)汗之理，自內(nèi)由中以達外，今里熱結(jié)滯，陽氣不能敷布于外，即四末未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以透表，如縛足之鳥焉能飛升？又如水注之器，閉其后竅，前竅焉能涓滴？惟用升降、雙解，里熱一清，表氣自透，不待發(fā)散多有自能汗解者。（《傷寒瘟疫條辨》）

歸納一下，他認為傷寒是風(fēng)寒外感而見表證，故當發(fā)汗解肌而愈；而溫病也能見到表證，但實際上并沒有風(fēng)寒之邪，實為里熱浮越于外，所以“雖有表證，實無表邪”，斷無發(fā)汗之理，而應(yīng)采用清熱的方法。

具體治療，楊栗山用升降散等十五方。其中升降散并非他原創(chuàng)，但此方被他視為總方，其他方是他在前人方劑基礎(chǔ)上創(chuàng)制的。

如神解散，治“溫病初覺，憎寒體重，壯熱頭痛，四肢無力，遍身酸痛，口苦咽干，胸腹?jié)M悶者”。其方：

篇幅有限，僅舉楊栗山此方為代表。我在新冠感染高峰后半階段常以此方加減治新冠而獲佳效。

其實，不管楊栗山的論述在今天新冠治療上用得上用不上，或者說今天的新冠究竟是傷寒還是溫病，這些現(xiàn)實問題還有待多方面研究。但即便單看楊栗山的論述，已經(jīng)足以使我們震驚。原來古人已有這樣的認識，“有一分惡寒便有一分表證”的論調(diào)，決非金科玉律，不可撼動。

當代江西醫(yī)家匡萃璋先生在楊栗山觀點基礎(chǔ)上大有發(fā)揮。這一發(fā)揮在臨床事實方面，相當系統(tǒng)、完備，最重要的是點出了問題的關(guān)鍵，那就是“辨證論治中象與質(zhì)的矛盾統(tǒng)一性問題”。

還記得20多年前，在高我一級的同學(xué)宿舍里，志同道合的幾位學(xué)友議論中醫(yī)，我說中醫(yī)辨證論治最大的問題就在于：哲人說，透過現(xiàn)象看本質(zhì)。倘若透過現(xiàn)象，能看到本質(zhì)，這當然最好，沒有問題。但問題在于，我們很有可能有時候只能看到現(xiàn)象，而并沒有摸到本質(zhì)。

楊栗山說“雖有表證實無表邪”，用“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”這一觀點來說那就是：表證只是現(xiàn)象，本質(zhì)是并沒有表邪，而實際上是里證?，F(xiàn)在讓我們來看看匡萃璋先生是怎么說的：

栗山此論不但提出了一個重要的臨床問題，而且從方法學(xué)上揭示了辨證論治中象與質(zhì)的矛盾統(tǒng)一性問題，即作為象的'證’與其相關(guān)的'因’——質(zhì)，既有相一致的一面，又有不一致的一面。

表證為表邪所致，解散表邪即可以愈表證，這是象與質(zhì)的統(tǒng)一；而'雖有表證實無表邪’就是象與質(zhì)相矛盾。如何從理論與診療實踐上，把握象與質(zhì)的矛盾統(tǒng)一，這是提高中醫(yī)學(xué)術(shù)水平的一個重要問題。

這是見道之言，難能可貴?？锵壬又f：

在熱病學(xué)中，表證僅僅是疾病初露端倪時的一種證候，它既可能是一種輕淺疾病的本證，可以通過正確的解表而消除，反之如不能及時而正確地解表，則可由表入里地發(fā)展為某種嚴重疾病。

如一個輕淺的上呼吸道病毒感染，可能因失治、誤治而合并細菌感染，向下呼吸道蔓延，形成支氣管炎、肺炎等嚴重疾病。

因此，古人強調(diào)“但有一毫表證，自當發(fā)汗解肌消散而愈”，這顯然是正確的。但是作為一種嚴重疾病的前驅(qū)證或外證的表證，若誤以為其邪也在表，而固守先表后里的次第，則不但表而表不已，甚至可能貽誤病機，變生它證。

于是，什么樣的表證是表邪所致，什么樣的表證'實無表邪’，什么時候應(yīng)以解表為先，什么時候可以里清表和，這就成為問題的關(guān)鍵。

接下來，匡先生提出“惡寒非表”、“脈浮非表”、“頭痛身痛非表”、“汗之不汗者非表”、“汗出而表不解者非表”、“熱不為汗衰者非表”、“表而再表者非表”、“由里出表者非表”、“發(fā)斑發(fā)疹非表”等九論，如此系統(tǒng)完備，讓我嘆為觀止。

所謂“××非表”，意思是××只是現(xiàn)象，不是或不一定是表證（本質(zhì)）。如惡寒這一現(xiàn)象，當然很可能是表證，但也不盡然。

匡先生舉例說明，如火毒也可惡寒、肺熱也可惡寒、瘧病也可惡寒、陽明病也可惡寒、霍亂病也可惡寒、里寒證也可惡寒（邢斌按，這里的里寒證寫作少陰病更妥），這是在外感熱病范疇（邢斌按，其實外感熱病概念本身也并不一定周全，用現(xiàn)在感染性疾病的概念或許更妥當，下同）里會出現(xiàn)的，需要鑒別診斷。

另外痰飲病也可惡寒，這在外感熱病與雜病中均有，在外感熱病中出現(xiàn)，也需要鑒別診斷。至于其他八論，我就不一一介紹了。

“××非表”，××只是現(xiàn)象，需要鑒別，而“相對而言，病則是一個較證更為穩(wěn)定的概念，雖然中醫(yī)學(xué)的病仍然是以病象學(xué)為依據(jù)的，但由于病或者以某種特異的病象為中心（如天花、麻疹的特異皮損），或者以某些病象之外的因素為依據(jù)（如暑溫、伏暑等依季節(jié)流行因素），所以常能在證候之外，另立一個較大或較特異的尺度，據(jù)此更易于界定證候的本質(zhì)?！笨锵壬韵轮饩褪且?span style="letter-spacing: 0.578px; text-decoration-style: solid; text-decoration-color: rgba(0, 0, 0, 0.9); color: rgb(135, 36, 32);">辨病。他進而指出：

在病的大坐標下，證的本質(zhì)意義更易確認。所以楊栗山企圖從傷寒與溫病這兩大病類來界定表證與表邪的關(guān)系：傷寒表證為表邪所致，溫病則雖有表證實無表邪。

然而其后的新感溫病學(xué)派卻認為，溫病也有衛(wèi)、氣、營、血表里次第，所以傷寒與溫病都存在表解里和與里清表和兩種可能，只不過溫病中里清表和的情況更為多見而已。

進一步局限到溫病中的新感與伏氣相比較，則伏氣溫病'表證皆里證浮越于外’是其普遍規(guī)律，里清表和應(yīng)是伏氣溫病的根本治法（新感引動伏邪僅是一個短暫過程）。在這一前提下對于春溫、暑溫、濕溫、伏暑等疾病過程中的表里問題就會有一個正確認識，不致誤以其中的'表證’為表邪。

這種方法也同樣適應(yīng)于雜病，凡淋癥、痢疾、肺癰、腸癰、痹證等疾病中可能出現(xiàn)的表證皆應(yīng)注意從其本病治，否則就易于舍本逐末。

只有看清疾病的本質(zhì)，才能明白一些現(xiàn)象畢竟只是現(xiàn)象。某些疾病存在“有表證而無表邪”的情況，此時不必解表，否則就是舍本逐末，甚至是本末倒置。

匡先生提到的對伏氣溫病的看法，於我心有戚戚焉。有不少人把伏氣溫病的伏氣理解為潛伏期，這是瞎比附，無稽之談。

其本質(zhì)不過是前人在臨床上看到這些厲害的傳染病，一上來就是里證，或表證時間很短，或用解表無效，這與過去的“先表后里”的清規(guī)戒律不符合，于是便在古人的經(jīng)論中找資源，從而提出伏氣溫病的概念。這是我上大學(xué)時就有的一點猜想，讀了匡先生大作，仿佛找到了知音。

匡先生這篇杰作見《古今名醫(yī)臨證金鑒·外感熱病卷（上）》，中國中醫(yī)藥出版社1999年出版。

以上兩節(jié)說明辨證不易，或者說透過現(xiàn)象看本質(zhì)不易。具體而言，則表明把惡寒便視為外感風(fēng)寒，或表證，未必正確。

當然，楊栗山所論是有其語境的，他接觸的可能主要是烈性傳染病，而不是我們當代中醫(yī)常遇到的普通感冒與流行性感冒。那楊栗山的見解能否推廣到普通感冒與流行性感冒上呢？這會不會是一些通常以為的風(fēng)寒表證，卻用清熱之法獲效的案例的深層原因呢？

文章一開頭，我說新冠感染高峰中有兩件事顛覆了我的認知，接著就敘述了第一件事，并將與之相關(guān)的記憶里的顛覆性閱讀分享給了大家。這里再說第二件讓我萬萬沒想到的事。

我從醫(yī)以來，接診的發(fā)熱患者肯定不能說多，因為現(xiàn)在大多數(shù)人缺乏中醫(yī)知識，遇到外感發(fā)熱不知道可以看中醫(yī)，只有一些本身熟悉中醫(yī)的老患者才會在發(fā)熱時來找我看，但畢竟從醫(yī)20多年，每年在外感流行的季節(jié)總會有一些治驗。

在我經(jīng)驗里，用中醫(yī)的治療方法，包括湯藥、針灸，絕大多數(shù)都有明顯效果。而我自己，小時候患感冒發(fā)熱的記憶猶存。還記得小學(xué)三四年級時，每學(xué)期有一次發(fā)熱，都是去媽媽的勞保醫(yī)院看病、輸液，差不多都要五六天方愈。這些經(jīng)驗、經(jīng)歷，都使我認為，中醫(yī)治感冒發(fā)熱效果很好。但在新冠感染高峰爆發(fā)后，我不敢這么說了。

我這次得新冠而發(fā)熱差不多一天就好了，這也讓我覺得中醫(yī)療效很好。在家休息一周（期間線上看了不少患者）后再出門診，門診上的患者基本都已感染過新冠，于是我每一位患者都問了一下他們得病及康復(fù)的情況，但經(jīng)過這樣密集地調(diào)查，卻讓我有些意外。

首先，這些患者多數(shù)都沒有服中藥湯劑，而是吃了些西藥或中成藥，或者什么藥也沒有吃，他們大多數(shù)都是二三天退熱的。但也有一些患者退熱很快。

比如一11歲女孩，她媽媽說她就發(fā)熱了幾小時就好了。一50多歲男士，正在服我之前給他開的處方，一天下午感覺自己發(fā)熱了，就停了藥，晚上發(fā)到38℃以上，第二天熱退，整個發(fā)熱過程不超過24小時。又一位30多歲女士，感染新冠后發(fā)熱很高，超過40℃，但兩天就熱退了，期間并沒有吃什么藥。

讀者朋友們，請你們想一想，假定那位11歲女孩正巧也服用了我給她開的湯藥，她幾個小時后熱退了。她和她家長會怎么想？她們肯定認為我是位神醫(yī)，認為中醫(yī)治新冠有奇效，而不會想到她是自愈的。

我不知道其他醫(yī)生有沒有在新冠感染高峰后，認認真真地做一點調(diào)查研究。在我的公眾號上，我看到有個別讀者留言，他也觀察到了有些患者退熱非?？?，而這些患者未必服用了中藥。我有一位學(xué)生，也在臨床上看到了同樣的情況。

但是還有一些人，在大肆渲染自己治新冠如何神效。假定他沒有認真地做點調(diào)查研究，我只能說，浪費這樣難得的機會，很可惜，都不知道去做點學(xué)問；假定他做了調(diào)查研究，還這樣吹噓，那我只能說這樣的人別有用心。

當然，我這樣說并不是否定中醫(yī)治療新冠或其他感冒發(fā)熱的效果。我想說的是，對這類自限性疾病，中醫(yī)肯定是有效的，但是究竟在多大程度上有效，或者說究竟起到了多大的效果，真的只有靠隨機、雙盲、大樣本的臨床研究才能搞清楚。

醫(yī)生自身的患病經(jīng)歷值得珍視。譬如，學(xué)中醫(yī)的人人都知道的一個癥狀叫“惡寒發(fā)熱”，那一個患者身上怎么同時又惡寒又發(fā)熱呢？似乎不好理解。究竟什么樣的感覺是“惡寒發(fā)熱”呢，我看只有當你自己感冒發(fā)熱了，你自己細心體會一下，才能明白究竟什么是“惡寒發(fā)熱”。

這是題外話，暫且不去管它。我現(xiàn)在想說的是十幾年前的一次感冒發(fā)熱，我先是服用了中成藥，效果不佳，便自己開了藥方，請我爸爸幫我去藥房配藥。等了幾十分鐘，他抓了藥來，浸泡，煎煮，等端到我面前，我卻跟爸爸說：儂再去幫我配一副藥吧。

其實，就在我躺在床上，等他配藥的時候，我就感覺到這時身體與數(shù)十分鐘之前已經(jīng)發(fā)生了變化，之前的辨證用藥與刻下的情況不一樣了，證發(fā)生了改變，藥可能也要變一變了。但我想等一下再看看。等到他煎煮了藥，我確實覺得情況還是和一開始不一樣，所以請他重新去配藥。

因為是十幾年前的事了，只是大概記得是這樣，至于具體是什么脈癥，什么處方，服藥后的情況，這些就都記不清了。

但經(jīng)歷了這件事之后，我在門診遇到外感熱病，就特別會叮囑患者，你一定馬上配好藥，馬上回家就浸泡煎煮，這個速度要快。

為什么？

因為外感熱病是急性病，不是我們平時門診?？吹穆圆　Ｋ淖兓呛芸斓?，不像慢性病變化慢，看門診時是這樣，回到家也是這樣，第二天也是這樣，所以即使第二天才服藥也不要緊。

外感熱病，就很容易變化。現(xiàn)在是這個樣子，比如怕冷，說不定過了幾十分鐘，變怕熱了。這時候，證就發(fā)生了變化。證發(fā)生了變化，仍服原先的方，還合適嗎？

接下來再說說這次我得新冠的感受吧，這是一個鮮活的例子。

我這次發(fā)熱的病程很短，差不多一天就好了。在這個過程里，我有過惡寒發(fā)熱的感覺；還有過頭稍微有點暈和惡心的感覺；后期也有純的熱的感覺，即沒有惡寒感；其他的癥狀，還有身體酸痛，這是一天里都有的，只是前面明顯點，隨著身體恢復(fù)，后面十幾個小時越來越輕。

你們知道，這就牽涉到三陽，三個證，三個方。

這里再舉一個例子。

某中醫(yī)館的公眾號2022年12月的推文里說，作者的同行們最近都積累了一波治療新冠的經(jīng)驗。其中有位醫(yī)生自己患新冠35小時臨床痊愈，為什么能取得這么好的效果？

有一個原因是醫(yī)生自己家里有中藥材儲備，可以隨時根據(jù)病情變化調(diào)方抓藥。“35小時痊愈那位在此期間共用了5張?zhí)幏?，這是能夠速效的一個關(guān)鍵”。

舉這個例子，我是要說明，外感熱病變化快，你看這位醫(yī)生35小時內(nèi)變化了5次。這說明我的親身經(jīng)歷，不是個案。（插一句，其實讀了前文可知，35小時真的不能說速愈，有的患者沒有服中藥，幾小時就痊愈了。）

大家想一想，一個普通人患外感熱病去找醫(yī)生看病，醫(yī)生根據(jù)當時情況開了處方，但是由于外感熱病變化快，患者服藥的時候離開看病的時候最少也得一二個小時吧，有可能病情發(fā)生了變化，此時這張?zhí)幏骄烤惯€對不對證呢？有可能是對證的，也可能是不對證的。但患者并不懂這些，他肯定是照服不誤的。

而即便如此，根據(jù)我的經(jīng)驗，我看到的結(jié)果是大多數(shù)時候患者反饋還是很有效果的。簡單說，就是患者服了并不對證的藥方，卻很有效果，這說明了什么？

這篇長文有我自身的體驗，我治療的患者的體驗，或者我接觸到的患者的體驗，還有的則來自我讀書時看到的古籍及名老中醫(yī)的經(jīng)驗，以及網(wǎng)絡(luò)上一些醫(yī)生或患者的情況。并據(jù)此我提出了很多問題，現(xiàn)在我來把這些材料做一點歸納。

沒想到風(fēng)寒表證可以用清熱藥物治療。例證見第一節(jié)、第二節(jié)。第六、七節(jié)所舉的例子，可能主要講的是烈性傳染病，有點相關(guān)，未必完全恰當，但也可以參考。

沒想到風(fēng)熱表證可以用散寒、益氣藥物治療。例證見第三節(jié)。

沒想到里熱證（陽明經(jīng)證，甚至陽明腑證）可以用散寒解表的麻黃湯、葛根湯治療。例證見第四、第五節(jié)。

以上三種類型，應(yīng)該說已經(jīng)涵蓋了外感熱病屬實證的很大一部分了。這些類型，沒有按照傳統(tǒng)方法去治療，甚至是相反的方法治療，卻取得了同樣好的效果，我們究竟應(yīng)該如何看待這一問題呢？

再結(jié)合第九節(jié)，我們想得很好，自以為給患者認真辨證了，開出了合適的處方，而實際情況呢？或許患者服藥時，證已經(jīng)發(fā)生了變化，原處方可能是不對證的，但現(xiàn)實是很可能也是獲效的。

至于第八節(jié)，則反映了這樣的現(xiàn)實，就是一些外感熱病患者，沒有服中藥也痊愈了，甚至有的患者好得非?？臁?/span>

基于以上事實和可能存在的情況，我想提出自己的一些看法。

一、外感熱病范圍太大，必須辨病，一個病一個病地研究診治規(guī)律。

古人當中，有的墨守成規(guī)，按照舊的方法通治其實是不同病種的熱病，但也有一些醫(yī)家看到了其中的弊端，在當時就想辦法辨病論治。楊栗山的觀點，其實就是這種思路的產(chǎn)物。

事實上中醫(yī)學(xué)就是這樣發(fā)展、進步的。而我們現(xiàn)在所處的時代，是有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為參照物的時代，那楊栗山的觀點所涉及的病種，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的哪種疾病或哪幾種疾病呢？這是需要進一步去研究、界定的。

可是現(xiàn)實是，我們當代中醫(yī)由于種種原因，很少有機會去看各種外感熱病，特別是烈性傳染病，能看的絕大多數(shù)就是普通感冒和流行性感冒。這就限制了我們中醫(yī)對外感熱病的進一步研究。

不過這里可以順便推論，那就是對外感熱病的統(tǒng)一辨證，如寒溫統(tǒng)一論，可能并無價值。有價值的應(yīng)該是系統(tǒng)研究傷寒、溫病的歷代各家學(xué)說，但并不企圖去建立一個統(tǒng)一的體系，相反應(yīng)該在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下去驗證、比較各醫(yī)家對各病種的治療經(jīng)驗。

最后有可能得出這樣的結(jié)論：某某疾病，某某的理論與經(jīng)驗最有效，而用在另一種疾病上未必最佳；另一種疾病可能是另一位醫(yī)家更勝一籌。這樣的系統(tǒng)研究，最終不謀求“大一統(tǒng)”，卻可能更實在，用之臨床更有效果。

二、從楊栗山提出新的觀點可知，古人治外感熱病的理論與經(jīng)驗未必是完美的，不要遵經(jīng)崇古，而要一代一代人去重新實踐與完善。

再舉一個民國時的例子，陳蘇生先生的三位親戚先后患腸傷寒，疊經(jīng)多位名醫(yī)診治卻無效果而去世，后拜師祝味菊先生，祝氏的理論與經(jīng)驗與傳統(tǒng)不同卻很有效果。

再如鼎革后的三四十年間，中醫(yī)仍有一定機會參與到外感熱病的治療中去，我們能讀到不少這方面的論文與醫(yī)案。

這里我特別要提的是姜春華先生的截斷扭轉(zhuǎn)論，他認為衛(wèi)氣營血四階段雖正確反映了溫病發(fā)展的規(guī)律，但醫(yī)者的作用更重要的是能夠截斷、扭轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展，而不是順著這個規(guī)律去治，因此關(guān)鍵是要掌握截斷的治法與方藥，這是對中醫(yī)溫病理論的極大突破。

三、當代中醫(yī)盡管幾乎沒有機會去治療烈性傳染病了，無法真切體悟、驗證楊栗山、祝味菊、姜春華等的理論與經(jīng)驗，但在我們能遇到的普通感冒與流行性感冒中，也應(yīng)該大膽質(zhì)疑，大膽嘗試。

這是這次新冠感染高峰期間我反復(fù)思考的結(jié)論，也可以說是這篇長文的主旨。

過去我們治療普通感冒與流行性感冒這兩種疾病，一般都用外感熱病通用的方法即六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證，往往都能夠獲效。所以我們沾沾自喜，以為療效可靠，沒有進行深入思考的契機與動力。

但從前面的小結(jié)可知，這里面其實有著很多大問題。那就是按傳統(tǒng)辨治方法固然有效，不按傳統(tǒng)辨治方法卻也有效，這就要求我們像楊栗山、祝味菊、姜春華諸先生一樣，要敢于重新去思考，重新去實踐，從而重建中醫(yī)的理論與經(jīng)驗體系。

四、重新思考，重新實踐，一方面要求我們學(xué)用前人與眾不同的經(jīng)驗，或自擬新的治療方法與方藥，另一方面很重要的是要注意臨床研究的方法。

譬如風(fēng)寒表證，可以用楊栗山神解散治療試試看，或自擬方藥如我新冠感染高峰剛開始時自擬的方（鴨跖草、葎草、馬鞭草、石膏、滑石）試試看。又如陽明經(jīng)證，不用白虎湯，而用李鳳林、劉級三先生的經(jīng)驗試試看。當然這不是盲目地瞎試，而是在一定的實踐基礎(chǔ)上的試驗。

這是一方面，另一方面一定要注意臨床研究的方法。那是因為，普通感冒與流行性感冒這兩種疾病對絕大多數(shù)患者來說，還是自限性的，是能夠自愈的。如果不做隨機、雙盲臨床試驗，是很難判斷療效的。

最后再討論一下，為什么按照傳統(tǒng)辨治方法有效，不按傳統(tǒng)辨治方法也有效，我想可能有兩方面原因。

一是因為，這里討論的普通感冒與流行性感冒，對大多數(shù)患者來說屬于自限性疾病。患者本來就有自愈傾向，不用藥也能在一定時間內(nèi)康復(fù)，更何況是用藥呢？有人會說，不用藥是會在一定時間內(nèi)康復(fù)，但用錯了藥應(yīng)該會導(dǎo)致病情加重。從理論上講似乎是這樣，但從實際情況看卻并不如此。

我這里再提供一個現(xiàn)實情況，那就是患者本來在我們這里治病服藥，這時他感冒了。有的患者會自作主張，繼續(xù)服原來的藥，照理新病、標病應(yīng)該先治，他原先的藥很可能不符合新感之證甚至對新冠而言可以算是誤治的，但臨床上我們并沒有看到哪位患者的感冒惡化了？

還有一種情況，就是患者來問，現(xiàn)在他感冒了應(yīng)該怎么處理，我讀大學(xué)時跟老師抄方，一般老師就是在原方基礎(chǔ)上加幾味藥而已。我當時覺得似乎有點不妥。

我后來臨床，一般是這樣處理的，如果感冒發(fā)熱了，就暫停原方，先開幾帖治療感冒發(fā)熱的方劑；如果未發(fā)熱，就在原方基礎(chǔ)上加幾味藥。但無論是過去抄方時所見，還是我自己的患者，我沒有看到誰因為服原先的中藥（或加了幾味藥）而感冒惡化的。那這就究竟是為什么呢？這就要說第二點原因了。

那就是癥狀都是表面的，此話怎講？我想請大家先回顧一下本文第六、七節(jié)關(guān)于楊栗山觀點的討論。不要以為你看到的就是實質(zhì)，說不定根本不是這樣的。

人體內(nèi)部其實很復(fù)雜，疾病也很復(fù)雜，肯定有多個環(huán)節(jié)參與了病變。過去我們總結(jié)了一些規(guī)律是行之有效的，但不代表它就是全部。

另一方面，中藥與方劑的歸類是人為的，貼標簽而已，中藥與方劑的內(nèi)里也同樣很復(fù)雜。比如桂枝，過去把它歸在辛溫解表藥里，最差勁的中醫(yī)師只記住了這個標簽，其實桂枝還能多方面作用，如健脾、疏肝、溫腎等等，好一些的中醫(yī)師知道這些。但這些其實同樣是標簽。桂枝一定還有更多我們不知道的效用。

所以，一位患者，我們以為他是a證，應(yīng)該用b方，這固然沒錯。但為什么他吃了治c證的d方卻好了呢？那是因為，表面他不是c證，但很可能他的內(nèi)在機理里有與c證相同的環(huán)節(jié)，所以用d方也好了。

前面舉例的，腸傷寒時醫(yī)按常規(guī)辨證沒有治好，祝味菊先生用附子等藥物卻很有效，這里再補充一點，就是同時期江西的蕭俊逸先生卻用大黃等藥物獲效。姜春華先生的截斷扭轉(zhuǎn)理論，用具有截斷效果的藥物來治療原先的根據(jù)衛(wèi)氣營血理論辨出的證。這些都是實例。

還可以比附的，西醫(yī)不懂辨證，所有的屬于細菌感染的感冒，不管中醫(yī)辨證屬什么證，都用抗生素治療，而抗生素又有各種類別，各有各的機理，多種不同機理的抗生素都會有效果。又比如高血壓等等疾病，也是同樣的道理。

這樣說來，就是條條大路通羅馬了。但是，盡管有許多條路，卻一定有近路，有遠路，我們當然要去找近路，而這還得要做隨機、雙盲臨床試驗。