成書背景

作者簡(jiǎn)介

1、論外感熱病范疇

歷代有“四時(shí)傷寒”之說(shuō)，仲景所論“傷寒”即一切外感熱病的總稱?！秱摗芬d“陰陽(yáng)大論”等相關(guān)內(nèi)容，論述外感熱病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療原則等，將外感熱病劃分為傷寒、溫病、暑病、冬溫、寒疫、溫瘧、風(fēng)溫、溫毒、溫疫等。

吳氏所論外感熱病包括風(fēng)溫、疫癘、霍亂、中暑、濕病、溫病、發(fā)斑等。吳氏認(rèn)為“熱病與傷寒一也”，熱病即傷寒。濕病有風(fēng)濕、濕痹、濕溫之分。風(fēng)濕為素有其濕，又中于風(fēng)；濕痹為風(fēng)寒濕三者合而為痹；濕溫為素有其濕，又中于暑。溫病有春溫、風(fēng)溫、溫毒之分。春溫為春傷于寒，先因冬月傷寒，至夏至前發(fā)；風(fēng)溫為初感春溫，發(fā)汗后，身猶灼熱，自汗喘息，嘿嘿欲眠，四肢不收；溫毒為冬時(shí)觸冒寒邪，至春初發(fā)病，初在表，或已發(fā)汗、吐下，表證未解，發(fā)為斑斕癮疹。吳氏還根據(jù)發(fā)病的時(shí)間區(qū)分，認(rèn)為夏至前發(fā)病為溫病，夏至后發(fā)病則為傷寒熱病。吳氏對(duì)外感熱病的獨(dú)到見(jiàn)解，為后世傷寒與溫病的研究提供了參考。

首創(chuàng)“腎傷寒”“壞傷寒”“兩感傷寒”之說(shuō) 《傷寒論·傷寒例》載:“傷寒為病者，以其最盛殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒；不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈?。暑病者熱極重于溫也?！?/p>

仲景所論外感熱病包括四時(shí)之氣和時(shí)行之氣。四時(shí)為病有傷寒、溫病、暑病。四時(shí)之氣，皆由冬時(shí)觸寒所致，屬非時(shí)行之氣也。而時(shí)行為病的有冬溫、寒疫。時(shí)行之氣為“春時(shí)應(yīng)暖反大寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反大涼，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而有其氣?！倍瑫r(shí)感受溫邪為冬溫，春分至秋分感受暴寒為寒疫。

吳氏在此基礎(chǔ)上提出“腎傷寒”和“壞傷寒”的概念。認(rèn)為疫癘為夏感寒，為非時(shí)暴寒，伏于少陰，因病邪伏于少陰，故名為腎傷寒，表現(xiàn)為脈微弱、咽痛、次必下利。認(rèn)為“壞傷寒”屬不治之證:“傷寒，八九日不差，諸藥不效，名壞傷寒?！?/p>

吳氏認(rèn)為，常病日傳一經(jīng)，至六日傳足當(dāng)愈。而兩感乃陰陽(yáng)二經(jīng)雙傳，日傳二經(jīng)，為不治之證。他提出兩感傷寒，“一日傳太陽(yáng)、少陰，膀胱與腎俱病”。膀胱與腎相表里，臨床表現(xiàn)為“頭疼身熱，煩滿而渴，其脈沉而大”。“二日傳陽(yáng)明、太陰，胃與脾俱病”。胃與脾相表里，表現(xiàn)為“身熱鼻干，妄言，不食，中滿不睡，其脈沉而長(zhǎng)”。“三日傳少陽(yáng)、厥陰，膽與肝俱病”。肝與膽相表里，表現(xiàn)為“耳聾，囊縮，厥逆，水漿不入口，其脈沉而弦”。三日傳遍，至六日再傳，不可救矣。

闡釋“風(fēng)溫”“濕溫” 吳氏在仲景對(duì)風(fēng)溫論述的基礎(chǔ)上認(rèn)為初感春溫，若汗不休，用漢防己發(fā)汗；若發(fā)汗后身猶灼熱，自汗喘息，嘿嘿欲眠，四肢不收，陽(yáng)脈浮滑，陰脈濡弱，名為風(fēng)溫。吳氏認(rèn)為溫病有風(fēng)溫、濕溫之分。溫病發(fā)于春夏。若傷濕而中暑，名曰濕溫，癥見(jiàn)“兩脛逆冷，胸滿，頭目痛，妄言多汗，其脈陽(yáng)濡而弱，陰小而急”，切不可發(fā)汗，汗之名重暍，必死。

2.、注重辨證

辨脈以推測(cè)預(yù)后 吳氏在仲景六經(jīng)辨脈的理論基礎(chǔ)上，歸納了“四時(shí)脈”“六經(jīng)脈”“殘賊脈”“同等脈”“微衰脫絕脈”“浮沉遲數(shù)脈”“時(shí)脈”等內(nèi)容。

仲景以六經(jīng)辨脈，《傷寒論·傷寒例》載“尺寸俱浮者，太陽(yáng)受病也，當(dāng)一二日發(fā)”；“尺寸俱長(zhǎng)者，陽(yáng)明受病，當(dāng)二三日發(fā)”；“尺寸俱弦者，少陽(yáng)受病，當(dāng)三四日發(fā)”；“尺寸俱沉濡者，太陰受病，當(dāng)四五日發(fā)”；“尺寸俱沉細(xì)者，少陰受病也，當(dāng)五六日發(fā)”；“尺寸俱弦微者，厥陰受病，當(dāng)六七日發(fā)”。吳氏在其基礎(chǔ)上解釋了時(shí)脈的說(shuō)法，認(rèn)為春脈弦，立夏脈洪大。立夏得洪大脈，是其本位，是其時(shí)脈。春時(shí)寒氣尚凜，陽(yáng)不得發(fā)越，陽(yáng)為陰所郁，且雜病以弦脈為陽(yáng)，傷寒以弦為陰，故春脈弦。

吳氏繼承《平脈法》“弦緊浮滑沉澀，此六者，名曰殘賊”之說(shuō)，分析殘賊脈的意義，認(rèn)為弦脈主痛，純弦為死脈，中寒則脈緊，中風(fēng)則脈浮，中暑脈滑，中濕脈澀；傷于陰則脈沉，傷于陽(yáng)則脈浮。

吳氏注重以脈象推測(cè)疾病預(yù)后的方法，認(rèn)為雜病以緩脈為陰弱，傷寒以緩脈為和緩。并據(jù)脈象判斷預(yù)后，認(rèn)為傷寒以脈大為病進(jìn)，緩為邪退，為欲愈之脈。且在“平脈法”基礎(chǔ)上提出死癥的脈象:“脈瞥瞥如縈上肥者，陽(yáng)氣微也；脈縈縈如蜘蛛絲者，陽(yáng)氣衰也；脈綿綿如瀉漆之絕者，亡其血也；脈浮而洪，身汗如油，喘而不體，此為命絕?！?/p>

吳氏據(jù)病位辨脈，提出:“諸浮為在表為陽(yáng)，諸沉為在里為陰，諸遲為在臟為寒，諸數(shù)為在腑為熱。”吳氏引《左傳》“三折肱知為良醫(yī)”之說(shuō)，提出“死生系反掌之間，脈藥可折肱而治”。以告誡后人治療疾病時(shí)，須詳辨脈象，謹(jǐn)慎用藥。

注重運(yùn)氣 運(yùn)氣學(xué)說(shuō)是古代研究疾病與氣候變化關(guān)系的學(xué)說(shuō)，認(rèn)為一年之中，春風(fēng)、夏熱、長(zhǎng)夏濕、秋燥、冬寒。這種四季氣候的變化與外感熱病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。吳氏十分重視五運(yùn)六氣對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的影響，冠運(yùn)氣學(xué)說(shuō)于《傷寒活人指掌圖》之首。八十九圖中，以“司天在泉，運(yùn)氣主客”為首，并引“治傷寒不知運(yùn)氣如涉海問(wèn)津，不識(shí)經(jīng)絡(luò)如觸途冥行”之說(shuō)。五運(yùn)六氣有常有變，運(yùn)氣失常，六氣之變，可以使人體受邪致病。吳氏指出:“六氣之行，各居六十日有奇，以其時(shí)而化其氣，過(guò)猶不及，病乃生焉。”基于此，吳氏提出“太陽(yáng)寒水，治宜甘熱；陽(yáng)明燥金，治宜苦溫；少陽(yáng)相火，治宜咸寒；厥陰風(fēng)木，治宜辛涼”的治病大法，充分體現(xiàn)吳氏對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的重視和對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的推崇。

辨陰厥陽(yáng)厥 對(duì)于厥證的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一。成無(wú)己將厥分陽(yáng)厥與寒厥，認(rèn)為陽(yáng)厥為里有熱，熱深厥深；寒厥為陰盛陽(yáng)越，屬外熱里寒。陽(yáng)厥治用白虎湯，陰厥用四逆湯。成無(wú)己《注解傷寒論》指出:“厥者冷也，甚于四逆也。”成氏主張厥分陽(yáng)厥和寒厥；吳恕、劉河間、王好古和王珪等都主張厥分陰陽(yáng)；李東垣、滑壽主張以寒熱論厥。

吳氏認(rèn)為厥甚于四逆:“厥者，至也，手足至冷甚于四逆也。此陰陽(yáng)隔絕，致陽(yáng)氣伏逆，陰氣獨(dú)勝?！笔枪省柏视卸耍畏且活悺?。厥可根據(jù)發(fā)厥前的癥狀分為陰厥、陽(yáng)厥。陰厥為陰氣獨(dú)勝，表現(xiàn)為未厥前下利不渴，無(wú)熱證，而后發(fā)厥，脈沉細(xì)。治療用附子、姜、桂一類溫之，如四逆湯、建中湯、真武湯等。陽(yáng)厥為陽(yáng)氣伏逆。表現(xiàn)為未厥前大便秘，小便赤，煩渴，譫語(yǔ)，后發(fā)厥，脈滑而沉。治用芒硝、大黃之類泄熱攻下，如大柴胡湯、大承氣湯、小承氣湯。

辨發(fā)熱 對(duì)六經(jīng)病發(fā)熱，吳氏總結(jié)認(rèn)為，太陽(yáng)病發(fā)熱有中風(fēng)、中寒之別。中風(fēng)發(fā)熱，乃太陽(yáng)初中風(fēng)邪，隨而發(fā)熱；中寒發(fā)熱，乃太陽(yáng)初中寒邪，先憎寒微栗，而后發(fā)熱。陽(yáng)明病發(fā)熱，不惡寒，而但身熱。少陽(yáng)病發(fā)熱，癥見(jiàn)身熱，或往來(lái)寒熱，則熱在半表半里矣。三陰病無(wú)身熱，惟少陰有熱。

吳氏認(rèn)為可根據(jù)“翕翕發(fā)熱”與“蒸蒸發(fā)熱”的具體表現(xiàn)，判斷熱在外還是在內(nèi)。認(rèn)為“翕翕發(fā)熱”如“合羽所覆”，屬熱在外；“蒸蒸發(fā)熱”如熏蒸之蒸，屬熱在內(nèi)。

吳氏提出熱證有四種不治的情況:“脈陰陽(yáng)俱虛，熱不止者，死；發(fā)熱，脈躁盛，重表之，無(wú)汗者，死；大汗后，發(fā)熱愈盛者，死；發(fā)熱，下利，厥逆，煩躁不得臥者，死?！?/p>

3．外感熱病證治

六經(jīng)病證治 吳氏認(rèn)為太陽(yáng)證有中風(fēng)發(fā)熱與中寒發(fā)熱的不同。中風(fēng)發(fā)熱，風(fēng)傷衛(wèi)，癥見(jiàn)發(fā)熱汗出惡風(fēng)。因風(fēng)屬陽(yáng)，且風(fēng)性解散，故太陽(yáng)初中風(fēng)邪，則隨而發(fā)熱，治用桂枝之類，解肌發(fā)表。中寒發(fā)熱，寒傷榮，癥見(jiàn)發(fā)熱無(wú)汗惡寒。因寒屬陰，且寒性勁急，怫結(jié)于經(jīng)，故太陽(yáng)中寒，先憎寒微栗，而后發(fā)熱，治用麻黃以發(fā)散。

陽(yáng)明發(fā)熱，或伴目痛、鼻干不得臥。若表證已罷，身熱不惡寒，此為邪入腑，可用大承氣湯急下；若大便不秘，宜白虎湯和解；少陽(yáng)發(fā)熱，宜小柴胡湯之類和解之；少陰發(fā)熱，手足不逆冷，反發(fā)熱屬可治之癥。若脈不至者，灸少陰七壯。若脈沉者，用麻黃附子細(xì)辛湯。吳氏還強(qiáng)調(diào):“三陰無(wú)身熱，惟少陰則有熱，是未離于表，故用麻黃細(xì)辛附子藥，發(fā)散溫中也?！眳鞘线€強(qiáng)調(diào)六經(jīng)病的治療不可拘泥于此，宜“數(shù)變以曲全生意，或可方而或可圓”。可見(jiàn)吳氏治病善于變通，治法豐富。

吳氏認(rèn)為少陰病、陽(yáng)明病為重證，病勢(shì)已迫，當(dāng)急下或急溫。少陰病邪熱內(nèi)炎，腎水將竭，故當(dāng)急下；若腹脹不大便，亦當(dāng)急下。陽(yáng)明病汗多熱盛，當(dāng)急下以存津液，腹?jié)M痛為土實(shí)，當(dāng)急下；若見(jiàn)目睛不和，證危重，亦當(dāng)急下。

少陰病見(jiàn)脈沉，當(dāng)以四逆湯急溫之；少陰膈上有寒飲，干嘔，不可吐，以四逆湯急溫。

風(fēng)溫、濕溫證治 風(fēng)溫發(fā)熱，是風(fēng)與溫相合，宜小柴胡湯祛風(fēng)解溫。若發(fā)汗則譫言，溫針則耳聾難言，下之則小便難，吐之則大便利，故用葳蕤湯、知母葛根湯、漢防己湯治之。若發(fā)熱而渴，不惡寒，為溫病，治宜解肌湯。

中暑證治 吳氏提出中暑有四候：自汗，煩渴，脈虛，面垢。但不惡寒，不身痛，為中暍。若中暍雖見(jiàn)手足冷、脈虛，但不可用熱藥，當(dāng)以清暑之劑，及利小便為佳。吳氏認(rèn)為霍亂與中暑相類，多因天暑地沸，陰陽(yáng)揮霍撩亂而成，中暑、霍亂癥見(jiàn)自汗、內(nèi)熱、渴甚者，治宜白虎湯、香薷散、小柴胡湯。

類傷寒證治 吳氏提出四種類傷寒的病證：腳氣，痰證，傷食，虛煩。吳氏比較了類傷寒和傷寒的不同，指出傷寒傳足不傳手，所以寒濕之氣，蒸于足則為腳氣，癥見(jiàn)頭疼身熱、肢節(jié)痛、大便秘或嘔，但初病時(shí)起于腳膝，屈弱不能移動(dòng)為異。

痰證憎寒壯熱，惡風(fēng)自汗，胸滿，氣上沖咽不得息，但頭不疼，項(xiàng)不強(qiáng)。

傷食亦頭疼，身熱惡寒，但左手關(guān)前，人迎之位，其脈平和，右手關(guān)前、氣口之位，其脈緊盛，知為傷食。

諸虛煩熱，與傷寒相似，但不惡寒，不頭疼，身不痛。

4、酌古準(zhǔn)今度量藥物

《傷寒活人指掌圖·酌準(zhǔn)料例》篇載:'傷寒方內(nèi)所載衡量皆依漢制，與今之輕重淺深不同者，蓋隨時(shí)更變也。若古方大陷胸湯，大黃六兩，芒硝一升，甘遂二錢，水六升，煮取二升，分二服。以今用之，無(wú)乃太甚乎？若以漢之五銖錢秤較，加以二倍頗與今數(shù)合。后世以古之三兩為今之一兩，則仿佛也。若桂枝湯，用桂枝、芍藥、生姜各三兩，即今之一兩。甘草二兩，即今之六錢二字半。水七升，即今之二升三合半，庶可適中。如大陷胸湯，雖三之取一，亦似不倫。蓋歷年浸遠(yuǎn)，傳寫乖訛，或分兩少而水?dāng)?shù)多，或水?dāng)?shù)多而分兩少，輕重不等，器量頗殊。卻當(dāng)視病淺深，察藥柔峻，以意斟量，不可偏執(zhí)，若此甚眾，不能枚舉?！?/p>

上述文字比較了東漢與宋元藥物劑量的比例，是考證東漢與宋元藥物劑量的重要資料。吳氏不僅提出秤有銖秤、字秤之分，還記載了自宋代(或唐、五代)已經(jīng)運(yùn)用而不見(jiàn)于史書的“字稱”及升與盞的換算關(guān)系?！般彸右粤彏橐环?，四分為一兩。字秤以四字為一錢，十錢為一兩。若升合者，古方謂一升，準(zhǔn)今之一大白盞也。一合二合從此酌量之。后之雜方謂水一盞者，準(zhǔn)今一中盞”。要求酌古準(zhǔn)今，靈活應(yīng)用。

《傷寒活人指掌圖》中的方劑，對(duì)藥物劑量記載詳備，所載單位有“盞、兩、錢、字、升、合”。吳氏認(rèn)為《傷寒論》所載藥物劑量，皆依照漢代的度量衡制度，與當(dāng)時(shí)不同，理應(yīng)隨時(shí)更變。

吳氏還認(rèn)為用藥當(dāng)“視病淺深，察藥柔峻，以意斟量，不可偏執(zhí)”。劑量的多少不僅僅取決于書中的記載，還應(yīng)考慮多種因素，如病情的深淺、藥物的藥性等。吳氏認(rèn)為《南陽(yáng)活人書》所載湯劑偏小“每服并抄五錢匕，恐劑小病大者不能的中”，當(dāng)稍加增損，所投切當(dāng)，以效為期。

5、靈活化裁仲景方

吳氏在《傷寒論》方的基礎(chǔ)上“采《外臺(tái)》《千金》《圣惠》等方，補(bǔ)而完之。今除仲景正方外，并于南陽(yáng)等書，擇可用者，兼而充之”。

《傷寒活人指掌圖》載方240首，其中2首缺失。除仲景《傷寒論》方劑以外，新增方劑164首。其中有以《傷寒論》方為基礎(chǔ)加減的方劑，如陽(yáng)旦湯、桂枝石膏湯、麻黃知母石膏湯、麻黃葛根湯、葛根橘皮湯、小青龍去麻黃加杏子湯、小柴胡去半夏加人參瓜蔞湯等；有《局方》中所載的五積散、五苓散、消暑丸、香薷湯、香薷散、敗毒散、小續(xù)命湯等。

吳氏變通《傷寒論》中所載方，如在桂枝湯方基礎(chǔ)上，衍生出陽(yáng)旦湯以治太陽(yáng)中風(fēng)證，桂枝葛根湯、桂枝栝樓干葛湯治“柔痓”，夏至后用桂枝石膏湯、桂枝加知母石膏升麻湯治熱病等。在麻黃湯基礎(chǔ)上，衍生出麻黃葛根湯、麻黃知母石膏湯，以治太陽(yáng)無(wú)汗，惡寒發(fā)熱；用麻黃杏仁薏苡甘草湯，治風(fēng)濕相搏，一身盡痛或火逆證。

同時(shí)還對(duì)《傷寒論》所載方進(jìn)行化裁，創(chuàng)葛根橘皮湯、小青龍去麻黃加茯苓湯、小柴胡去黃芩加茯苓湯、小柴胡加五味子湯、黃連龍骨湯等。

除《傷寒論》中所載方外，吳氏還精通仲景《金匱要略》，例如用百合知母湯、百合地黃湯、百合洗方治百合病?？梢?jiàn)，吳氏不但精通外感傷寒病的治療，對(duì)于雜病亦頗有研究，首推仲景。

吳氏于本書還補(bǔ)充了外治法(如蒸、熏、熨、艾灸、嗅、水漬、溫粉等)內(nèi)容。在《傷寒論》基礎(chǔ)上，增加了針灸治療的內(nèi)容，如治療婦女熱入血室時(shí)，可灸期門，并刺期門；治療結(jié)胸可灸臍中；治藏結(jié)，宜灸關(guān)元，并刺關(guān)元；治汗多不止，宜溫粉；若不得汗，宜用蒸法；治陰毒可薰、蔥熨臍下、艾灸臍下；治陽(yáng)毒可水漬法等。

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