我國發(fā)布新版房顫診療指南，5分鐘速覽更新要點！

zhzdragon 2023-07-18 發(fā)布于山東

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心房顫動（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，顯著增加死亡、卒中、心力衰竭和癡呆風(fēng)險。過去20年在房顫風(fēng)險預(yù)測與篩查診斷、卒中預(yù)防、節(jié)律控制、導(dǎo)管消融和綜合管理等方面取得了一系列突破性進展，我國房顫管理也得到了大幅度提升。為進一步推動房顫規(guī)范化管理，及時、充分地將新技術(shù)新理念應(yīng)用于臨床實踐，近期我國發(fā)布了《心房顫動診斷和治療中國指南》（以下簡稱為“新版指南”），該指南詳盡闡述了房顫管理的各個環(huán)節(jié)，并根據(jù)亞洲房顫人群特點提出了CHA2DS2?VASc?60卒中評分，重新評價了房顫篩查的臨床應(yīng)用，強調(diào)了早期節(jié)律控制的意義和導(dǎo)管消融在節(jié)律控制中的核心地位。

房顫篩查

房顫篩查有助于早期診斷和早期干預(yù)，尤其是對于無癥狀患者。新版指南對相關(guān)內(nèi)容進行了系統(tǒng)闡述并提出了建議：

（1）一般人群的房顫篩查：房顫的篩查策略包括機會性篩查（指全科醫(yī)師對因不同原因在社區(qū)就診的患者通過脈搏觸診或心電圖順便進行房顫篩查）和系統(tǒng)性篩查（指對高危人群通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測進行系統(tǒng)詳細(xì)的房顫篩查）。新版指南推薦，對于年齡≥65歲的人群，在就醫(yī)時可考慮通過脈搏觸診或心電圖進行房顫的機會性篩查；年齡≥70 歲的人群，可考慮通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測進行房顫的系統(tǒng)性篩查。

房顫篩查方式包括心電模式與非心電模式，前者包括普通心電圖、動態(tài)心電圖、手持式或可穿戴式心電記錄儀以及心臟置入式電子裝置等，后者包括脈搏觸診、光容積脈搏波描記和使用有房顫識別功能的電子血壓計等。脈搏觸診、血壓計測量、非12導(dǎo)聯(lián)心電圖和移動設(shè)備檢測房顫的敏感性相似，其中脈搏觸診的特異性較低，但由于簡單易行，仍然是房顫檢測的實用手段。非心電模式檢測到可疑房顫時，須另行心電監(jiān)測方可確診。已有機器學(xué)習(xí)和人工智能根據(jù)竇性心律心電圖識別患者是否有房顫的報道，人工智能技術(shù)未來對于房顫篩查策略具有顛覆性潛力。

房顫篩查

（2）心臟置入式電子裝置患者的房顫篩查：具有心房感知功能的心臟置入式電子裝置（CIED）通過連續(xù)監(jiān)測可檢出房性快速性心律失常，也被稱為心房高頻事件（AHRE），包括房性心動過速、房撲和房顫。AHRE 的持續(xù)時間及頻率在各研究中略有差別，目前的指南和共識建議將持續(xù)時間和頻率下限分別界定為 5 min 和 175 次/min。常規(guī)程控時應(yīng)評估 AHRE并明確房顫診斷，以及時調(diào)整抗凝治療決策。對記錄到AHRE的患者，需進一步進行臨床評估以明確房顫診斷。

（3）卒中患者的房顫篩查：房顫是不明原因卒中的重要原因。薈萃分析表明，7.7% 的急性缺血性卒中或 TIA 患者可通過首次急診心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫，結(jié)合多種心電監(jiān)測手段可在23.7%的患者中發(fā)現(xiàn)新診斷房顫。延長監(jiān)測時間，提高監(jiān)測頻率可提高房顫檢出率，但最佳監(jiān)測方式和時程尚不明確。，因此，對于未診斷房顫的卒中患者，可考慮通過上述方式盡可能地發(fā)現(xiàn)房顫并及時進行治療。

卒中預(yù)防

一、卒中風(fēng)險評估

房顫是卒中的獨立危險因素，CHA2DS2?VASc評分是目前應(yīng)用最廣泛的卒中風(fēng)險評估工具，評分標(biāo)準(zhǔn)包括：充血性心衰，1分；高血壓，1分；年齡≥75 歲，2 分；糖尿病，1 分；卒中，2 分；血管疾病，1分；年齡≥65歲，1分；女性，1分。CHA2DS2?VASc?60評分為 1 分的男性和 2 分的女性，在權(quán)衡預(yù)期的卒中風(fēng)險、出血風(fēng)險和患者的意愿后，也應(yīng)當(dāng)考慮使用OAC。

CHA2DS2?VASc?60 評分 0 分的男性或1 分的女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中為目的使用OAC。卒中的危險因素是動態(tài)變化的，研究顯示，約16%的低卒中風(fēng)險的患者在1年后會進展為中高卒中風(fēng)險人群，故對于CHA2DS2?VASc?60評分 0 分的男性或 1 分的女性房顫患者，需應(yīng)至少每年重新評估一次卒中風(fēng)險，以及時調(diào)整抗凝策略。

CHA2DS2?VASc?60評分

二、出血風(fēng)險評估

在啟動抗凝治療時，應(yīng)對潛在的出血風(fēng)險進行充分評估。HAS?BLED出血評分是應(yīng)用最廣泛的出血風(fēng)險預(yù)測模型。HAS?BLED 評分≤2 為低出血風(fēng)險，評分≥3 分時提示高出血風(fēng)險。出血評分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險評分不能作為使用OAC的禁忌，其意義在于提醒臨床醫(yī)生關(guān)注并糾正患者的可改變危險因素，對高出血風(fēng)險的患者需加強監(jiān)測和隨訪。啟動抗凝治療前對出血危險因素的評價至關(guān)重要，并且出血風(fēng)險是動態(tài)變化的，在抗凝治療過程中需定期進行評估。

出血危險因素可分為可糾正因素、部分可糾正因素和不可糾正因素，識別和糾正可逆出血危險因素是降低出血風(fēng)險的重要措施。

抗凝治療出血危險因素

三、口服抗凝藥物

OAC 包括華法林和 NOAC。房顫患者應(yīng)用OAC需權(quán)衡其獲益與出血風(fēng)險，是否需要抗凝應(yīng)在醫(yī)患討論后共同決策。鑒于卒中具有高致殘率和致死率，而大多數(shù)出血患者并無長期后遺癥，因此，即便是高出血風(fēng)險的患者，抗凝治療仍可取得臨床凈獲益，不應(yīng)以出血風(fēng)險高低作為是否進行抗凝治療的依據(jù)。OAC的絕對禁忌證包括：嚴(yán)重活動性出血、與出血相關(guān)的合并疾病，或近期發(fā)生的高危出血，如顱內(nèi)出血等。

1.華法林：華法林可使房顫患者的卒中風(fēng)險降低 64%。服用華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測 INR 并調(diào)整劑量，以維持 INR 在治療目標(biāo)（2.0~3.0）之內(nèi)。INR 在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比（TTR）>70% 的情況下，卒中與出血的總體風(fēng)險較低。

華法林抗凝治療除有效治療窗窄外，還存在起效較慢、半衰期長的特點，且易受其他多種因素的影響（包括遺傳、藥物和食物等）。應(yīng)加強患者教育和隨訪以及 INR 的監(jiān)測，尤其是在飲食結(jié)構(gòu)、合并用藥有較大變化時應(yīng)增加監(jiān)測頻率，根據(jù)INR及時調(diào)整華法林劑量從而提高TTR，改善華法林的治療效果。

2.NOAC：目前國際上已上市的NOAC 共有4 種，包括直接抑制凝血酶的達(dá)比加群，以及抑制Xa 因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。目前仍處于研究階段的Ⅺ因子抑制劑理論上可降低抗凝治療相關(guān)的出血風(fēng)險，有望顯著提高抗凝治療的安全性。NOAC 選擇應(yīng)考慮其生物利用度、代謝途徑、潛在的藥物相互作用、藥物消除半衰期以及是否存在拮抗劑等因素。在無明確指征的情況下減少或增加劑量將增加不良事件，且不增加安全性。不同NOAC的藥物代謝特點各不相同，與抗心律失常藥物（AAD）合用時，應(yīng)注意AAD對NOAC血藥濃度的影響，進行合理的藥物種類選擇及劑量調(diào)整。

3.抗血小板藥物：單藥抗血小板藥物治療并不能降低房顫患者的卒中風(fēng)險，雙聯(lián)抗血小板藥物治療雖可降低一定的房顫患者卒中風(fēng)險，但顯著增加大出血風(fēng)險，因此，不推薦抗血小板治療用于房顫相關(guān)卒中的預(yù)防。

NOAC藥物代謝動力學(xué)及AAD對NOAC抗凝作用的影響

房顫的節(jié)律控制

一、節(jié)律控制策略

1.節(jié)律控制與心室率控制策略的選擇：房顫的節(jié)律控制是指通過應(yīng)用 AAD、直流電轉(zhuǎn)復(fù)、導(dǎo)管消融或外科消融恢復(fù)竇性心律并進行長期維持。安全有效的節(jié)律控制是房顫治療的理想策略。越來越多的研究證據(jù)支持對于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略，但目前的國內(nèi)外指南與臨床實踐尚未充分踐行這一理念。早期節(jié)律控制策略可有效減少心房重構(gòu)，預(yù)防高危人群的房顫相關(guān)死亡、心衰、卒中，且在延緩房顫進展、減少房顫相關(guān)癥狀方面具有重要的潛在作用，應(yīng)在更加廣泛的房顫患者中積極應(yīng)用。隨著房顫綜合管理水平的提高，越來越多的房顫患者將得到早期診斷，未來符合早期節(jié)律控制治療范圍的患者將成為房顫患者群體的主流。

2.AAD與導(dǎo)管消融的選擇策略：AAD和導(dǎo)管消融是節(jié)律控制的主要方法。由于 AAD具有良好的可接受性，在轉(zhuǎn)復(fù)房顫心律、改善癥狀方面作用確切，是長期以來國內(nèi)外房顫指南推薦用于改善癥狀的一線治療手段。

HFrEF合并房顫及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，治療策略需綜合考慮心衰病因、心衰控制的滿意程度、心肌纖維化程度等因素進行選擇，首先應(yīng)積極行導(dǎo)管消融。左束支阻滯繼發(fā)于擴張型心肌病，心臟MRI顯示心肌纖維化程度高者，可多學(xué)科討論是否有心臟移植適應(yīng)證；心衰控制不滿意、難以耐受導(dǎo)管消融、且有充足存活心肌者，可優(yōu)先選擇CRT?D 治療，隨后在心功能顯著改善，起搏電極相對牢固后（3~6 個月）行房顫導(dǎo)管消融。如房顫沒有恢復(fù)竇性心律的可能，也可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合CRT?D治療。

對于合并 HFpEF 的房顫患者，導(dǎo)管消融可改善血流動力學(xué)指標(biāo) ，改善運動耐量及生活質(zhì)量。CABANA 研究的事后分析顯示，對于合并穩(wěn)定性心衰（以 HFpEF 為主）的患者，導(dǎo)管消融與死亡率降低、房顫復(fù)發(fā)減少與癥狀改善顯著相關(guān)。對于合并房顫、且在等待心臟移植的終末期心衰患者，國際上也在開展評價房顫導(dǎo)管消融在減少全因死亡和因心衰惡化而接受緊急移植或置入左心室輔助裝置復(fù)合終點方面作用的RCT。

二、長期抗心律失常藥物治療

AAD 對減少房顫反復(fù)發(fā)作、長期維持竇性心律具有中等程度的有效性，但 AAD 相關(guān)的不良反應(yīng)相對常見。長期應(yīng)用AAD維持竇性心律應(yīng)重視其安全性及相關(guān)不良反應(yīng)，在 AAD 選擇和應(yīng)用上應(yīng)強調(diào)安全性第一、有效性第二的原則，針對患者情況個體化選擇 AAD 治療策略，慎重評估各種AAD的應(yīng)用時機、時限、劑量，避免過度應(yīng)用，始終注意用藥監(jiān)測、評估、調(diào)整，注意 AAD 的致心律失常作用和心臟外毒性，對效果不好或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)在尊重患者選擇的前提下及時更換治療手段（如更換藥物種類或選擇導(dǎo)管消融）。

三、導(dǎo)管消融

1.適應(yīng)證：對于擬行房顫導(dǎo)管消融的患者，應(yīng)進行全面的臨床評估，包括識別并糾正導(dǎo)致房顫發(fā)生的可逆性因素、評估手術(shù)風(fēng)險與復(fù)發(fā)風(fēng)險、對預(yù)后的影響等，并充分考慮患者意愿。相比 AAD，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險、減少心血管住院。因此，有癥狀的房顫患者如 AAD 治療無效或不能耐受，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善癥狀。對于陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融明顯優(yōu)于AAD，可顯著降低房顫復(fù)發(fā)率、改善心律失常相關(guān)癥狀、降低再住院率和就診率，且不增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險，且作為 AAD 治療前的一線節(jié)律控制策略證據(jù)確切。對于持續(xù)性與持久性房顫，導(dǎo)管消融與房顫復(fù)發(fā)率降低和生活質(zhì)量改善相關(guān)。

房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證

2.AAD與導(dǎo)管消融的選擇策略：無癥狀房顫患者同樣面臨卒中及體循環(huán)栓塞、全因死亡及心血管死亡等風(fēng)險增加的情況。在與患者充分討論導(dǎo)管消融的獲益與風(fēng)險后，可在部分無癥狀患者中行導(dǎo)管消融，如復(fù)發(fā)危險因素較多，則不建議行導(dǎo)管消融。對于房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時出現(xiàn)有癥狀的心臟停搏/長間歇（即快慢綜合征）的患者，導(dǎo)管消融治愈房顫后可消除該類長間歇，從而避免大多數(shù)患者置入永久起搏器。

2.消融技術(shù)：肺靜脈是觸發(fā)房顫的異位電活動最常見的來源，實現(xiàn)肺靜脈電隔離（PVI）應(yīng)作為所有房顫導(dǎo)管消融的基礎(chǔ)。對于持續(xù)性和持久性房顫，單純行PVI成功率較低，單次消融后臨床成功率為 57%，多次消融后可提高至 71%。

房顫的心室率控制

一、心室率控制目標(biāo)

房顫心室率控制策略包括嚴(yán)格的心室率控制（靜息心率 ≤80 次/min，中等強度運動時心率 <110 次/min）和寬松的心室率控制（靜息心率 <
110次/min）。

二、心室率控制藥物

長期心室率控制的常用藥物包括 β 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（ND?CCB）、地高辛以及部分 AAD。應(yīng)根據(jù)患者的個體情況及用藥后反應(yīng)選擇心室率控制藥物的種類、劑量。單一藥物不能達(dá)到目標(biāo)心率，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類的心室率控制藥物。