[摘要] 

本文通過(guò)對(duì) 2019 年 1 月至 2021 年 6 月樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院收治的 2 例心臟電交替伴室性心律失常患者的常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖分析，探討臨床上少見(jiàn)的心臟電交替現(xiàn)象。2 例患者常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖均記錄到心臟電交替現(xiàn)象，且動(dòng)態(tài)心電圖均捕捉到室性心動(dòng)過(guò)速，其中 1 例還捕捉到心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)和全心停搏全過(guò)程。

[關(guān)鍵詞] 

心臟電交替；常規(guī)心電圖；動(dòng)態(tài)心電圖；室性心律失常；全心停搏

例 1

患者男，61 歲，因“胸悶、氣急 3 d”于2021 年 6 月 28 日收治入樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院。臨床診斷：右肺惡性腫瘤，急性心力衰竭，肺栓塞，癌性心包積液。超聲心動(dòng)圖檢查示：心包腔內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)，最寬處約 39 mm。

常規(guī)心電圖以 V2 連續(xù)記錄（圖 1）可見(jiàn)：P 波形態(tài)一致，PP 間期規(guī)則，頻率為 104 次/min，PR 間期固定為 160 ms，QRS 時(shí)間固定為 80 ms，相鄰 QRS 波群的 R 波高低交替，相應(yīng)的 S 波深淺亦發(fā)生交替改變，以“ABAB”的形式出現(xiàn)；A 心搏的 T 波振幅為 0.2 mV，B 心搏 T 波振幅為 0.1 mV。

常規(guī)心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS 波群和 T 波呈 2∶1 電交替。

2 和圖 3 分別為患者入院第 2 天動(dòng)態(tài)心電圖 MaVF 和 MV1 前后的連續(xù)記錄。圖 2 呈竇性心動(dòng)過(guò)速，心率為 132 次 /min，出現(xiàn)相似于圖 1 的 QRS波群和 T 波呈“ABAB”形式的電交替。

圖 3 呈竇性心動(dòng)過(guò)速，心率為 115 次 /min，可見(jiàn)頻發(fā)多源性室性期前收縮，其中 4 次連續(xù)出現(xiàn)，以竇性?shī)Z獲結(jié)束。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速，間歇性 QRS 波群和T 波呈 2∶1 電交替；頻發(fā)多源性室性期前收縮，有時(shí)呈短陣性多源性室性心動(dòng)過(guò)速。

例 2 

患者女，83 歲，因“咳嗽、咳痰、氣急、胸悶 4 d”于 2019 年 1 月 7 日收治入樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院。臨床診斷：重癥肺炎，急性心力衰竭，腦出血后遺癥。

入院第 9 天上午行 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查，10：22 動(dòng)態(tài)心電圖（圖 4）可見(jiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率 109 次 /min，頻發(fā)房性期前收縮，其中 3 次未順傳，4 次成對(duì)出現(xiàn)；從 MaVF 可見(jiàn) A 心搏 ST 段呈水平型壓低0.1mV，T 波倒置 0.5～0.6 mV，而 B 心搏 ST 段呈水平型無(wú)壓低，T 波倒置 0.2～0.3 mV，ST 段和 T 波呈2∶1 電交替。

入院第 10 天凌晨 3：40 患者躁動(dòng)后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，下頜式呼吸，雙肺呼吸音弱，血壓 61/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 71%。

立刻行床邊心電圖及心肌酶譜等檢查，3：57 床邊常規(guī)心電圖（圖 5）V1～V3 顯示：P 波形態(tài)一致，PP 間期規(guī)則，頻率為 130 次 /min，PR 間期固定為 120 ms，QRS時(shí)間固定為 100 ms；可見(jiàn) V3 A 心搏 ST 段呈水平型壓低 0.1～0.3 mV，T 波負(fù)正雙向振幅 0.4 mV，而 B心搏 ST 段呈水平型無(wú)壓低，T 波負(fù)正雙向振幅0.3 mV。

常規(guī)心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST 段和 T波呈 2∶1 電交替。4：35 心肌酶譜等檢查結(jié)果見(jiàn)異常升高：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 316 U/L，肌酸激酶同工酶52 U/L，乳酸脫氫酶 1 057 U/L，肌鈣蛋白 I＜0.01 ng/mL。

回顧患者入院第 9 天檢查的動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果提示：入院第 10 天 7：20 開(kāi)始出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（圖 6），其中 MV1 ST 段呈下斜型壓低0.4 mV；8：35 開(kāi)始 MV1 ST 段由顯著壓低轉(zhuǎn)為顯著抬高呈巨 R 波形 ST 段抬高 ，至 8：36 抬高 0.6～0.7mV，

同時(shí) MV5、MaVF ST 段壓低 0.6～0.7 mV，且出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速（圖 7）和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（圖略）；8：38~8：39 出現(xiàn)心室撲動(dòng)，并迅速出現(xiàn)心室顫動(dòng)（圖 8），最終全心停搏（圖 9）。

討論

心臟電交替現(xiàn)象指來(lái)自同一起搏點(diǎn)的心搏，其心電圖波形、振幅、極性呈交替性變化，任何導(dǎo)聯(lián)波 / 段相差≥0.1 mV 即可診斷電交替，常見(jiàn) 2∶1交替。心臟電交替現(xiàn)象臨床上少見(jiàn)，像本文 2 例常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖均記錄到則更少見(jiàn)。

ST 段或 T 波電交替均屬于心臟復(fù)極電交替，與室性心律失常有密切關(guān)系。ST 段電交替常標(biāo)志著嚴(yán)重心肌缺血和室性心律失常前奏。顯著T 波電交替多提示心肌活動(dòng)不穩(wěn)定，是心室復(fù)極不一致的表現(xiàn)，往往可致嚴(yán)重心律失?；蜮?。

例 1 患者患有右肺惡性腫瘤、急性心力衰竭、肺栓塞、癌性心包積液，病情兇險(xiǎn)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。常規(guī)心電圖可見(jiàn)QRS 波群和 T 波電交替，動(dòng)態(tài)心電圖捕捉到頻發(fā)多源性室性期前收縮，短陣性多源性室性心動(dòng)過(guò)速。

例2 患者高齡，患有重癥肺炎、急性心力衰竭、腦出血后遺癥，入院第 10 天凌晨出現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化，結(jié)合心電圖及心肌酶譜等結(jié)果，考慮發(fā)生急性前間壁心肌梗死可能，最終搶救無(wú)效死亡。

從動(dòng)態(tài)心電圖 3個(gè)通道可見(jiàn)在 ST 段和 T 波呈缺血型改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn) ST 段和 T 波電交替，繼而出現(xiàn)顯著 ST 段抬高，并迅速出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，直至全心停搏。像例 2全程記錄到搶救全過(guò)程的動(dòng)態(tài)心電圖較為罕見(jiàn)。

綜上所述，臨床工作中如果發(fā)現(xiàn)心臟電交替現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出準(zhǔn)確的心電圖診斷，并迅速報(bào)告危急值，既有利于臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)搶救和治療患者，也有利于更有效地降低病死率。

另外，巨 R 波形 ST絕對(duì)值減小，動(dòng)作電位 0 相上升速度及幅度降低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞興奮性及傳導(dǎo)性降低或消失。各部位心肌對(duì)高血鉀的反應(yīng)程度不同，心房肌電活動(dòng)對(duì)高血鉀高度敏感，首先抑制心房肌纖維，導(dǎo)致心房靜止，激動(dòng)經(jīng)結(jié)間束傳至房室交接區(qū)，心電圖出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)。

高鉀血癥典型心電圖表現(xiàn)為：（1）T 波高尖變窄，呈“帳篷樣”改變；（2）P 波先寬、后低平甚至消失；（3）PR 間期先短后長(zhǎng)，甚至發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；（4）ST 段壓低，QRS 波群增寬；（5）QT 間期延長(zhǎng)；（6）室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常[4]。

本例患者入院時(shí)心電圖為：P 波消失、QT 間期延長(zhǎng)、T 波高尖、QRS 波群寬大畸形，易誤診為室性惡性心律，動(dòng)脈血?dú)夥治鲎C實(shí)了高鉀血癥的存在。

該患者心電圖 P 波消失，QRS 波群增寬，高尖 T 波，考慮竇室傳導(dǎo)。血液透析治療中，QRS 波群變窄，P波顯現(xiàn)，連續(xù) 2 次血液透析后血鉀降至 3.73 mmol/L，復(fù)查心電圖提示竇性心律。

追溯病史，患者有腎衰竭病史但入院前曾進(jìn)食水果，因此導(dǎo)致血鉀迅速升高。高血鉀是慢性腎病血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不同部位心肌對(duì)高鉀反應(yīng)性不同，傳導(dǎo)速度不同，易致各種心律失常，一旦發(fā)生，如不能準(zhǔn)確判斷心電圖類型，其預(yù)后兇險(xiǎn)。這就要求心電圖及臨床醫(yī)生掌握高血鉀的心電圖表現(xiàn)，從而準(zhǔn)確識(shí)別高危心電圖，為臨床救治提供依據(jù)。