一般情況：男性，38歲

主訴：反復(fù)心悸發(fā)作20年，再發(fā)2天

現(xiàn)病史：

患者20年來(lái)，初心悸發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘左右，能自行停止。近半年來(lái)發(fā)作呈頻繁趨勢(shì)，當(dāng)?shù)乜紤]“心肌病、室性心動(dòng)過(guò)速”，“利多卡因”等藥物效果不明顯，電復(fù)律方轉(zhuǎn)為竇性心律。

曾有一次當(dāng)?shù)仉姀?fù)律未成功，心動(dòng)過(guò)速持續(xù)20天，因心悸胸悶，無(wú)胸痛出汗，無(wú)頭暈黑曚，到北京某著名醫(yī)院急診，“利多卡因”等藥物效果不明顯，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。床邊心超所見(jiàn)為：左心擴(kuò)大，右心房室內(nèi)徑正常高限。房室間隔連續(xù)連續(xù)完整。左室前壁、室間隔及心尖各段室壁變薄，運(yùn)動(dòng)消失，心尖圓隆，向外膨出，左室下后壁運(yùn)動(dòng)幅度輕度減低。二尖瓣關(guān)閉欠佳，余瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)、啟閉運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯改變。大動(dòng)脈關(guān)系、內(nèi)徑正常。心包腔未見(jiàn)異常。二尖瓣探及少量返流。左心室舒張末前后徑80mm，EF20%。超聲印象：階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心功能減低，二尖瓣少量返流。初步診斷：心肌受累疾患，心臟擴(kuò)大，心律失常，室性心動(dòng)過(guò)速，心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）。給予治療：速尿片20mgqd，補(bǔ)達(dá)秀1.0tid，欣康片20mgbid，倍他樂(lè)克片12.5mgbid，胺碘酮片200mgqd，辛伐他汀片10mgqd，螺內(nèi)酯片20mgqd。

患者對(duì)生活失去信心，單身旅行。2天前至本地心悸發(fā)作2次，第一次持續(xù)6小時(shí)，第二次持續(xù)15小時(shí)，均用電復(fù)律方轉(zhuǎn)為竇性心律。后收住入院。BP93-60mmHg，心率56次/分，律齊，未及明顯心臟雜音，心界擴(kuò)大，兩肺未及羅音，雙下肢無(wú)浮腫。三大常規(guī)、生化全套、CRP、血凝全套、甲狀腺功能大致正常，BNP320pg/L。急診室正常時(shí)心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。心悸發(fā)作時(shí)心電圖為非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。入院后無(wú)心悸發(fā)作，24小時(shí)心電圖可見(jiàn)數(shù)次多源性室性早搏。

輔助檢查：

h_ps225：

對(duì)此心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)較為糾結(jié)。此心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（最長(zhǎng)達(dá)20天），心悸為主，無(wú)明顯黑曚頭暈，無(wú)胸痛發(fā)汗，后期每次需要電復(fù)律方轉(zhuǎn)為竇性心律?？紤]此寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷主要在于室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速合并束支傳導(dǎo)阻滯之間鑒別。根據(jù)病因診斷，EF值低，宏觀(guān)上考慮室性心動(dòng)過(guò)速。且北京某著名醫(yī)院也如此診斷。但分析隨后附上的幾圖（為北京該醫(yī)院急診科所記錄），個(gè)人傾向于診斷室上速合并束支傳導(dǎo)阻滯。

其一，竇性心律時(shí)呈室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形，心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS更寬，但形態(tài)與竇性心律類(lèi)似，提示心室激動(dòng)自束支而下；其二，心動(dòng)過(guò)速時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)多數(shù)QRS后跟隨直立P波，p'-p'頻率與R‘-R‘相同，且竇性V1雙向P波不一，提示此P波為QRS波逆?zhèn)鳌?/p>

R3與R9后未見(jiàn)P’波。房室分離為支持室性心動(dòng)過(guò)速過(guò)速有力證據(jù)，而心動(dòng)過(guò)速后跟隨逆P為交界性心動(dòng)過(guò)速或室上速多見(jiàn)。此心動(dòng)過(guò)速頻率為132bpm，R‘-p’22ms，下壁導(dǎo)聯(lián)由于QRS-T高大，P‘波形態(tài)不甚清晰。132bpm的頻率歸屬非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速范疇。但電復(fù)律成功，提示心動(dòng)過(guò)速發(fā)作機(jī)制為折返性或觸發(fā)性，而非自律性。

我有幾個(gè)問(wèn)題請(qǐng)教大蝦。

1、心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)；2、進(jìn)一步檢查與治療