患者，男，27歲，因自覺(jué)發(fā)熱，腹痛一天，近12小時(shí)內(nèi)惡心嘔吐急診入院。體檢結(jié)果如下：體溫37.8℃；心率110次/分；血壓90/50mmHg；聽(tīng)診呼吸頻率20次/分；腹部觸診發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂窩內(nèi)有觸痛?；?yàn)結(jié)果如下：血紅蛋白168g/L；血細(xì)胞比容0.41；白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5*109/L；血小板198 *109/L。

該患者診斷為急性闌尾炎，擬行急診開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。在輸入了500ml的Hartmann液后，患者的心率降低到90次/分，血壓升至110/60mmHg。

患者進(jìn)入手術(shù)室，預(yù)充氧3分鐘后，給予100ug芬太尼、50mg丙泊酚以及100mg琥珀膽堿來(lái)完成快速麻醉誘導(dǎo)。經(jīng)口插入帶套囊ID8.5mm氣管導(dǎo)管，插管過(guò)程順利，聽(tīng)診雙肺通氣對(duì)稱后固定氣管導(dǎo)管在23cm處。5分鐘后給予40mg阿曲庫(kù)銨。

給予阿曲庫(kù)銨2分鐘之后，麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者的氣道壓升高，通氣越來(lái)越困難。檢查發(fā)現(xiàn)患者面部潮紅，皮膚出現(xiàn)蕁麻疹。心率120次/分，血壓80/40mmHg。聽(tīng)診雙肺有喘鳴音，雙肺通氣減少。2~3分鐘之內(nèi)，患者出現(xiàn)明顯的面部水腫。

臨床上，在接觸過(guò)敏原后，可以在數(shù)分鐘之內(nèi)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的體征，偶爾也可能在接觸之后較晚的時(shí)間發(fā)生。過(guò)敏征象可以被全麻掩蓋（表43.1）。

表43.1 可疑過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

其他鑒別診斷需要考慮血管迷走反射。其與過(guò)敏癥的表現(xiàn)類似，血管迷走反射不會(huì)出現(xiàn)蕁麻疹、瘙癢、血管性水腫，心動(dòng)過(guò)速和支氣管痙攣。

由哮喘急性發(fā)作，異物吸入和肺栓塞導(dǎo)致的急性呼吸困難可以表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，但是瘙癢、蕁麻疹和血管性水腫這些特征不會(huì)出現(xiàn)。

癲癇大發(fā)作、心肌梗死以及心律失常可以通過(guò)臨床表現(xiàn)很容易地鑒別。

1. 停止使用所有可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的藥物。

2. 尋求幫助。

3. 保持氣道通暢，吸入100%純氧,保持平臥位，抬高下肢。

4. 給予腎上腺素?？梢圆捎眉?nèi)注射，劑量為0.5~1.0mg（1：1000腎上腺素0.5~1ml）。可以參考動(dòng)脈壓及脈搏數(shù)值每隔10分鐘重復(fù)一次，直至動(dòng)脈壓和脈搏改善。此外，推薦靜脈給予50~100ug（1：10 000腎上腺素0.5~1ml），根據(jù)情況每分鐘重復(fù)一次，此后改用滴定直至需要的劑量。

5. 開(kāi)始快速輸注膠體和晶體。成人患者需要輸注2~4L晶體。

后續(xù)治療包括：

1. 抗組胺藥物（氯苯那敏10~20mg緩慢靜脈輸注）。

2. 皮質(zhì)類固醇（氫化可的松100?500mg緩慢靜脈輸注）。

3. 對(duì)于持續(xù)支氣管痙攣的患者需要使用支氣管擴(kuò)張藥。

當(dāng)晚患者被送入高依賴病房。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生1小時(shí)后的血樣血漿肥大細(xì)胞類胰蛋白酶濃度為27ng/ml（正常值為<1ng/ml）。此項(xiàng)異常結(jié)果可以確定患者曾經(jīng)發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)，但是不能確定過(guò)敏原。

皮膚測(cè)試（可以采用針刺皮膚測(cè)試或者真皮內(nèi)測(cè)試的方式）應(yīng)該在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后6周進(jìn)行。

患者的整份病歷復(fù)印件（即麻醉記錄，用藥記錄，過(guò)敏反應(yīng)的詳細(xì)信息，以及測(cè)試報(bào)告）被送至變態(tài)反應(yīng)學(xué)家那里及患者的私人醫(yī)師那里。此外：

·向患者及其家屬告知整個(gè)事件。鼓勵(lì)患者攜帶麻醉藥物卡片及醫(yī)療警告腕帶。

·如果初治醫(yī)療小組和后續(xù)醫(yī)療小組不同的話，他們也會(huì)被告知整個(gè)事件，患者的病例復(fù)印件也送給了他們。

·經(jīng)治醫(yī)師需要將整個(gè)事件告知國(guó)家藥物委員會(huì)或者相關(guān)組織。

1. 過(guò)敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的、潛在致命的系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)多種多樣。

2. 大劑量的腎上腺素是過(guò)敏反應(yīng)早期治療的主要藥物。

3. 為了患者的利益，后期的評(píng)估，診斷和報(bào)告很有必要。此外，當(dāng)患者以后需要再次接受手術(shù)時(shí)，這對(duì)其麻醉醫(yī)師也很有參考價(jià)值。

1.什么是過(guò)敏反應(yīng)，麻醉中其發(fā)生的概率有多大？

答案：過(guò)敏癥是一種對(duì)于過(guò)敏原的嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)，常常突然發(fā)生持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)，有一個(gè)或多個(gè)機(jī)體系統(tǒng)參與其中，可產(chǎn)生一種或多種癥狀，如蕁麻疹、面部潮紅、瘙癢、血管性水腫、喘鳴、哮鳴、呼吸短促、嘔吐、腹瀉以及休克。過(guò)敏癥的發(fā)生率大約在1/10 000到1/20 000之間。

2.哪種物質(zhì)常常與麻醉中過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)？

答案：圍手術(shù)期使用的任何藥物或患者接觸的任何物質(zhì)都有潛在的導(dǎo)致致命性免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)的可能。神經(jīng)肌肉阻滯劑（55%）、乳膠（22.3%）以及抗生素（14.7%）是最常見(jiàn)的引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。

3.術(shù)中及術(shù)后過(guò)敏癥的處理原則是什么？

答案：在臨床上，無(wú)法將過(guò)敏反應(yīng)與非免疫介導(dǎo)的反應(yīng)鑒別開(kāi)來(lái)。因此，對(duì)于臨床上任何可疑的過(guò)敏反應(yīng),都應(yīng)該采用圍手術(shù)期以及術(shù)后測(cè)試聯(lián)合的方法廣泛檢查以確定反應(yīng)的性質(zhì)及過(guò)敏原，并為以后的麻醉用藥提供建議。

英國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了過(guò)敏反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化緊急處理指南。其內(nèi)容如下：

a.停止使用任何可能致敏的物質(zhì)。

b.呼叫幫助。

c.保持氣道通暢，吸入100%氧氣，讓患者處于平臥位，抬高下肢。

d.給予腎上腺素。可以肌肉注射，劑量為0.5~1mg（1：1000腎上腺素0.5~1ml），然后根據(jù)動(dòng)脈壓及脈搏每隔10分鐘重復(fù)一次，直至癥狀得到改善。此外，對(duì)于低血壓，也可以靜脈給予50~ 100ug的腎上腺素（1：10 000腎上腺素0.5~1ml），根據(jù)情況每分鐘重復(fù)一次，然后滴定至需要的量。

e.開(kāi)始快速輸注晶體液或膠體液。

后續(xù)治療包括：

1.給予組胺藥物（靜脈緩慢輸注氯苯那敏10~20mg）。

2.給予皮質(zhì)類固醇（靜脈緩慢輸入100~500mg氫化可的松）。

3.對(duì)于持續(xù)支氣管痙攣的患者，可使用支氣管舒張劑。