缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是雙胎妊娠期常見(jiàn)的合并癥之一，約30%～45%的雙胎孕婦在孕晚期發(fā)生貧血［1-2］。2016 年一項(xiàng)對(duì)中國(guó)16個(gè)省進(jìn)行的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女孕早期、中期、晚期的貧血患病率分別為4.9%、16.6%、23.2%，其中多胎妊娠的貧血及IDA的患病率高達(dá) 28.7%及20.6%，均高于單胎妊娠［3］。2022年發(fā)表的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)妊娠婦女貧血患病率為17.78%，其中多胎妊娠的發(fā)生率高于單胎妊娠［4］。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)雙胎妊娠專業(yè)委員會(huì)2020年對(duì)全國(guó)不同地區(qū)的32家醫(yī)療單位的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，雙胎孕婦孕早期、中期、晚期貧血發(fā)生率分別為8.5%、21.5%、29.3%［5］?？梢?jiàn)雙胎妊娠期貧血發(fā)病率更高，雙胎貧血問(wèn)題更亟需被關(guān)注。“中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2021-2030年）”明確要求改善婦女營(yíng)養(yǎng)狀況，開(kāi)展孕產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)估，預(yù)防和減少孕產(chǎn)婦IDA?！敖】抵袊?guó)行動(dòng)（2019-2030年）”提出合理膳食行動(dòng)，到2030年孕婦貧血率低于10%［6］。中國(guó)婦幼保健工作者仍面臨較大挑戰(zhàn)。

缺鐵引起的貧血通常經(jīng)過(guò)鐵儲(chǔ)存耗盡、紅細(xì)胞生成不足及IDA 3個(gè)階段。在鐵儲(chǔ)存耗盡的第一階段，骨髓、肝臟和脾臟中的鐵儲(chǔ)備逐漸耗竭，但血紅蛋白仍可維持正常。在紅細(xì)胞生成不足的第二階段，紅細(xì)胞生成速率降低，歸因于骨髓鐵供應(yīng)不足。雖然血紅蛋白仍可維持正常，但鐵蛋白進(jìn)一步降低。若進(jìn)一步發(fā)展至IDA這個(gè)階段，血紅蛋白濃度和鐵蛋白濃度均降低［7］。雙胎妊娠婦女的孕期血容量較單胎妊娠增加了10%～20%，血漿和紅細(xì)胞增長(zhǎng)的失衡加重血液稀釋，妊娠20周時(shí)的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加了20%～25%，對(duì)鐵的需求是單胎妊娠的1.8 倍［1，8-9］。同時(shí)，雙胎妊娠的母體組織重量較高，2個(gè)胎兒的發(fā)育和能量消耗增加，能量需求更大，從而營(yíng)養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)增加［9-11］。因而，雙胎妊娠孕婦更易出現(xiàn)鐵缺乏（iron deficiency，ID）及IDA。

雙胎妊娠是妊娠期貧血及產(chǎn)后出血的高危因素，且妊娠期IDA與低出生體重、早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［12-14］。目前臨床研究已證明，血紅蛋白濃度與不良妊娠結(jié)局（如低出生體重、新生兒死亡、流產(chǎn)、高血壓疾?。┏?U型關(guān)系［15-17］。血紅蛋白高于130g/L，可能增加妊娠期糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生率［5，12，18-19］，血紅蛋高于140g/L可能增加死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［12，20］，而孕婦輕度貧血對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒可能起到保護(hù)作用［5，20］。鐵元素對(duì)胎兒及嬰兒大腦的髓鞘形成、樹(shù)突生成、神經(jīng)遞質(zhì)功能以及神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)能量代謝等幾個(gè)方面都是必不可少的，妊娠期母體鐵缺乏可能會(huì)產(chǎn)生與嬰幼兒認(rèn)知、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育和功能相關(guān)的長(zhǎng)期不良健康結(jié)果［21-22］。但鐵元素的過(guò)量攝入可能會(huì)影響胎盤(pán)灌注，導(dǎo)致子癇前期和早產(chǎn)［23］，還可能激發(fā)炎癥反應(yīng)、增加脂質(zhì)過(guò)氧化、引發(fā)糖尿病等問(wèn)題［24-25］。因此，孕期合理補(bǔ)鐵是雙胎妊娠孕期保健的重要問(wèn)題。

為進(jìn)一步規(guī)范雙胎妊娠期IDA的臨床診治與圍產(chǎn)期保健，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)雙胎妊娠專業(yè)委員會(huì)參考最新的相關(guān)指南以及國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定了《雙胎妊娠期缺鐵性貧血診治及保健指南》（2023年版），用以指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)雙胎妊娠期 IDA的診治及預(yù)防，以降低雙胎孕產(chǎn)婦ID及IDA的發(fā)生率，改善母兒的預(yù)后。

2.1    指南發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成員    本指南由中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)雙胎妊娠專業(yè)委員會(huì)發(fā)起，推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)健康科學(xué)研究院及中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛臨床流行病教研室提供技術(shù)支持與指導(dǎo)。

2.2    本指南制訂工作組    包括專家委員會(huì)、指導(dǎo)委員會(huì)、 共識(shí)專家組、證據(jù)評(píng)價(jià)組以及外審組，各小組涵蓋了婦產(chǎn)科學(xué)及循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科人員。所有專家組成員均填寫(xiě)了利益聲明表。

2.3    指南的注冊(cè)與計(jì)劃書(shū)撰寫(xiě)    本指南的設(shè)計(jì)及制定主要基于世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》［26］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》［27］，并參考了衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）［28］。且已于國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（International Practice Guideline Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.cn）進(jìn)行了中英文注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：PREPARE-2022CN752。

2.4    指南適用范圍及目標(biāo)人群    本指南適用于產(chǎn)檢保健及分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 使用人群為從事婦幼保健工作者及婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師，目標(biāo)人群為雙胎妊娠人群。

2.5    臨床問(wèn)題的遴選與確定    通過(guò)系統(tǒng)查閱雙胎妊娠期貧血領(lǐng)域已發(fā)表的文獻(xiàn)，工作組初步擬定了20個(gè)臨床問(wèn)題，以在線問(wèn)卷的形式對(duì)臨床問(wèn)題的重要性進(jìn)行打分（1～5分，1分為不重要，5分為很重要），問(wèn)卷對(duì)象為婦產(chǎn)科醫(yī)師。通過(guò)一輪問(wèn)卷調(diào)查，收集了我國(guó)33個(gè)?。ㄊ谢蜃灾螀^(qū)）48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的58份問(wèn)卷，對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化并根據(jù)問(wèn)題的重要性排序，最終納入了15個(gè)臨床問(wèn)題。

2.6    證據(jù)的檢索    證據(jù)評(píng)價(jià)組按照PICO（population：人群；intervention：干預(yù)；comparison：對(duì)照；outcome：結(jié)局）原則對(duì)最終納入的15個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行解構(gòu)，并按照主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行系統(tǒng)檢索：（1）檢索MEDLINE（via PubMed）、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、CBM 和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表，主要納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析、網(wǎng)狀Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等研究類型。（2）檢索 National Institute for Health and Clinical Excellence（NICE）、European Society of Human Reproduction and Embryology（ESHRE）、American  Society for Reproductive Medicine（ASRM）等機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站，主要納入自建庫(kù)至2022年11月1日發(fā)表的相關(guān)文章。

完成文獻(xiàn)檢索后，每個(gè)臨床問(wèn)題均由2位證據(jù)評(píng)價(jià)組成員按照題目、摘要和全文的順序獨(dú)立逐級(jí)篩選文獻(xiàn)并核對(duì)，如存在分歧，則通過(guò)討論或咨詢第三方解決。

2.7    證據(jù)的評(píng)價(jià)與分級(jí)    證據(jù)評(píng)價(jià)組采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）［29］、Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（Risk of Bias，ROB）［30］和紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［31］分別對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析（網(wǎng)狀Meta分析）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)過(guò)程由2人獨(dú)立完成，若存在分歧，則通過(guò)討論或咨詢第三方解決。

采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法［32-33］對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。GRADE證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的含義見(jiàn)表1。

2.8    推薦意見(jiàn)的形成    指南制訂工作組基于納入的證據(jù)，初擬出適合我國(guó)臨床實(shí)踐的推薦意見(jiàn)，并分別于2022年10月16日和2022年10月21日進(jìn)行了2輪德?tīng)柗普{(diào)研，收集到48條專家意見(jiàn)。線上面對(duì)面的共識(shí)專家會(huì)后，形成了最終15個(gè)臨床問(wèn)題的推薦意見(jiàn)。

2.9    指南的傳播、實(shí)施及更新    本指南發(fā)布后，指南制訂工作組將主要通過(guò)以下方式進(jìn)行傳播和推廣：（1）在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中進(jìn)行解讀。（2）有計(jì)劃地開(kāi)展培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師充分了解并正確應(yīng)用本指南。（3）通過(guò)媒體進(jìn)行推廣。本指南計(jì)劃3～5年內(nèi)按照國(guó)際指南更新方法進(jìn)行更新。

        推薦意見(jiàn)匯總表見(jiàn)表2。

問(wèn)題1：是否推薦雙胎妊娠按照孕周診斷IDA？如何診斷？

推薦意見(jiàn)：雙胎妊娠期貧血的診斷按照孕周劃分如下，孕早期：血紅蛋白＜110g/L；孕中期：血紅蛋白＜105g/L；孕晚期：血紅蛋白＜110g/L；若同時(shí)血清鐵蛋白濃度＜30μg/L診斷為雙胎妊娠期IDA。不符合雙胎妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)血清鐵蛋白濃度＜30μg/L，診斷為雙胎妊娠期ID（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。

妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有爭(zhēng)議的［4，34］。既往指南沿用“血紅蛋白＜110g/L為妊娠期貧血”的定義［35-36］。但越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，妊娠中期血漿和紅細(xì)胞體積增多的比例不均衡，導(dǎo)致妊娠中期存在生理性血液稀釋的現(xiàn)象［37-38］。近年來(lái)的國(guó)外指南均建議按孕周分階段進(jìn)行IDA的診斷［39-41］，2023年我國(guó)發(fā)表的專家共識(shí)也傾向于此方法［42］。對(duì)于雙胎妊娠期IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)單獨(dú)診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)證據(jù)，且現(xiàn)有研究因研究方法不同，單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議并且難以統(tǒng)一［43-44］。但這些研究均提出，雙胎貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)單獨(dú)提出，并按照孕周采用分階段診斷方法。另外，妊娠期貧血與母兒的健康結(jié)局有關(guān)，輕度貧血與改善母兒存活率及胎兒生長(zhǎng)有關(guān)，需進(jìn)一步數(shù)據(jù)研究驗(yàn)證達(dá)到最佳的孕產(chǎn)婦和胎兒健康的血紅蛋白濃度［5］。

血清鐵蛋白是一種急性期反應(yīng)物，在診斷ID方面有較高的敏感度（92%）和特異度（98%）［45-47］，因此常用于輔助診斷IDA。但對(duì)于診斷IDA的鐵蛋白閾值仍是爭(zhēng)議較多的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外指南及共識(shí)多認(rèn)為血清鐵蛋白＜30μg/L提示鐵耗盡的早期，建議及時(shí)治療［34，36，40］。一項(xiàng)血清鐵蛋白濃度與骨髓鐵染色相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，骨髓鐵儲(chǔ)量缺乏或顯著減少的鐵蛋白值約為30μg/L［48］。Robert［49］比較了多個(gè)國(guó)際指南中使用的閾值，發(fā)現(xiàn)鐵蛋白閾值降低后對(duì)ID診斷的敏感度也隨之下降。Auerbach等［45］研究發(fā)現(xiàn)，以鐵蛋白30μg/L作為ID診斷閾值，其特異度為98%，敏感度為 92%，而以10μg/L作為閾值其敏感度僅為25%。Peace等［46］在2021年的發(fā)表綜述中提到，鐵蛋白＜30μg/L提示鐵儲(chǔ)備不足，＜15～20μg/L提示IDA。

考慮到我國(guó)國(guó)人的飲食習(xí)慣，圍孕期婦女鐵的攝入量低于中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)參考攝入量的80%［50］，結(jié)合中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)雙胎妊娠專業(yè)委員會(huì)2020年橫斷面調(diào)研的統(tǒng)計(jì)分析，本指南更推薦按孕周分階段進(jìn)行雙胎妊娠期貧血的診斷；若符合貧血診斷的同時(shí)血清鐵蛋白濃度＜30μg/L，考慮存在雙胎妊娠期IDA。

IDA是小細(xì)胞低色素性貧血，需與下述疾病進(jìn)行鑒別。（1）感染：在有潛在感染的孕婦中，即使存在IDA，鐵蛋白值也可能正?；蛏撸?6］。因此，鐵蛋白水平在感染時(shí)是不可靠的。（2）地中海貧血：其實(shí)驗(yàn)室檢查也表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，對(duì)于易發(fā)生地中海貧血的地區(qū)以及存在地中海貧血風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，建議檢測(cè)紅細(xì)胞平均體積（MCV）及血清鐵蛋白水平，MCV＜80 fl的孕婦可能患有地中海貧血，建議行血紅蛋白電泳［51-52］。（3）難治性缺鐵性貧血（IRIDA）：這是由編碼TMPRSS6的基因突變引起的一種罕見(jiàn)的遺傳性IDA，孕婦對(duì)口服鐵劑無(wú)反應(yīng)，與IDA不同的是有更高的鐵蛋白水平，以及在沒(méi)有炎癥的情況下正?；蚋哞F調(diào)素［53］。（4）其他類型的非典型小紅細(xì)胞性貧血：鐵調(diào)素對(duì)鐵代謝相關(guān)疾病的應(yīng)用是近年來(lái)熱點(diǎn)問(wèn)題，可能有助于輔助診斷因鐵代謝或血紅素合成缺陷的罕見(jiàn)遺傳疾病引起的其他貧血［53］，其臨床應(yīng)用仍在進(jìn)一步研究中。

此外，關(guān)于IDA臨床常用的實(shí)驗(yàn)室檢查還有血清鐵、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、促紅細(xì)胞生成素、血清鋅原卟啉、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白電泳檢查等。但有一項(xiàng)對(duì)9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析的系統(tǒng)綜述提出，血清鐵蛋白和血紅蛋白被確定為檢測(cè)人群鐵狀況的最有效指標(biāo)［54］。鐵蛋白檢測(cè)的廣泛應(yīng)用增加了不同實(shí)驗(yàn)室結(jié)果之間存在的差異，經(jīng)認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室需按照國(guó)際參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校準(zhǔn)，并通常需參加外部的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)控（確保樣本結(jié)果與其他實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果在相似范圍內(nèi)）［55］。

問(wèn)題2：治療雙胎妊娠期IDA，口服鐵劑劑量是否需要較單胎妊娠加倍？

推薦意見(jiàn)：不推薦加倍。治療雙胎妊娠期ID及IDA，口服補(bǔ)鐵劑量可較單胎妊娠適當(dāng)增加，但不需加倍（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。

雙胎妊娠婦女鐵需要量明顯增加，一旦出現(xiàn)ID或IDA，飲食攝入無(wú)法補(bǔ)充足夠的鐵，需要口服鐵劑補(bǔ)充。妊娠期間的高鐵狀態(tài)可能與早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)［15，56-57］。2019年1篇薈萃分析和2021年的1項(xiàng)隊(duì)列研究均指出妊娠期較高水平的血紅蛋白或鐵蛋白增加了患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)［18，58］。2018年發(fā)表的中國(guó)妊娠期婦女的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，孕早期的血紅蛋白水平與妊娠期糖尿病和子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)顯著正相關(guān)，與早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著負(fù)相關(guān)［59］。Gonzales等［60］研究發(fā)現(xiàn)，母親血紅蛋白水平過(guò)高和過(guò)低都與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。另外2篇文獻(xiàn)報(bào)道，血紅蛋白濃度與低出生體重、新生兒死亡、流產(chǎn)、高血壓疾病之間存在U型關(guān)系［15，17］。綜上所述，ID、IDA或高血紅蛋白、高鐵蛋白都有可能造成不良妊娠結(jié)局。

關(guān)于雙胎妊娠口服鐵劑劑量加倍治療效果評(píng)價(jià)的報(bào)道較少，結(jié)果不一［1，61-62］。如2020年Abbas等［61］的隨機(jī)對(duì)照研究指出，口服鐵劑劑量加倍對(duì)預(yù)防雙胎妊娠期IDA與單倍劑量效果相當(dāng)；2017年Shinar等［1］的隨機(jī)對(duì)照研究提示，在雙胎妊娠合并IDA時(shí)，口服鐵劑劑量加倍使血紅蛋白和鐵蛋白增加更明顯，且不會(huì)增加胃腸道副反應(yīng)。但另有研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠口服鐵劑劑量加倍與單倍劑量相比，孕36周時(shí)平均鐵蛋白水平更高，而副反應(yīng)也更多［62］。因此，我們建議雙胎妊娠期IDA，口服鐵劑劑量可較單胎妊娠適當(dāng)增加，但不需加倍。

問(wèn)題3：治療雙胎妊娠期IDA， 口服補(bǔ)鐵的劑量是多少？

推薦意見(jiàn)：（1）確診IDA后，補(bǔ)充元素鐵增加到100～200mg/d，每2～4周復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估療效［36，63］（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。（2）如血紅蛋白2周增長(zhǎng)不足10g/L，或4周增長(zhǎng)不足20g/L，應(yīng)排除吸收障礙、依從性差或其他類型貧血（如地中海貧血，或缺乏葉酸、維生素B12等），必要時(shí)改為靜脈鐵劑治療［34，39，64］（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：1）。（3）一旦血紅蛋白恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，持續(xù)治療3個(gè)月，或至少到產(chǎn)后6周，以補(bǔ)充鐵的儲(chǔ)備［34，39］（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：1）。（4）應(yīng)充分考慮到孕婦是否服用其他含鐵的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，避免補(bǔ)充鐵劑量超標(biāo)（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：2）。

文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期與妊娠有關(guān)的鐵消耗量約為630mg，血清鐵蛋白30μg/L表示鐵儲(chǔ)備210～240mg［65-66］，要達(dá)到妊娠期鐵平衡，孕早期至少需要500mg鐵儲(chǔ)備［64］，相當(dāng)于血清鐵蛋白＞70μg/L。Milman［65，67］認(rèn)為，可根據(jù)鐵蛋白濃度制定個(gè)體化補(bǔ)鐵策略：鐵蛋白＜30μg/L，補(bǔ)充鐵60～80mg/d；鐵蛋白＜15μg/L，建議補(bǔ)充鐵100mg/d。綜合目前國(guó)際指南的推薦，治療妊娠期IDA的口服補(bǔ)鐵劑量范圍為60～200mg/d［36，63，68-69］。

雙胎妊娠孕期鐵需要量約為單胎妊娠的1.8倍，但雙胎妊娠與單胎妊娠相比，母體對(duì)鐵的吸收能力可能更強(qiáng)［1］。首先，單胎妊娠的妊娠期心輸出量增加50%，而雙胎妊娠的心輸出量增加較之多20%，因此在雙胎妊娠中，分布到胃腸道的絕對(duì)血容量比例更大。其次，由于孕酮和雌激素濃度增加，雙胎妊娠胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間增加；由于子宮增大較單胎妊娠明顯，可能會(huì)機(jī)械地阻礙小腸的運(yùn)輸功能。再次，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠孕期出現(xiàn)缺鐵更早、更明顯，而鐵吸收量隨著鐵儲(chǔ)存的降低而增加［70］。同時(shí)，口服鐵劑的胃腸道副反應(yīng)可能會(huì)隨補(bǔ)充劑量的增加而加重，因此我們建議治療雙胎妊娠期IDA的口服補(bǔ)鐵劑量為100～200mg/d。未來(lái)需要關(guān)于雙胎妊娠期IDA的多中心大樣本臨床研究，進(jìn)一步明確雙胎妊娠期IDA治療的補(bǔ)鐵劑量。其余注意事項(xiàng)同既往指南［34，36，39］。

問(wèn)題4：雙胎妊娠期IDA口服補(bǔ)鐵的用藥頻次是多少？

推薦意見(jiàn)：每日補(bǔ)充鐵仍然是治療妊娠期IDA的最佳選擇，對(duì)于因口服鐵劑存在胃腸道副反應(yīng)而影響依從性的孕婦，可改為間歇性口服（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：2）。

間歇性補(bǔ)充定義為在非連續(xù)的幾天內(nèi)每周提供1次、2次或3次鐵補(bǔ)充劑［71-72］，與每日補(bǔ)鐵相比有以下優(yōu)勢(shì)：第一，間歇性補(bǔ)鐵減少腸道細(xì)胞對(duì)鐵的暴露，可以提高鐵的吸收效率；第二，每日補(bǔ)充鐵，維持腸腔和腸黏膜細(xì)胞中富含鐵的環(huán)境，產(chǎn)生氧化應(yīng)激，容易增加副反應(yīng)的嚴(yán)重程度和頻率。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，口服相同劑量鐵劑時(shí)，每日補(bǔ)鐵的妊娠期IDA治療效果優(yōu)于每周2次補(bǔ)鐵、優(yōu)于每周1次補(bǔ)鐵，但腹瀉、上腹痛等中斷治療的情況只發(fā)生在每日補(bǔ)鐵的孕婦中［73-74］。2021年土耳其的一項(xiàng)病例對(duì)照研究指出，每日和隔日口服相同劑量鐵劑，鐵蛋白和血紅蛋白水平的增加差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隔日補(bǔ)鐵的胃腸道副反應(yīng)更少［75］。

文獻(xiàn)中研究均針對(duì)單胎妊娠，使用的補(bǔ)鐵劑量較?。?0mg、60mg、100mg），藥物均選擇亞鐵鹽，選擇其他類型補(bǔ)鐵劑或更高的補(bǔ)充劑量是否會(huì)對(duì)雙胎妊娠期IDA治療效果及胃腸道副反應(yīng)有不同影響，還需要進(jìn)一步的臨床研究。目前我們推薦每日補(bǔ)鐵治療雙胎妊娠期IDA，而對(duì)于因口服鐵劑存在胃腸道副反應(yīng)而影響依從性的孕婦，可改為間歇性口服。

問(wèn)題5：常用的口服鐵劑有哪些？

推薦意見(jiàn)：（1）無(wú)機(jī)鐵：硫酸亞鐵等（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。（2）有機(jī)鐵：多糖鐵復(fù)合物［36］、蛋白琥珀酸鐵［78］、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和葡萄糖酸亞鐵等（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。（3）其他：復(fù)合鐵劑；中藥，如健脾生血片等［36，39-40，76-82］（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。常用的口服補(bǔ)鐵藥物見(jiàn)表3。

問(wèn)題6：雙胎妊娠期IDA何種情況應(yīng)使用靜脈鐵劑？

推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)妊娠中期后明確需要補(bǔ)鐵治療，但不能耐受口服鐵劑，依從性不確定或口服鐵劑治療無(wú)效（血紅蛋白2 周增長(zhǎng)不足10g/L，或 4 周增長(zhǎng)不足 20g/L）的孕婦，需考慮孕周、貧血程度以及治療成本較高等因素慎重使用靜脈鐵劑（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。（2）嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)使用，避免超說(shuō)明書(shū)用藥，且有注射鐵劑過(guò)敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病者應(yīng)避免使用（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。

現(xiàn)有IDA相關(guān)指南均建議不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑治療無(wú)效時(shí)應(yīng)使用靜脈注射鐵劑治療［34，36，39-40，63-64，83］。但也有指南提出，對(duì)于妊娠 34 周后確診的 IDA，血紅蛋白小于＜100g/L、90g/L或80g/L及存在出血高危因素（如前置胎盤(pán)、凝血功能異常）的孕婦，應(yīng)考慮靜脈注射鐵劑［34，39，83］。2019年美國(guó)一項(xiàng)對(duì)20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析指出，靜脈注射鐵劑治療后，分娩時(shí)的平均血紅蛋白顯著升高；靜脈注射鐵劑與較高的出生體重相關(guān)，副反應(yīng)較少［84］。2019年澳大利亞一項(xiàng)薈萃分析指出，沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明靜脈注射鐵劑治療妊娠期IDA效果優(yōu)于口服鐵劑，仍需要大規(guī)模、高質(zhì)量的研究［85］。

因此，我們建議，妊娠期靜脈補(bǔ)鐵治療嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)使用，避免超說(shuō)明書(shū)用藥，且有注射鐵劑過(guò)敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病者應(yīng)避免使用［36，39，63］。

注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛、頭暈等癥狀，偶有致命性過(guò)敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用靜脈鐵劑之前，應(yīng)檢測(cè)血清鐵蛋白水平。目前認(rèn)為蔗糖鐵相對(duì)安全，常采用靜脈滴注給藥，劑量為每次100～200mg，每周2～3次。

問(wèn)題7：雙胎妊娠期IDA何種情況應(yīng)輸血？

推薦意見(jiàn)：輸注濃縮紅細(xì)胞是治療重度貧血的重要方法，血紅蛋白＜70g/L的雙胎妊娠婦女建議輸血（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：1）。

關(guān)于輸血的血紅蛋白截?cái)嘀祰?guó)內(nèi)外指南推薦略有不同，我國(guó)指南認(rèn)為血紅蛋白＜70g/L者建議輸血，若血紅蛋白在70～100g/L之間，應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血［36］。國(guó)外共識(shí)及指南則認(rèn)為，母親血紅蛋白＜60g/L的嚴(yán)重貧血與胎兒氧合異常有關(guān)，可能導(dǎo)致胎兒心率異常、羊水量減少、胎兒腦血管舒張及胎兒死亡，建議輸血［34，41］。由于雙胎妊娠發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，故建議雙胎妊娠血紅蛋白＜70g/L者給予輸血。

正如前文所述，雙胎妊娠為貧血的高發(fā)人群，降低貧血發(fā)生率是我國(guó)圍產(chǎn)保健工作的重要目標(biāo)。可見(jiàn)，如何預(yù)防ID或IDA的發(fā)生、如何合理進(jìn)行保健，如何實(shí)現(xiàn)“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的妊娠期綜合管理，同樣是我們亟需關(guān)注的問(wèn)題。

問(wèn)題8：對(duì)于雙胎妊娠孕婦，ID或IDA如何通過(guò)飲食改善？

推薦意見(jiàn)：（1）應(yīng)常吃含鐵豐富的食物，建議孕中晚期每日增加50～100g紅肉，每周攝入1～2次動(dòng)物血和肝臟，每次20～50g（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：2）。（2）建議清晨、空腹服用鐵劑，根據(jù)口服鐵劑類型，可同時(shí)口服維生素C，有效促進(jìn)鐵吸收，提升治療效果；不應(yīng)同時(shí)服用其他藥物和抗酸劑；避免與咖啡、茶、牛奶同時(shí)飲用（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：2）。（3）應(yīng)給予孕婦個(gè)體化飲食指導(dǎo)，尤其對(duì)于妊娠合并慢性腎臟疾病、胃腸道手術(shù)術(shù)后、素食等特殊人群，應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)科室共同管理，幫助增加鐵攝入和鐵吸收（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：2）。

為了滿足母體血容量與紅細(xì)胞的增加和胎兒-胎盤(pán)的生長(zhǎng)需要，隨著妊娠進(jìn)展，孕婦對(duì)鐵的生理需要量逐漸增加，到妊娠中晚期需要攝入元素鐵30mg/d，而雙胎妊娠對(duì)鐵的需要量多于單胎妊娠。根據(jù)我國(guó)2022年《妊娠婦女膳食指南》［86］及2019年《缺鐵性貧血營(yíng)養(yǎng)防治專家共識(shí)》［63］，本指南給出上述推薦。

問(wèn)題9：合并ID但未合并IDA的雙胎妊娠，口服補(bǔ)鐵的劑量是多少？

推薦意見(jiàn)：（1）當(dāng)血紅蛋白110～130g/L，鐵蛋白＜30μg/L，每日口服補(bǔ)充元素鐵60～80mg。當(dāng)血紅蛋白＞130g/L，鐵蛋白＜30μg/L，每日口服補(bǔ)充元素鐵30～40mg（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。（2）治療4～8周后復(fù)查血清鐵蛋白，評(píng)估療效（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。

不同國(guó)家及地區(qū)的指南對(duì)妊娠期ID未合并IDA補(bǔ)充鐵劑的推薦劑量各不相同，具體有30～60mg/d、50mg/d、60mg/d、40～80mg/d，治療8周后評(píng)估療效［34，36，39，41］。2005年丹麥的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究指出，在丹麥婦女中，從妊娠18周開(kāi)始每日補(bǔ)充40mg亞鐵足以防止90%的婦女在妊娠和產(chǎn)后出現(xiàn)ID，以及至少95%的婦女出現(xiàn)IDA［87］。2019年西班牙的隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，應(yīng)結(jié)合血紅蛋白及血清鐵蛋白決定補(bǔ)鐵劑量：血紅蛋白110～130g/L且血清鐵蛋白＜15μg/L，補(bǔ)充鐵80mg/d；血紅蛋白110～130g/L且血清鐵蛋白≥15μg/L及血紅蛋白＞130g/L且血清鐵蛋白小于15μg/L，補(bǔ)充鐵40mg/d；血紅蛋白＞130g/L且血清鐵蛋白≥15μg/L，補(bǔ)充鐵20mg/d［88］。

因此，本指南建議根據(jù)本地區(qū)鐵缺乏發(fā)生率及雙胎妊娠人群鐵狀態(tài)制定每日補(bǔ)充鐵元素劑量（大于30mg/d并略多于單胎妊娠補(bǔ)充劑量），具體見(jiàn)推薦意見(jiàn)。

問(wèn)題10：合并IDA的雙胎妊娠孕婦是否需要分級(jí)保健？

推薦意見(jiàn)：合并IDA的雙胎妊娠孕婦應(yīng)該進(jìn)行分級(jí)保健，并根據(jù)絨毛膜性、孕周、貧血程度以及是否合并雙胎特有并發(fā)癥等進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)轉(zhuǎn)診（證據(jù)等級(jí)：C，推薦強(qiáng)度：1）。

雙胎妊娠母體的生理變化較單胎明顯，產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率較單胎高，圍產(chǎn)兒的死亡率及發(fā)病率也明顯升高。因此，雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理［89］，應(yīng)在各級(jí)醫(yī)院及孕婦保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行IDA的篩查及診斷。

2017年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳印發(fā)了《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》，規(guī)定對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查及分級(jí)，且在孕期保健中動(dòng)態(tài)評(píng)估，并指出了分級(jí)保健及住院分娩的要求［90］。雙胎妊娠合并貧血，血紅蛋白≥70g/L，建議在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健和住院分娩。如有異常，盡快轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重度貧血（血紅蛋白40～69g/L），建議在二級(jí)及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，有條件者建議在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩。極重度貧血（血紅蛋白＜40g/L）建議盡快到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受評(píng)估以明確是否適宜繼續(xù)妊娠。如適宜繼續(xù)妊娠，建議在二級(jí)及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，原則上應(yīng)當(dāng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩。

國(guó)外的雙胎/多胎妊娠管理指南均提出單羊膜囊多胎妊娠孕婦建議轉(zhuǎn)診至三級(jí)胎兒醫(yī)學(xué)中心［91-92］。故單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠孕婦建議在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕產(chǎn)期保健和住院分娩。

合并IDA雙胎妊娠孕婦分娩后應(yīng)由分娩機(jī)構(gòu)及各級(jí)婦幼保健單位進(jìn)行隨訪。雙胎妊娠特別是單絨毛膜性雙胎有其特有的并發(fā)癥，其分級(jí)保健須參照相應(yīng)指南［93-96］。

問(wèn)題11：雙胎妊娠孕婦在產(chǎn)前檢查中如何針對(duì)IDA進(jìn)行篩查及監(jiān)測(cè)

推薦意見(jiàn)：建議雙胎孕婦首次產(chǎn)檢（妊娠6～13+6周）、妊娠20～24周、25～28周、29～32周分別檢測(cè)血常規(guī)，建議同時(shí)檢測(cè)血清鐵蛋白。根據(jù)患者飲食情況、自身癥狀及需求，也可適當(dāng)增加檢測(cè)次數(shù)（證據(jù)等級(jí)：C，推薦強(qiáng)度：2）。

妊娠期針對(duì)IDA篩查及監(jiān)測(cè)各國(guó)指南并不相同。我國(guó)2018年的孕前和孕期保健指南中提出首次產(chǎn)檢（妊娠6～13+6周）中的必查項(xiàng)目為血常規(guī)；對(duì)于血紅蛋白＜110g/L者，備查項(xiàng)目為血清鐵蛋白；妊娠20～24周、25～28周、29～32周均必查血常規(guī)［97］。我國(guó)IDA指南中推薦所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時(shí)（最好在妊娠12周以內(nèi)）檢查外周血血常規(guī)，2022年最新發(fā)表的《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防的多學(xué)科專家共識(shí)》建議每8～12周重復(fù)檢查血常規(guī)及血清鐵蛋白［82］。

在國(guó)內(nèi)外多胎妊娠的相關(guān)指南中，針對(duì)孕期IDA篩查的推薦很少。其中2019年NICE的《雙胎及三胎指南》建議在妊娠20～24周進(jìn)行全血計(jì)數(shù)，在妊娠28周時(shí)復(fù)查［91］。2019年FIGO的雙胎妊娠管理指南提出在妊娠20～24周、28周和34周檢查3次血紅蛋白濃度［92］。

問(wèn)題12：合并IDA的雙胎妊娠孕婦是否需要心理保??？

推薦意見(jiàn)：建議對(duì)合并IDA的雙胎孕婦進(jìn)行心理護(hù)理及疏導(dǎo)，給予心理安慰及支持，并對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行宣教，同時(shí)鼓勵(lì)其家庭給予理解和幫助。當(dāng)出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀時(shí)，及時(shí)尋求心理專業(yè)醫(yī)生的幫助（證據(jù)等級(jí)：C，推薦強(qiáng)度：1）。

雙胎妊娠的孕婦及丈夫可能會(huì)面臨精神壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及嬰兒照顧等多方面問(wèn)題，有發(fā)生抑郁癥或焦慮的風(fēng)險(xiǎn)［98］。一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥狀相關(guān)危險(xiǎn)因素的多國(guó)隊(duì)列研究顯示，雙胎母親的抑郁癥狀出現(xiàn)率（11.4%）明顯高于單胎母親（8.3%）［99］。2019年FIGO的雙胎妊娠管理指南中提出，與單胎妊娠女性相比，多胎妊娠的女性患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍，建議盡早轉(zhuǎn)診給相關(guān)專業(yè)醫(yī)生［92］。

產(chǎn)后貧血與抑郁等不良情緒相關(guān)［83］。有多項(xiàng)研究及系統(tǒng)性綜述顯示，產(chǎn)后貧血及ID與產(chǎn)后抑郁相關(guān)［100-105］。

問(wèn)題13：如何預(yù)防雙胎妊娠的ID及IDA ？

推薦意見(jiàn)：（1）雙胎妊娠孕婦定期監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)、早治療（證據(jù)等級(jí)：C，推薦強(qiáng)度：2）。（2）產(chǎn)科及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同對(duì)雙胎妊娠孕婦進(jìn)行飲食管理，給予個(gè)體化指導(dǎo)，幫助增加鐵攝入和鐵吸收（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：2）。（3）建議貧血高發(fā)地區(qū)雙胎妊娠孕婦常規(guī)口服鐵劑補(bǔ)鐵（證據(jù)等級(jí)：C， 推薦強(qiáng)度：1）。

“健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）”提出合理膳食行動(dòng)，強(qiáng)調(diào)孕婦保證合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)、維持合理體重。如本指南前文所述，雙胎妊娠孕婦較單胎孕婦鐵攝入需求有所增加［3］。因此，以營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生合作為主導(dǎo)的個(gè)體化的飲食指導(dǎo)必不可少，以最大限度提高攝入及吸收。常吃含鐵豐富的食物、孕中晚期需適量增加奶、魚(yú)、禽、蛋、瘦肉的攝入，注意攝入含維生素C較多的蔬菜及水果，有助于提高膳食鐵的吸收及利用率，具體策略可參照2022年中國(guó)居民膳食指南中孕期婦女膳食指南。另外，注意同時(shí)檢測(cè)血清鐵蛋白等，及時(shí)監(jiān)測(cè)孕期血液指標(biāo)（具體見(jiàn)本文問(wèn)題11），做到更有針對(duì)性的預(yù)防IDA的發(fā)生。

但受經(jīng)濟(jì)水平、飲食習(xí)慣、醫(yī)療衛(wèi)生條件等因素影響，我國(guó)不同地區(qū)、城市及農(nóng)村貧血發(fā)病率差異巨大。孕期補(bǔ)鐵可能增加孕中晚期血紅蛋白過(guò)高發(fā)生概率［20］，孕婦是否需要常規(guī)口服鐵劑是一直以來(lái)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。對(duì)于貧血發(fā)病率低、孕婦飲食健康及醫(yī)療條件可滿足監(jiān)測(cè)要求地區(qū)，不建議常規(guī)藥物補(bǔ)鐵，此類孕婦按需補(bǔ)鐵。對(duì)于貧血高發(fā)且無(wú)法監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白的地區(qū)，建議雙胎妊娠孕婦常規(guī)口服鐵劑補(bǔ)鐵。由于口服鐵劑補(bǔ)鐵易出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)癥狀，建議補(bǔ)鐵從低劑量30mg/d 開(kāi)始，若無(wú)副反應(yīng)增加至60mg/d。對(duì)于副反應(yīng)嚴(yán)重或依從性較差孕婦可提供間斷補(bǔ)鐵方案。期間注意檢測(cè)孕婦血紅蛋白水平，若出現(xiàn)血紅蛋白高于130g/L的情況停止口服鐵劑補(bǔ)鐵。其他地區(qū)雙胎妊娠孕婦定期監(jiān)測(cè)、合理飲食，根據(jù)病情需要補(bǔ)充鐵劑（具體參見(jiàn)本指南保健及治療部分）。同時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)注意孕婦自行口服保健品情況，注意復(fù)合維生素制劑中鐵元素含量，防止過(guò)高劑量補(bǔ)鐵。

問(wèn)題14：IDA是否影響雙胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)及方式？

推薦意見(jiàn)：對(duì)于合并輕中度IDA的雙胎孕婦，可根據(jù)孕婦絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等產(chǎn)科指征進(jìn)行判斷，然而對(duì)于合并重度、極重度貧血者，建議積極改善貧血后結(jié)合貧血糾正情況及產(chǎn)科指征綜合判斷，酌情處理（證據(jù)質(zhì)量：C，推薦強(qiáng)度：2）。

多數(shù)國(guó)內(nèi)外妊娠期貧血相關(guān)指南均未說(shuō)明合并IDA的孕產(chǎn)婦應(yīng)如何選擇分娩時(shí)機(jī)及方式?，F(xiàn)有指南及共識(shí)提出“IDA不應(yīng)影響分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇”［39，82］，但未特殊區(qū)分單胎及雙胎妊娠。一項(xiàng)對(duì)單胎妊娠孕婦的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，未合并貧血、輕度貧血、中度貧血的孕婦在分娩方式（陰道試產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)及急診剖宮產(chǎn)）的選擇比例上無(wú)顯著差異［106］。目前尚缺乏雙胎妊娠相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。因此，本指南結(jié)合已發(fā)表指南及現(xiàn)有的相關(guān)臨床研究，給出上述推薦意見(jiàn)。

問(wèn)題15：合并IDA的雙胎妊娠產(chǎn)婦如何預(yù)防產(chǎn)后出血？

推薦意見(jiàn)：合并IDA的雙胎妊娠產(chǎn)婦更宜積極管理第三產(chǎn)程（證據(jù)質(zhì)量：B，推薦強(qiáng)度：1）。

雙胎妊娠及貧血均為產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素［107］。國(guó)內(nèi)外指南均提出，IDA孕婦宜積極管理第三產(chǎn)程，減少出血［34，40］。2022年發(fā)表的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠孕婦分娩后血紅蛋白顯著下降［6］。因此，合并IDA的雙胎妊娠產(chǎn)婦更宜積極管理第三產(chǎn)程，其分娩期管理宜具有多學(xué)科的醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)，包括產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室人員等。另外，為確保母兒安全，應(yīng)于臨產(chǎn)前或剖宮產(chǎn)前備血，胎兒娩出前建立有效靜脈通路。產(chǎn)后注意監(jiān)測(cè)子宮收縮及陰道流血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)［89，91，108-113］。

不同國(guó)家IDA指南對(duì)產(chǎn)后貧血的血紅蛋白閾值的定義不同，多定義為血紅蛋白＜100g/L［42］，部分指南提出產(chǎn)后出血、產(chǎn)前未矯正貧血或產(chǎn)后出現(xiàn)貧血癥狀的產(chǎn)婦應(yīng)在分娩后48h內(nèi)檢查血常規(guī)［38］，而也有研究認(rèn)為圍產(chǎn)期出現(xiàn)明顯出血宜即時(shí)測(cè)定血紅蛋白［34］。

多個(gè)指南提出，對(duì)于患有輕中度產(chǎn)后貧血、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)癥狀或者癥狀輕微的產(chǎn)婦，宜給予口服鐵劑3個(gè)月［34，36，39］。當(dāng)口服鐵劑治療無(wú)效或者無(wú)法耐受口服鐵劑治療者宜改為靜脈注射鐵劑。但對(duì)于補(bǔ)充鐵劑的血紅蛋白閾值及補(bǔ)鐵的劑量略有不同。因此，對(duì)于合并IDA的雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后補(bǔ)鐵的用藥劑量及療程尚需臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

本指南按照循證指南的制訂方法和規(guī)范，廣泛調(diào)研我國(guó)婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生診治雙胎妊娠期IDA過(guò)程中存在的問(wèn)題，系統(tǒng)檢索和評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，最終形成了15條推薦意見(jiàn)。但由于現(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于雙胎妊娠期IDA的研究較少，導(dǎo)致部分臨床證據(jù)本身不充分、推薦級(jí)別較弱，建議醫(yī)師在臨床診療時(shí)結(jié)合孕婦實(shí)際情況及機(jī)構(gòu)的診療水平等做出恰當(dāng)選擇。同時(shí)，鑒于目前研究現(xiàn)狀，仍有一些熱點(diǎn)問(wèn)題，例如如何篩選和識(shí)別尚未貧血的高危雙胎妊娠孕婦及其最佳產(chǎn)前保健管理、合并ID 及IDA的雙胎妊娠孕婦最佳口服鐵劑量及頻次等治療策略的確定、孕期普遍補(bǔ)鐵對(duì)IDA初級(jí)預(yù)防作用、合并IDA雙胎妊娠產(chǎn)婦的母兒產(chǎn)后隨訪等，需待更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、多中心前瞻性研究等進(jìn)一步探討。

感謝蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院執(zhí)行院長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心聯(lián)合主任、國(guó)際指南報(bào)告規(guī)范RIGHT工作組主席陳耀龍教授作為專家顧問(wèn)對(duì)制定本指南提供的悉心指導(dǎo)與大力支持！

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