05.05.方劑的組成與變化（續(xù)二）第五章：劑型。第六章：煎服法（方藥古今劑量換算）

現(xiàn)在上課。這一堂呢，我們接著上一堂所學(xué)的內(nèi)容接著說。君藥，它針對的病是主要矛盾方面。君，它的配伍就相當(dāng)于我們學(xué)習(xí)配伍原則針對病變證機(jī)，相當(dāng)于配伍方法，相須配伍。你說這個(gè)方啊，一個(gè)國家能不能要兩個(gè)君主？一個(gè)方能不能要兩個(gè)君主？一個(gè)方是完全可行的，一個(gè)國家是完全不可行的。這說明它還不是一個(gè)國家的體制。君，它只不過就是說，代表用的藥。臣，相當(dāng)于我們開方用的什么藥？前面所學(xué)的內(nèi)容。臣，它就是協(xié)助君藥發(fā)揮治療作用，同時(shí)又治療次要的方面，在配伍的時(shí)候，相當(dāng)于相使配伍。相使配伍，一個(gè)藥為主，一個(gè)藥為次。我們在前面學(xué)習(xí)的時(shí)候，已經(jīng)說到相須和相使配伍，不能怎樣？截然分開。君臣在這種情況下，它就出現(xiàn)了一個(gè)問題：君和臣，它的作用應(yīng)該是大多數(shù)相同，還是大少數(shù)不同呢？這個(gè)問題我們要搞清楚，君和臣作用基本上是差不多的。你們說，一個(gè)大官和一個(gè)小官，他們在認(rèn)識上一致不一致？在多數(shù)方面，如果不一致，會(huì)就地免職。有這種可能性吧？這就造成了，君臣在一個(gè)方中，人們認(rèn)識的時(shí)候，很難把它界定清楚。你比如說，有一個(gè)方叫黃連解毒湯，黃連、黃芩、黃柏、梔子。你說這個(gè)方四味藥，你怎樣去確定它的君藥？你怎樣確定它的臣藥？容易不容易？它是不容易的。為何說不容易？因?yàn)樗鼈兌际鞘裁?？清熱、瀉火、解毒、燥濕藥。再一個(gè)方面，你比如說有一個(gè)方，叫白虎湯。你說白虎湯，石膏和知母你怎樣界定？它哪一個(gè)是君藥，哪一個(gè)是臣藥呢？假如說，石膏用量大，知母用量小。再想一個(gè)問題，石膏是石頭呀，那知母是什么，它不是石頭呀。哪一個(gè)容量大？50克的石膏容量大，還是20克的知母容量大？應(yīng)該是知母的容量大。你說哪一個(gè)重？那還是石膏重。這個(gè)問題呀，也不是容易搞清楚的。我認(rèn)為呀，要想搞清楚，那就是針對病變的證機(jī)。當(dāng)然，我們在配伍原則的時(shí)候，不僅僅要針對病變的證機(jī)，還要針對什么？臟腑的生理特性。針對臟腑生理特性也是，我們中醫(yī)處方、用藥、配伍一個(gè)重中之重。它比君臣佐使這個(gè)配伍結(jié)構(gòu)還要準(zhǔn)確，還要嚴(yán)謹(jǐn)。你比如說佐吧。佐藥，它協(xié)助君臣藥。那協(xié)助君臣藥，它應(yīng)該和君臣藥作用怎樣？差不多吧？這也是非常難以界定的。你比如說，同樣是一個(gè)方，由于人們認(rèn)識不一樣，有的人認(rèn)為這個(gè)藥是君藥，有的人認(rèn)為那個(gè)藥是君藥，有的人認(rèn)識臣藥距離才是偏大呢，有的人把君藥放到了佐藥，有的把臣藥放到了君藥，有的把臣藥又放到了佐藥，差距很大。缺乏明確的界定性。這個(gè)佐呀，一般情況下，人們說一個(gè)是佐助，它就是和君臣作用差不多。另外一個(gè)角度，佐什么？就是制約君臣藥物的弊端，叫做佐制藥。佐制藥，它就是配伍原則里邊的什么哩？制約方藥弊端的。針對方藥弊端而選用藥物的。再一個(gè)叫做反佐。反佐，實(shí)際上就是相反配伍方面里邊的第二個(gè)方面里邊的小小的一個(gè)方面。怎樣說是相反配伍里面的第二個(gè)方面？第一方面就是人們說的十八反，第二個(gè)方面就是寒熱藥的同時(shí)應(yīng)用。它和反佐有一個(gè)不同，什么不同呢？病比較重；病不太重，比較頑固。一個(gè)概念病比較重，第二個(gè)概念病不太重，但是比較頑固。治療這樣的病人，明明知道它是熱證，我們在用藥的時(shí)候，就要再少用一點(diǎn)熱的藥，這樣有利于藥物更好的發(fā)揮治療作用，提高治療效果。使藥。這個(gè)使藥，人們通常情況下，說它一個(gè)什么作用呢？起到引經(jīng)的作用。也就是說，把藥物的作用，引向某一個(gè)方面。說到這里，我想問同學(xué)們一個(gè)問題，你說這個(gè)君藥、臣藥，它就不知道它治病的時(shí)候要到哪一個(gè)地方去？你假如說一個(gè)君藥是清熱的，它來到人體內(nèi)，它就不知道它是干什么的？往哪里走的？使藥，人們又說它調(diào)和，我認(rèn)為它這個(gè)調(diào)和，在某種程度上，它就是一個(gè)什么作用呢？使藥調(diào)和，它是一個(gè)什么味吧？它是甘味吧。你說它是甘味，甘，人喝起來好喝不好喝？在某種程度上，調(diào)和調(diào)和，我的認(rèn)為它就是什么？讓這個(gè)藥喝起來，相對來說好喝一點(diǎn)。我們對君、臣、佐、使，認(rèn)識的時(shí)候，認(rèn)為它是解釋方中配伍合理的一種說理工具，在臨床中，它的應(yīng)用價(jià)值是非常小的。在臨床中，它的應(yīng)用價(jià)值大的，它就是兩個(gè)方面，一個(gè)方面配伍原則，一個(gè)就是配伍方法。我們治病牢牢把握三大原則，四大配伍方法。你用藥的時(shí)候，你最好選用相須的、相使的、相畏、相殺、相反的。這樣用藥，它比較科學(xué)，比較實(shí)用，臨床容易掌握。結(jié)構(gòu)形式君臣佐使，有很多的弊端，它有很大的機(jī)械性，更大的弊端就是人為因素比較大。我們對君臣佐使做一個(gè)了解就行。第五個(gè)方面，方劑配伍的變化。我們認(rèn)識問題的時(shí)候，已經(jīng)認(rèn)識到，學(xué)習(xí)古人的方，都是固定的方，今天治病，治療的病都是變化的病。這就要求我們在臨床中，要取得更好的治療效果，必須重視什么？變化。變化主要有幾大方面。其中一個(gè)大的方面，就是藥味加減變化。藥味加減變化，我們思考一個(gè)問題。假如說，我們學(xué)習(xí)一個(gè)方，叫麻黃湯。麻黃湯這個(gè)方是治療風(fēng)寒表實(shí)證，又叫太陽傷寒證，或者治療風(fēng)寒犯肺證。你們說，有沒有這種可能性？一個(gè)人感冒了，屬于我們中醫(yī)的太陽傷寒證，這個(gè)人他就是惡心、想吐。在這種情況下，你單用麻黃湯，有沒有局限性？需要不需要加藥？可以加吧？你看，惡心、想吐，加點(diǎn)生姜是可以的吧？陳皮也是可以的吧？你假如說，一個(gè)人是風(fēng)寒犯肺，應(yīng)該用麻黃湯吧？你說風(fēng)寒犯肺了，他會(huì)不會(huì)也出現(xiàn)惡心、想吐呢？他也會(huì)的。需要不需要加藥呢？你像半夏、陳皮、生姜能不能加呢？都是可以加的。這就是說，我們學(xué)習(xí)古人的方，第一個(gè)概念，學(xué)習(xí)古人的方它是一個(gè)基礎(chǔ)方，讓我們學(xué)的時(shí)候有規(guī)律性。但是我們在臨床中應(yīng)用的時(shí)候，一定要重視加減變化用藥，根據(jù)病人的具體情況而加藥，從而達(dá)到提高治療效果的目的。一個(gè)方，既可以加也可以減啊。你比如說，我們學(xué)習(xí)一個(gè)方，古人的一個(gè)方，叫什么方呢？叫大承氣湯。大承氣湯，它用了一個(gè)大字，我們在認(rèn)識的時(shí)候要知道，它治療的病證應(yīng)該是偏重還是偏輕呢？偏重吧？你說病啊，有沒有這種可能性，病也不太重，但是它就是久而不愈，有吧？用的方，用的藥，治療的病證比較重。剛才我們說了，病不太重，就是頑固，我們可以把大字給它改成小字，叫小承氣湯。就是在大承氣湯基礎(chǔ)之上，可以去藥的。學(xué)習(xí)古人的方，是既可以加，也可以減。你比如說，其中有一個(gè)方，叫小青龍湯。你假如說，這個(gè)人他出現(xiàn)口干舌燥，有沒有必要把它溫燥化濕的藥適當(dāng)去除，或者說適當(dāng)減少一點(diǎn)？都是可以的。藥味加減，我們還要考慮到一個(gè)方，它是既可以加的，也可以減的，同時(shí)可以怎樣？既加又減的。比如說，張仲景一個(gè)方叫麻黃湯，一加一減，變成了麻杏石甘湯，減了一個(gè)桂枝，加了一個(gè)石膏。還可以加減變化成麻杏苡甘湯，把桂枝去掉，加了一個(gè)薏苡仁。既加又減，它就是使一個(gè)方在治療病證的時(shí)候，更加符合某一個(gè)證型。加減變化用藥，相對來說，比較容易掌握的。哪一個(gè)有一定難度？藥量加減變化。這藥量加減變化，你在開一個(gè)方，你怎樣知道用量大治什么病？用量小治什么病呢？一方面要借鑒古人的認(rèn)識，第二個(gè)方面，我們在認(rèn)識的時(shí)候，要密切結(jié)合臨床是如何用方定量的。有一個(gè)方叫做什么方呢？叫做桂枝湯。桂枝湯用的量，桂、芍、姜各三兩，大棗十二枚，甘草二兩。它治療的病證是太陽中風(fēng)證或者說是風(fēng)寒表虛證。如果我們把桂枝湯中桂枝的量加大，治療的病證就發(fā)生變化了，方的名字也改了。加大二兩，叫什么方呢？叫桂枝加桂湯。張仲景在《傷寒論》中，第117條，他是這樣說的，他說“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹，上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。”張仲景他又怎樣說呢？他說“所以加桂者，以泄奔豚氣也。剛”才我在說張仲景原話的時(shí)候，專門提到了氣上沖。張仲景說“氣從少腹，上沖心”之前，我們先說一個(gè)氣上沖。氣上沖，就是說，張仲景用桂枝加桂湯，他用的桂枝，那桂枝它應(yīng)該是辛散的，氣上沖是不利于用的，那氣上沖了你再用散的藥，它更上沖了。但是我們要知道，用量變化導(dǎo)致什么？治的變化。由原來桂枝的辛散變成什么了？張仲景說的“所以泄奔豚氣也”。量的變化，可以使這個(gè)方治病由原來治療的是什么？風(fēng)寒表虛證，變成了奔豚。再一個(gè)方面，桂枝湯加大芍藥的用量，它就成了桂枝加芍藥湯。張仲景在《傷寒論》中第279條，他怎樣說呢？他說“因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”這樣我們就知道，一個(gè)方調(diào)整用量，可以改變這個(gè)方治療的證型。一個(gè)方中加減用藥，也可能改變這個(gè)方治療的證型，也可能不改變這個(gè)方治療的證型，而是突出了要治療病在病變過程中，出現(xiàn)的一個(gè)主要癥狀，需要我們在治療的時(shí)候，同時(shí)給予解決。藥味加減變化重要，藥量加減變化那是同樣重要，不過量的變化不容易掌握。舉一個(gè)例子，你比如說，我們在臨床中用柴胡這一味藥。通常情況下，3克左右，它是以升舉為主；10克左右，它以解表疏肝為主；20克以上，它以清熱為主。下面給同學(xué)們留一道思考題，根據(jù)張仲景用桂枝用什么量，以通陽為主？用什么量，以解表止痛為主？用什么量，以降逆為主？同樣是一味藥，因?yàn)橛昧坎煌?，決定了它發(fā)揮作用的時(shí)候，不盡相同。量變導(dǎo)致什么？導(dǎo)致質(zhì)變。我們天天學(xué)習(xí)，都是在發(fā)生量的變化，量發(fā)生到一定變化，由我們今天的學(xué)習(xí)變成了大夫，或者變成了老師。這都是什么在積累？量在積累。我們學(xué)習(xí)方劑配伍、組成與變化，涉及到哪些內(nèi)容？內(nèi)容是比較多的。第三個(gè)方面變化，就是劑型的變化。劑型的變化正好就是我們學(xué)習(xí)第五章，劑型。劑型變化也可以說，確定劑型根據(jù)是什么？劑型的變化根據(jù)是什么？我的認(rèn)為，我們在認(rèn)識的時(shí)候，確定劑型條件主要有兩個(gè)大的方面：一個(gè)是根據(jù)病人的病情而決定劑型，第二個(gè)方面根據(jù)藥物的特性而決定劑型。你比如說，病比較重，多用湯劑；病比較輕，慢性病，多用散劑、丸劑等等。劑型變化條件由我們剛才所說的兩個(gè)所決定的。你比如說，其中有一個(gè)藥，叫什么？叫朱砂。就不主張煎煮，你要煎煮，不僅達(dá)不到治療作用，反而還會(huì)出現(xiàn)弊端。這是根據(jù)藥物的特性而決定劑型的。我們學(xué)習(xí)劑型，重點(diǎn)要學(xué)一個(gè)湯劑，湯劑是我們中醫(yī)發(fā)揮優(yōu)勢一個(gè)重要的方面。湯劑有什么好處？湯劑量大，吸收快，見效快，是這樣吧？還有一個(gè)最大最大的優(yōu)勢，靈活性強(qiáng)。你根據(jù)病人的病情，可以加減用藥吧？可以調(diào)整用量吧？當(dāng)然我們在認(rèn)識的時(shí)候，湯劑有沒有不足？那肯定有。什么不足？不能大規(guī)模生產(chǎn)，相對來說，浪費(fèi)藥材。湯劑，我的認(rèn)為呀，是我們今天中醫(yī)發(fā)揮優(yōu)勢一個(gè)重中之重。我希望同學(xué)們以后走入到臨床，多開湯劑。開湯劑的好處，就在于我們在較短的時(shí)間內(nèi)，能把病人的病情控制。使病人感到吃我們中藥取得顯著療效，這樣一種感覺。這是湯劑。那散劑呢？散劑它還具備不具備這些優(yōu)點(diǎn)呢？不明顯。你說湯劑量大，那散劑？你說湯劑，一次能不能喝這樣大一包？差不多。你說散劑，能不能喝這樣大的半包？沒有。量小了吧？變化性小了吧？那吸收得怎樣？也慢了吧？那見效怎樣？也慢啦。它有沒有好處？它有好處，它攜帶怎樣？方便，可以大規(guī)模生產(chǎn)，但是有一點(diǎn)，最大最大的一個(gè)弊端，靈活性怎樣？沒有了。散劑有它的優(yōu)勢，也有它的不足。丸劑在某種程度上，和散劑差不多，都是什么？可以大規(guī)模生產(chǎn)吧？攜帶比較方便吧？服用也比較方便吧？但是，它吸收慢一些，藥量小一些，靈活性不具備了。你假如說，一個(gè)人正在吃這個(gè)丸藥，突然出現(xiàn)某一個(gè)癥狀，你再往這個(gè)丸劑里邊再加一味藥，不是那么容易的。這是我們認(rèn)識丸劑和散劑，有共同的好處，也有不足。不過，今天丸劑多不多？丸劑比較多，有蜜丸，有水丸，有濃縮丸，但是我們今天認(rèn)識到哪一個(gè)丸藥有點(diǎn)補(bǔ)？蜜丸有點(diǎn)補(bǔ)。哪個(gè)丸藥吸收得比較快？相對來說，吸收得快一些，容易溶解，那叫做水丸唄。再一個(gè)膏劑。這個(gè)膏劑呢，有兩個(gè)膏劑。一個(gè)是內(nèi)服膏，一個(gè)是外用膏。內(nèi)服膏，它的弊端和丸劑、散劑差不多，它的優(yōu)點(diǎn)和丸劑、散劑差不多。外用膏有兩個(gè)膏，一個(gè)是什么？硬膏。一個(gè)是軟膏。貼的叫什么膏？往皮膚上涂的叫什么膏？這就是膏劑。酒劑、片劑都是臨床中可以應(yīng)用的。我們重點(diǎn)要掌握一個(gè)什么劑型？我們重點(diǎn)要掌握一個(gè)湯劑。把湯劑應(yīng)用好了，這是我們非常重要的一個(gè)方面。下面我們學(xué)習(xí)第六章：煎藥法與服藥法。煎藥法與服藥法這里邊第一個(gè)內(nèi)容就是煎服法。煎服法，實(shí)際上就是湯劑。煎藥的方法，我們想一個(gè)問題，有沒有考慮煎藥的用具呢？用什么鍋?zhàn)詈?？砂鍋。什么鍋不能用？鐵鍋不能用。銅鍋家里也不多，錫鍋家里我估計(jì)基本上都沒有。家里現(xiàn)在鐵鍋還是有的，鐵鍋是炒菜用的，一般都不是用來煎藥的。煎藥一般情況下都是砂鍋，那當(dāng)然有的家，用金鍋也是可以的。鍋，砂鍋就行，鋁鍋也行。當(dāng)然，同學(xué)們說那高壓鍋行不行？你說現(xiàn)在藥房、有些藥店呀，它幫助你煎藥，那算是什么鍋？同學(xué)們說那個(gè)跟高壓鍋差不多。煎藥的用具。煎藥的用水，你說什么水最好？那就是不污染的水都行。只要污染了，你不知道，這個(gè)也麻煩了。我的認(rèn)為，只要是不污染的水都行。你說究竟要取自來水好，還是泉水好？還是黃河水好？還是長江水好？有時(shí)很難界定。當(dāng)然有些特殊的水，叫做酸漿水、甘瀾水，這是些特殊的用水。你說這煎藥的火候重要不重要？它是非常重要的。大火、小火。大火、小火怎樣計(jì)算？時(shí)間。這就是煎藥的時(shí)間。煎藥的時(shí)候，應(yīng)該是這樣煎的，先在水里邊最少泡上30分鐘。大火、小火怎樣計(jì)算時(shí)間？大火是不計(jì)算時(shí)間的。怎樣說不計(jì)算時(shí)間呢？大火，把藥放到火上，把水燒開了，這個(gè)時(shí)間段要用大火。如果藥一燒開，變成小火，這個(gè)才計(jì)算時(shí)間的。通常情況下，煎藥泡水半個(gè)小時(shí)，大火燒開，小火煎煮，時(shí)間各不相等，通常情況下，是半個(gè)小時(shí)。為何說各不相等？根據(jù)張仲景的論述，他在一個(gè)方中，大承氣湯他主張芒硝煎煮的時(shí)間，兩三秒鐘。張仲景一個(gè)方叫澤漆湯。澤漆煎煮的時(shí)間要三個(gè)小時(shí)，也就是說，一個(gè)方煎煮時(shí)間的長短與藥物特性發(fā)生作用，有一定的關(guān)系。煎藥的話，有先煎，有后下。先煎呢，通常情況下，說的是礦石類的，是吧？還有毒性的、動(dòng)物類的、貝殼類的。后下就是芳香類的，大黃是一個(gè)特殊的藥，不后下和后下。不后下和后下發(fā)揮作用不完全一樣，我想我們在學(xué)習(xí)中藥的時(shí)候都有明確的認(rèn)識。還有包煎，還有什么？烊化。還有什么？還有單煎等等。下面是服藥。你說服藥，我們這樣給它概括一下，凡是對胃有刺激性的，通通飯后，還是飯前？飯后。凡是對胃沒有刺激性的，通通飯前服。我主張，絕大多數(shù)情況下，應(yīng)該是在飯前服，有利于藥物更好地吸收，發(fā)揮治療作用。對于有些藥，可以是特殊的服藥方法。比如說，有些特殊的病，在病發(fā)作之前，增加一次服藥。有的病就是吃藥之后大概多長時(shí)間，再服一次藥？像大黃附子湯。服藥，還要重視什么哩？叫做反佐服藥。你比如說熱證比較重，用寒涼的藥，怎樣服藥？再一個(gè)，我們在認(rèn)識的時(shí)候，還要重視有毒性的藥，你怎樣用？一開始，量應(yīng)該小一些，然后呢，慢慢加大用量。服藥也是關(guān)系到療效的不可忽視的一個(gè)方面。我們學(xué)習(xí)張仲景的方和后人的方，在用量方面，是不完全一樣的。凡是張仲景的方，我們在應(yīng)用的時(shí)候，把它的一兩都作為多少呢？作為3克。凡是不是張仲景的方，我們在用量方面，怎樣去定量？一兩按30克計(jì)算。這是一個(gè)用量也是非常重要的。剛才我們說了，凡是張仲景的方，一兩按3克計(jì)算。這里邊還存在一個(gè)問題，你說這個(gè)時(shí)代的變化呀，你說一個(gè)朝代和一個(gè)朝代用量，能不能截然斷定的非常清楚呢？它是不容易的。以張仲景方為代表的，一兩是3克，在這個(gè)時(shí)間段呢，《千金要方》我們也把它一兩作為多少的呢？3克。那《外臺秘要》呢？也作為3克。因?yàn)樗鼈冞@個(gè)時(shí)間段在交叉時(shí)期，它會(huì)出現(xiàn)一些有相同的方面。除了這個(gè)時(shí)代之外，一兩都按30克計(jì)算。當(dāng)然，有的人，他主張張仲景的方，一兩按15克計(jì)算。我對這種認(rèn)識，我認(rèn)為他即便考證得理論非常充足，但是它不符合臨床實(shí)際。所以對今天的應(yīng)用沒有指導(dǎo)意義。我們再舉一個(gè)例子，我們目前有好多研究者，他主張一兩是15克。當(dāng)你去查，他的臨床治病報(bào)道的時(shí)候，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，他在這篇文章寫的時(shí)候，他說張仲景的一兩是15克，怎樣怎樣重要，怎樣有理論根據(jù)。但是他的臨床報(bào)道，用張仲景的一兩仍然是按多少？仍然是3克。這說明這些人，他在理論上和他的實(shí)踐上，是不一樣的。我認(rèn)為，我們今天學(xué)習(xí)張仲景的方，到用張仲景的方，都必須是理論和臨床相一致，理論指導(dǎo)臨床，臨床反過來要驗(yàn)證理論的重要性，這是用量不可忽視的一個(gè)方面。這是我們對用量做了一個(gè)簡單的認(rèn)識，希望同學(xué)們以后到臨床中治病，對于用量要引起高度的重視。只有高度的重視，才能怎樣呢？才能使開方取得顯著的療效。怎樣？這一堂就說到這里吧。