09.09.小青龍湯（續(xù)）

我們上一堂學習小青龍湯。小青龍湯這個方我們認識麻黃、桂枝、細辛，它雖然是解表的藥，但是我們也要認識到一個什么問題呢？沒有表證它就不發(fā)揮解表的作用，那就是相當于跟我們的口一樣。我們的口，你叫它唱歌它唱歌，你叫它吃飯它就吃飯，你叫它干什么它就干什么。藥物它在發(fā)揮作用的時候，常常是隨著病情而發(fā)揮治療作用。這就是我們對麻黃、桂枝、細辛解表作用的認識。在第二堂的時候，我們就提到一個問題，藥物因什么而發(fā)揮作用？是不是這樣呢？你假如說，我經(jīng)常說這樣一句話，一個人有炎癥了，你讓他吃阿莫西林，通常情況下，消不消炎？你假如說，你沒有炎癥，你就吃了四粒阿莫西林，它有多大的危害？它在體內起到啥作用？它啥作用都沒有起。最后怎樣？排泄出來了。如果有炎癥，它就起到消炎的作用。你比如說，人吃了西藥消炎的藥，假如說這個地方爛了，這個地方受傷了，爛了，感染了，有炎癥，你說你吃的藥它是不是都到這個地方了？它來不來這個地方？來吧？這些藥到了這些地方，它起什么作用？什么作用它都不起。到這個地方，它走走走，一到這個地方，它發(fā)現(xiàn)什么？發(fā)現(xiàn)這個地方有炎癥就消炎。那麻黃、桂枝、細辛，它們在發(fā)揮作用的時候，也是如果這個人是哮喘病，麻黃就起什么作用？溫肺宣肺、止咳平喘。如果這個哮喘病人在咳嗽、喘的同時，還有感冒，它發(fā)揮什么作用？一方面溫肺、宣肺、降肺、止咳、平喘，另外一個方面怎樣？辛溫、解表、散寒。這是我們認識問題要怎樣認識問題。我們在學習麻黃湯的時候，就考慮到一個什么問題呢？麻黃與誰配合在一起？杏仁。治療肺一定要考慮到肺的生理特性是什么？肺的生理特性是宣發(fā)肅降。凡是治療肺的病證，都應該宣發(fā)肅降?，F(xiàn)在我們想一個問題，想一個什么問題呢？如果我們是學習麻黃湯，那就是麻黃與杏仁是降肺的藥對，是一對吧？我們學習小青龍湯，麻黃和半夏它就是宣降肺氣的藥對。同學們還要思考一個問題，麻黃湯為何用杏仁？小青龍湯在多數(shù)情況下，那為何不用杏仁呢？就是同學們所說的小青龍湯治療的病證是痰多、清稀、色白。在認識它的病變證機的時候，不僅僅是寒，還有個什么？飲。飲，杏仁化不化飲？杏仁不化飲。杏仁化痰不化？杏仁化痰。痰和飲怎樣區(qū)分？從理論上說，痰是稠的，飲是稀的。杏仁化痰吧？從理論上說，痰是稠的，飲是稀的。想一個問題，人痰多清稀色白，這是飲還是痰？飲是稀的，痰多清稀色白，是飲還是痰？是痰飲？可以這樣說呀，痰和飲從理論上是能區(qū)分開的，在臨床實際中，是不容易區(qū)分開的。杏仁化痰化飲，可以這樣說吧？現(xiàn)在我們要考慮到一個問題，小青龍湯它突出的是一個飲，說明痰多不多？痰多。杏仁和半夏相比，都是降的。張仲景在選藥的時候，相對而言，半夏化飲作用明顯，還是杏仁化飲作用明顯？應該是半夏。為何這樣說呢？杏仁它還有這樣一個作用，潤，是這樣吧？半夏是什么？是燥。相對而言，半夏的作用應該怎樣？比杏仁的作用明顯一些。杏仁在治療的時候，有痰，痰多還是痰少？應該是沒有半夏治療的痰多。這是我們認識。古人他在組方用藥的時候，他是有區(qū)別的。我們在認識小青龍湯的時候，還要認識到用藥的要點。用藥的要點，一個宣散之中有什么？有收斂。宣散達到一種什么目的？宣散是解表不傷肺氣，它收斂怎樣？不留邪氣。這是我們學習小青龍湯配伍用藥的一個要點。上一堂下課的時候，我們就提到一個什么問題呢？芍藥起到一個什么作用？兩大作用，既引經(jīng)，又斂陰。斂陰里邊實際上它包含一個什么作用？防止溫熱的藥傷人的陰津。芍藥在特定的情況下，我們可以說它是一個引經(jīng)藥。用藥的要點，第二個方面是化飲之中有生津。飲多了，有沒有必要去生津？有沒有？從理論上說是沒有的，從實際中應該是有的。為何說應該有？現(xiàn)在我們看一個問題，麻黃。麻黃，我們學習麻黃的時候，說麻黃化飲不說？不說。說麻黃有利水。利水實際上就是什么？它可以化飲。桂枝溫化飲邪。干姜、細辛、半夏都有。你說它在化飲的時候，有沒有可能傷人的陰津？傷人的陰津要化飲，化飲之中要生津。化飲不傷人的陰津，哪個藥？芍藥、五味子有生津的作用吧？你說生津助不助痰？津助不助痰？它助痰。你用芍藥、五味子，如果用量沒有恰到好處，它會傷什么？它不是傷，芍藥、五味子用量沒有恰到好處，它會助長歪風邪氣。是不是又留痰呢？這樣我們要知道，方的配伍使肺氣能否宣降有常，從而行使什么作用？宣發(fā)肅降的作用。我們學習小青龍湯用方的要點。用方的要點呀，咳嗽、喘、痰多、清稀、色白。這是什么證？這就是寒飲郁肺證。如果這個人又感受了外邪，那就是什么證？太陽傷寒證與寒飲郁肺證相兼?？诓豢?。這是我們用方的要點。小青龍湯適應的證，我們要知道適應哪些病證呢？寒飲郁肺證是小青龍湯主治的基本適應癥，而太陽傷寒證與寒飲郁肺證相兼，溢飲寒證是小青龍湯主治的擴大應用。對此要有一定的認識與理解。我們通過學習小青龍湯，小青龍湯與麻黃湯、桂枝湯，它們之間有什么相同，有什么不同？現(xiàn)在我們（說一下），辛溫解表一個是麻黃湯，是這樣吧？麻黃湯它所主治的病證是兩個大的方面。我們在臨床中應用麻黃湯，主要治療哪一個病證偏多一些？風寒犯肺證。辨證的要點是什么？是無汗的。你假如說，我們見到一個病人，是一個什么病人呢？是一個神經(jīng)性頭痛。神經(jīng)性頭痛是不是感冒？它不是感冒，它算什么?。克銉葌s病。內傷雜病，能不能用麻黃湯？能不能用？我再舉個例子。我在門診上班，就是今年的上半年，有一個女同志她來看病。這個人有四十來歲，她說神經(jīng)性頭痛，最少二十年了。西醫(yī)把她診斷為神經(jīng)性頭痛，給她開什么藥？止痛的藥，營養(yǎng)神經(jīng)的藥，沒有多大作用。我在辨證的時候，我給她開了一個麻黃湯。為何開了一個麻黃湯？辨證要點有幾個方面。張仲景在論述太陽所主的時間，我們在上一堂的時候，說是什么？從上午九點到下午三點這個時間，屬于太陽所主的時間。張仲景的原話是這樣說的“太陽病欲解時，從巳至未上”巳就是上午的九點，未就是下午的三點。張仲景說的是病輕了還是病重了？張仲景說的是“太陽病欲解時”，病輕了重了？輕了。我們在臨床中應用的時候，是這樣應用的，輕了這說明正氣比較強，邪氣比較弱。正氣強邪氣弱，到了太陽所主的時間。你說人有沒有有時精力旺盛，有時精力不太旺盛呢？精力旺盛那就是你所處的旺盛的時期。病怎樣呢？你看正氣盛，邪氣弱，又遇到自己的好機會，你說病是不是向好的方面轉化呢？是這樣吧？你假如說邪氣比較重，正氣比較不虛，正氣也是強的。你說它兩個斗爭明顯不明顯？明顯吧？到了太陽所主的時間，正氣更盛，邪氣虛不虛？邪氣不弱，一般不說邪氣虛，而說是邪氣弱強。邪氣不弱，正氣強盛，你們說正氣斗爭得明顯還是不明顯？明顯。是這樣的，我們到臨床中，在特定的情況下，對很多很多疾病在辨證的時候，可以參照從時間辨證。我在臨床中，遇到一些特殊的病人，我從時間辨證。少陽所主的時間是什么？早上三點到九點，陽明所主的時間是下午三點到九點，太陽所主的時間是從上午九點到下午三點。它們所處的時間都是幾個小時？六個小時。這個一個要點，我把它辨為太陽了吧？緊接著，我要問她出汗不出？想想這個人神經(jīng)性頭痛出汗不出？不出吧？假如說，這個人她說經(jīng)常出虛汗，用什么方？用桂枝湯。這里邊它們所處的時間是相同的，太陽中風證、太陽傷寒證都是太陽病，時間相同吧？辨證的要點相同不同？不同。如果是無汗，我們通常情況下選麻黃湯。如果是汗出，我們選桂枝湯。當然我們在辨證的時候，還要重視看舌質、舌苔，舌質淡、舌苔白。通過我們的辨證，通過開方，達到了什么？預期治療目的。假如說有沒有慢性鼻炎？如果慢性鼻炎沒有流鼻涕，或者說鼻涕比較少，我們可以選。麻黃湯能不能治療鼻塞呢？可以吧？桂枝湯能不能呢？可以的。你看張仲景怎樣說呢？鼻鳴干嘔者，要用我們學習的桂枝湯。辨證的要點是什么？汗出不汗出。時間上辨證，辨證的要點。在服藥方面，小青龍湯、麻黃湯、桂枝湯，是吧？現(xiàn)在看一下書，回想一下吃完麻黃湯，需要不需要再喝點熱粥？張仲景說了沒有？需要不需要？不需要。小青龍湯需要不需要用熱粥？說了沒有？沒有說。桂枝湯，張仲景說了沒有？說了。為何張仲景在桂枝湯后邊要說喝稀粥呢？現(xiàn)在我們考慮一個問題啊，桂枝湯，桂枝發(fā)汗作用是不是非常明顯？不是吧？生姜我們平時是不是會經(jīng)常吃點生姜？吃生姜是不是就出汗了？沒有吧？再加上桂枝湯用的芍藥是斂汗的，大棗、甘草不是發(fā)汗的。用桂枝湯在通常情況下，喝的藥是熱還是溫？如果喝的熱，它會出現(xiàn)大汗出傷人的津液。這種情況下，應該是溫。那麻黃湯是不是溫服？是的。小青龍湯是不是溫服？都是溫服。在這種情況下，用桂枝湯能不能達到發(fā)汗的目的。能不能讓病人出汗？不一定。一定要讓病人再喝點什么？熱稀粥。熱稀粥，看看桂枝湯，張仲景說是熱粥還是溫粥？熱粥是不是藥？它不是藥。你假如說藥是熱的，它會引起大汗出，如果喝的稀粥是熱的，很有可能不是大汗出。當然你喝的速度很快，會不會汗出？也會汗出。在喝熱粥協(xié)助桂枝湯發(fā)汗的時候，也要注意速度不能太快。用桂枝湯有這樣一種說法，一種什么樣的說法呢？如果病比較重，你用了桂枝湯，前提是什么？病是重的，用桂枝湯的量是常規(guī)的用量，能不能達到治療目的？不能吧？不能，怎樣治療？根據(jù)張仲景的論述，它有兩個含義，一個縮短服藥時間，也就是說半天吃一劑藥，后半天再吃一劑。這樣可以吧？剛才有的同學說，加大劑量，他說的加大劑量實際上就是把兩劑藥合在一起，這也是完全可以的。一種就是加大用量，一種就是縮短服藥時間，一個目的都是為了達到預期治療效果。針對桂枝湯，一種情況縮短服藥時間，一種情況加大用量。你假如說，我們治療太陽傷寒證，在特定的情況下，在服藥的時候，病重藥輕了，能不能適當?shù)目s短服藥時間？也是可以的。能不能適當?shù)募哟笏幜?？也是可以的。我們學習通過方的用法，達到一種什么目的？舉一反X，不要局限在一個方面。下面我再舉一個例子。在門診上班，來了一個女同志。她往這個地方一坐，我問她，我說你主要是哪不舒服？她說更年期?，F(xiàn)在書上還說不說更年期呢？現(xiàn)在書上不說了，現(xiàn)在書上把這個名字改了，改成什么呢？叫做圍絕經(jīng)期綜合征。不過，長期以來，人們都把它習慣稱為什么？更年期。你說這個更年期它癥狀多不多？它是非常多的。我問她，我說你主要是哪不舒服？她怎樣說呢？她說呀，她每天大概就是一點左右，感到面部發(fā)熱，她說熱到什么程度？那就相當于把臉放在電爐上。我問她放過沒有？她說沒有。她形容的就是臉非常熱非常熱的。她說大概熱二十分鐘左右，忽然間全身出汗，頭部的汗像流的一樣。她說搖搖頭能把汗搖下來。頭部汗多，身其他地方也有汗，少一些。她說出汗，大概出到二十分鐘左右，不出了，沒有汗出了。出完汗，她什么感覺？猜猜。熱，出汗，她說全身酸困沒有一點力氣，想睡覺，還真就睡了。一睡，睡到下午六點起來了。一起來，好好的，啥事沒有，不影響看電視，不影響做飯，正常人。現(xiàn)在我問還能不能下午工作？她說下午是不能工作的，不能干任何事情。都是說她是更年期，就是吃吃藥沒有多大作用。張仲景在《傷寒論》中第54條，他是這樣說的“臟無他病”，你說更年期臟腑有沒有病呢？沒有病吧？張仲景說是“臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈，此衛(wèi)氣不和也。”那就是衛(wèi)氣不調和了。他說了關鍵性的一句話，他說了一句什么話呢？猜猜他說一句什么話？他說了這樣一句話“先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”我當時我給她開了一個桂枝湯，開完桂枝湯，我跟她怎樣說呢？在病證發(fā)作之前，怎樣？服一次藥。相當于什么？假如說，小偷要來偷東西，你是等小偷把東西偷走了再抓他，還是小偷來之前你就抓他？如果是社會現(xiàn)象，小偷來偷之前你抓他，人家說你侵犯人權，我沒有偷。如果是治病，在小偷要偷之前怎樣呢？先抓住它，先其時，在病證發(fā)作之前先服藥。一服藥，把人的正氣怎樣？抵抗力增強了吧？小偷來了怎樣？打它吧？先其時發(fā)汗則愈。就這樣到了第二周，她怎樣說呢？她說面部基本上不熱了。不熱了出汗還多不多呢？不多了。吃了第三周，病證就完全解除了。當然由于她幾年的痛苦，她要鞏固治療，你說需要不需要呢？也是可以的。說到這里，要給同學們補充一個問題，補充一個什么問題呢？你假如說我們用麻黃湯，用桂枝湯治療感冒，病人一吃藥感冒好了，有沒有必要鞏固治療？沒有。為何沒有？防止以后感冒復發(fā)唄？同學們說的都是一針見紅的，感冒那是根本不需要鞏固治療的。假如說，我們用麻黃湯、桂枝湯治療的病證不是感冒，病好了有沒有必要鞏固一下？它是完全有的。這是我們學習麻黃湯、桂枝湯，治療的諸多病證是相同的，不同的是什么？一個是汗出，一個是什么？無汗。小青龍湯，這個方它和麻黃湯、桂枝湯有一個顯著的不同，哪一點有個顯著的不同？它突出了一個什么？其中是一個飲。再一個方面，我們學習小青龍湯，雖然我們在認識的時候，把小青龍湯放在解表劑，在臨床實際中，小青龍湯我們把它作為一個什么劑呢？我們可以把小青龍湯，作為一個治療肺寒證的基礎方。為何這樣說？我說過炎癥有幾大類，是寒證偏多。我說過沒有？說過吧？這道題同學們做了沒有？做了吧？什么時間交？做好了交。相對而言，肺寒證是偏多的，是這樣吧？肺寒證首先選什么方？選小青龍湯。剛才我說了這樣一句話，什么話呢？說是小青龍湯其中突出一個什么字呢？“飲”?，F(xiàn)在我們把這個“飲”字給它擦掉。假如說我們遇到一個肺寒證，病人沒有吐痰，它就是咳嗽、喘，能不能用小青龍湯？是完全可以用的。千萬、萬萬不能把小青龍湯作用其中一個局限在哪？化飲。我們應用小青龍湯要知道，有飲它化飲，沒有飲它就干什么？溫肺、降肺、宣肺、斂肺。補不補？適當?shù)难a不補？它是補的。我們要認識到麻黃湯治療的里證偏于哪？偏于肺。桂枝湯治療的里證偏于哪？偏于脾胃。小青龍湯它治療的里證，應該是偏于哪呢？偏于肺。我們把它的藥物再進行歸納一下，相對而言，小青龍湯用的藥是偏于治里了，還是偏于治表了？它用的藥是偏于治哪了？偏于治里了。這就是我們所說的可以在某種程度上，把小青龍湯作為溫里劑的一個重要基礎方。應用小青龍湯，它是無汗。在臨床實際中，有沒有這種可能？素體有肺的病證，又感冒了，病人經(jīng)常出汗，汗出，能不能用小青龍湯呢？不恰當，你說怎么辦？同學們說加藥，能不能加？是完全可以的。應該加什么？有的同學說芍藥量加大，是可以吧？五味子怎樣？加大。能不能起到斂的作用？也是可以的。如果病的癥狀表現(xiàn)發(fā)生變化了，我們用量應該怎樣呢？應該是調整。調整的同時，我們再想一個問題，人們一般情況下，這樣說不說？說我最近經(jīng)常出汗呀，出的汗呀都是實汗呀。聽說過實汗，聽說過沒有？越出汗越實。它就沒有這回事，是不是這樣呢？一提到汗出，人們大部分前面加一個什么？虛。虛了，一定要重視什么？重視補。補，可以加上黃芪，應該怎樣？適當?shù)难a氣一下。那當然白術能不能加？人參能不能加？都是可以的。我們通過學習小青龍湯，要把我們前面學習的麻黃湯做一個總結，桂枝湯做一個總結。有沒有區(qū)別？是有的。小青龍湯既可以治療表是實證，又可以治療是虛證。如果是治療虛證，必須重視什么？調整用量。從張仲景的角度，它是治什么的？它是治實證的。我們到臨床中，是可以變化的。我們變化可以治療什么？虛證。學一個方，關鍵是什么？靈活性。如果我們掌握了靈活性，什么問題都解決了。我們今天主要學了幾個方？三個方。這個三個方，希望同學們課后，最起碼應該把方的組成背會，功用需要背不背？我知道同學們你不讓背也要背。是這樣吧？好，怎樣，今天我們學到這里吧。