一、心玄府概說

 心為神之主，脈之宗，起著主宰生命活動的作用，《素問·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，有“君主之官”（《素問·靈蘭秘典論》）之稱。心主血脈，與脈管直接相連，血盈于內(nèi)。因此，“心-血-脈”共同組成了人體內(nèi)的血液循環(huán)系統(tǒng)，心氣是推動血液在脈中運(yùn)行的動力。心玄府為廣泛分布于心、心脈各部的微觀結(jié)構(gòu)，是心內(nèi)氣血流通、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)出入的微觀通路。心氣充沛，心之玄府暢通，血脈通利，則心的生理功能得以正常發(fā)揮，一方面氣血津液得以周營全身，發(fā)揮營養(yǎng)滋潤作用；另一方面，心神出入往復(fù)暢達(dá)，主宰并調(diào)控各臟腑生理活動、精神情志以及整個人體的生命活動，保證其協(xié)調(diào)運(yùn)行。 

 若外邪侵襲、痰濁蒙蔽、氣血瘀阻，令心玄府閉塞；或氣血精氣衰竭，導(dǎo)致心玄府失養(yǎng)自閉，使心失去正常的生理功用，導(dǎo)致氣血不利，血流瘀滯，不通則痛，癥見心前區(qū)疼痛、甚則痛徹左肩背、咽喉等部位，伴心悸、怔忡、汗出，甚則猝死。或氣液不能宣通，血不利則為水，留于肌膚，則見水腫；水積腸間，成痰成飲，可見腹水；上干于肺，則生胸水，喘息倚背、咳吐涎痰等；日久水病累及氣血，血行遲緩則留滯留瘀，則血絡(luò)不通，見胸悶、膻中隱隱作痛，舌質(zhì)紫黯，舌下脈絡(luò)迂曲等。或心神運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，或神機(jī)受擾，見精神萎靡不振、健忘、郁郁寡歡、失眠、心悸、癡呆、癲狂等多種病證；或神機(jī)不遂，氣血運(yùn)行逆亂，見厥脫、不省人事，甚則神機(jī)失運(yùn)，神離人去。 

 開通玄府在心病治療中具有重要意義，臨床可用芳香開竅類藥，如麝香、冰片、石菖蒲等走竄開通玄府、開啟心竅；或風(fēng)藥如麻黃、防風(fēng)、細(xì)辛、葛根等輕宣靈動、發(fā)散開玄；或活血化瘀類藥如當(dāng)歸、川芎、紅花等開通玄府、暢達(dá)血脈；或蟲藥如全蝎、蜈蚣、地龍等深入經(jīng)隧、搜剔開玄；或溫?zé)崴幦绺狡?、干姜、肉桂等溫通開玄、強(qiáng)心扶陽；配合補(bǔ)益心氣之品補(bǔ)虛開玄，使心之氣血宣通，精微物質(zhì)滲灌，神機(jī)出入如常，則心康體健。 

二、心玄府運(yùn)用舉隅

 （一）胸痹心痛 

 李某，女，64歲。冠心病史5年，平素常感心悸胸悶，自服“硝酸甘油”能緩解癥狀。近兩日因外出受涼后自覺心悸胸悶加重，胸膺部時時有刺痛之感，服用“硝酸甘油”緩解不明顯，伴身重乏力，舌黯淡，有瘀點(diǎn)，苔薄中根部略黃，脈沉細(xì)弦。當(dāng)辨胸痹心痛，患者素來氣血津液運(yùn)行不暢，加之外感風(fēng)邪，風(fēng)寒之邪入里，導(dǎo)致玄府閉塞，氣滯血瘀，心失所養(yǎng)。處以防風(fēng)湯加減：防風(fēng)10g，麻黃4g，桂枝3g，葛根30g，當(dāng)歸10g，茯苓12g，蜈蚣（研末沖服）1條，全蝎（研末沖服）3g，甘草6g，2劑。二診時患者微微汗出，自覺身重減輕，胸悶略減，胸膺部發(fā)作刺痛的次數(shù)減少。處方去麻黃，加羌活10g，蜈蚣2條，4劑。三診自覺諸癥減輕，唯稍動則感汗出，爬樓后感胸悶不適。當(dāng)辨：表證已祛，去防風(fēng)；心氣不足之證明顯，加太子參20g加強(qiáng)補(bǔ)益心氣之品。5劑后，患者后隨訪基本已恢復(fù)平時情況，且“硝酸甘油”用量也較以前減少。［首都醫(yī)藥，2005，23：41-42］ 

按：本病患者素有氣血津液在心之玄府的運(yùn)行不暢，加之外感風(fēng)邪，風(fēng)寒之邪入里，進(jìn)一步影響了氣血精微物質(zhì)的流通，導(dǎo)致玄府閉塞，氣滯血瘀，心失所養(yǎng)。本病反復(fù)發(fā)作，病邪沉痼，若用常規(guī)活血化瘀的藥物只能針對病理產(chǎn)物，而對玄府閉塞深層次矛盾則難起療效。故選用防風(fēng)湯加減，以麻黃、防風(fēng)、桂枝等“風(fēng)藥”開通玄府、解郁行滯。并配伍蜈蚣、全蝎等蟲類藥物搜剔經(jīng)絡(luò)，攻沖走竄，協(xié)助開通心之玄府。加入太子參補(bǔ)益心氣，諸藥相得益彰，則病證緩解如常。 

 （二）心悸、厥脫 

 王某，男，42歲?；颊咂剿匦募陆⊥倜露鄩簦肽昵耙騽诶酆笸蝗怀霈F(xiàn)心悸加重（176次/分），氣短欲脫，頭汗如珠，四肢厥冷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，診斷為：心律失常伴心源性休克，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但心悸、厥脫反復(fù)間歇性發(fā)作。就診時再次發(fā)作心悸，持續(xù)3小時之久，癥見神疲乏力，言語低微，大汗淋漓，四肢涼至肘節(jié)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱數(shù)。辨證為氣陰兩虛，陽氣虛脫，立投生脈散合參附湯：紅參25g，麥冬25g，五味子25g，附子12g，急煎，頓服后，心悸好轉(zhuǎn)，四肢漸溫，繼服2劑后，精神明顯好轉(zhuǎn)，但乏力、氣短，續(xù)以炙甘草湯加減：炙甘草30g，紅參25g，麥冬25g，枸杞子20g，桂枝10g，生地20g，阿膠15g（沖服），紅棗15枚，與前方交替服用。4日后，諸癥皆減，停前方，續(xù)用炙甘草湯加減。［實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1986，（5）：41］ 

按：本例心之玄府密閉，神機(jī)無以出入為用。發(fā)作時心氣虛至極，心陽之氣無以達(dá)于四末則厥，立即予以生脈散合參附湯頓服，方中附子大辛大熱血肉之品，溫通心陽，開通心之玄府郁閉，回陽救逆，紅參大補(bǔ)心氣，益氣固脫，兩者寓補(bǔ)于通，補(bǔ)而不膩，氣血流通，周營全身，故心悸好轉(zhuǎn)，四肢漸溫，緩解后予以炙甘草湯加減，陰陽雙補(bǔ)，方中辛溫之桂枝，開通玄府，精微物質(zhì)得以滲灌，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)如常，疾病自瘥。 

 （三）急性心衰 

 張某，男，28歲?；颊邚氖履裂?年，傳染布魯氏桿菌病1年半，遷延失治，心、肝、腎實(shí)質(zhì)損害。1999年4月3日，突發(fā)心衰，緊急住入省醫(yī)院，診斷：全心擴(kuò)大，室性期前收縮，心功能Ⅳ級，心衰Ⅲ度；胸腔積液；大動脈病變，肝功能損害，低蛋白血癥。經(jīng)5日救治無效，4月8日早8時病危，邀李可老中醫(yī)作最后挽救。診見患者端坐呼吸，頻咳暴喘，喉間痰鳴轆轆，嘔吐涎沫；面色灰暗，神情委頓，似睡似醒，聲若蚊蚋，唇指紫黯，胸痛徹背；全身凹陷性水腫，臍凸胸平，睪丸水腫，尿少，日夜約150ml；厭食，食入則脹急欲死，日僅喝點(diǎn)稀粥；憎寒無汗，亦無涕淚；脈促，114次/分，頻見雀啄；舌紫黯，滿布紫黑瘀斑。病人氣息奄奄，口不能言，時時有心跳驟停之險(xiǎn)。急投以大劑破格救心湯合麻黃附子細(xì)辛湯、瓜蔞薤白白酒湯、丹參飲加減：附子200g，干姜、炙甘草各60g，高麗參30g（另燉），五靈脂30g，山萸肉120g，生龍牡、活磁石、煅紫石英、瓜蔞各30g，薤白15g，白酒100g，丹參30g，檀香、降香、砂仁、企邊桂各10g，桂枝、白術(shù)各30g，茯苓45g，豬苓、澤瀉各15g，桃仁、杏仁各15g，麻黃、細(xì)辛各10g，鮮生姜30g，大棗12枚，麝香1g（分沖）；煎湯，對入?yún)⒅?次分服，3小時1次，日夜連服3劑。當(dāng)日服第1次后，頭部見汗，喘咳頓減；服2次后，全身得暢汗，小便大增，日夜達(dá)3000ml以上，水腫消去十之七八，次日進(jìn)食面條1碗，起床托炕沿來回散步，面色由灰暗轉(zhuǎn)紅潤，脈沉弱82次/分，雀啄脈消失，脫險(xiǎn)。［李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：11］ 

按：此例因感冒而突發(fā)心衰，邪盛正衰，氣息奄奄。從玄府理論分析，不僅有心玄府之閉塞，而且表里三焦玄府均已郁閉，以致氣血津液瘀滯，神機(jī)不遂，病情危篤。李可老中醫(yī)急投大劑破格救心湯合麻黃附子細(xì)辛湯，溫通、發(fā)散、香竄多藥合用，多法并施，以開通表里玄府之閉塞，得汗后轉(zhuǎn)危為安；更合五苓散、瓜蔞薤白白酒湯、丹參飲等利水、滌痰、活血開玄，得尿水腫而除。如此全身玄府得通，氣液得行，邪隨汗尿得解。李可自按云：“歷來視汗法為小技，病至奄奄一息，汗法似無用武之地。殊不知，此際妥施汗法切中病機(jī)，常常扭轉(zhuǎn)敗局，救人性命，汗法之妙，竟有起死回生之效！” 

三、現(xiàn)代研究概況

 1.冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象與心玄府郁閉 

 董麗等以“絡(luò)病-玄府”理論為切入點(diǎn)，探討PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。PCI術(shù)后無復(fù)流屬于微循環(huán)障礙，無復(fù)流的發(fā)生與微血管結(jié)構(gòu)和功能完整性的損傷、血小板激活、微栓子栓塞、氧自由基損傷等多種因素有關(guān)。胸痹（冠心?。椤敖?jīng)年宿病”，乃由“經(jīng)脈繼及絡(luò)脈，病必在絡(luò)”，而無復(fù)流現(xiàn)象更是“久病入絡(luò)”，由經(jīng)入絡(luò)，由氣及血，發(fā)展為心絡(luò)病變。玄府是絡(luò)脈之門戶，可代絡(luò)脈行使其功能，玄府開闔正常，則氣血精微傳輸?shù)靡灾芰鞑幌?。一旦絡(luò)脈絀急或阻滯，玄府閉塞，將“氣失宣通，津液不布，血行瘀滯，神無所用”。認(rèn)為心絡(luò)病乃氣與血失調(diào)，無復(fù)流現(xiàn)象的病機(jī)可概括為“毒、滯、虛”，其中“毒”為痰瘀痹阻，玄府閉塞；“虛”為玄府空虛，心絡(luò)失養(yǎng)；“滯”為心絡(luò)拘急，玄府不利。而以“瘀阻”為其中心環(huán)節(jié)，導(dǎo)致玄府閉塞，心失所養(yǎng)，虛實(shí)夾雜，臨床表現(xiàn)以“久、瘀（痛）、頑、雜”為其特點(diǎn)。采用解毒通玄、補(bǔ)虛通玄、理氣通玄、活血以開通玄府等治法，達(dá)到心絡(luò)氣血陰陽調(diào)和之目的，為PCI術(shù)后無復(fù)流的防治提供一種新的思路。［中醫(yī)雜志，2016，57（23）：2008-2016］ 

 2.心衰病機(jī)與玄府氣液說探討 

 鄭玲玲等從“臟腑-氣液-玄府”探討心衰之病機(jī)。認(rèn)為玄府為氣液出入升降道路之門戶，為氣血滲灌的微觀場所，與心衰存在“陽化氣，陰成形”的聯(lián)系。在心衰的疾病演變過程中，心氣虛是心衰發(fā)病的識動因素，貫穿病程始終。心氣虛衰，則玄府開闔疲憊，通利滯澀，滲灌氣血津液的微觀循環(huán)通路不暢，氣行郁結(jié)，血滯留瘀，為飲為痰。玄府之道閉塞不通，不能正常滲灌氣血，則臟腑失養(yǎng)，亦影響臟腑功能。玄府開闔不利，氣液失宣，即出現(xiàn)心衰常見的隱性水腫狀態(tài)，聚于胸膜，則見胸腔積液；聚于胃腸，則出現(xiàn)腹脹納差、惡心嘔吐等；甚則水飲凌心，玄府運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)神志昏聵等。而心衰之水腫則是三焦、臟腑玄府郁閉，氣液流通失常的結(jié)果。針對心衰涉及臟腑相關(guān)的氣化失調(diào)，玄府閉塞，氣液難以宣化，不僅兼顧微觀辨證，更注重代謝通道開闔問題。提出從“臟腑-氣液-玄府”論心衰，治則既要“化氣”以助臟腑氣化，促使痰、飲、水、濕、濁、毒、瘀等“變有形為無形”，宣通氣液，以助其流通暢利；又須兼顧微觀之玄府開闔得力，使氣血津液宣通。［遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（10）：2088-2089］