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患者男，66 歲，因「上腹持續(xù)性脹痛，咳嗽、心累、納差、消瘦」收入院。 患者有乙型肝炎病毒攜帶患病史、糖尿病病史、慢性支氣管炎患病史，未正規(guī)治療。 輔助檢查：乙肝兩對半定量結(jié)果：HBsAg 0.05 ng/mL（陰性），HBsAb > 1000 mU/mL（陽性），乙型肝炎 E 抗原（HBeAg）0.1 PEIU/mL（陰性），乙型肝炎 E 抗體（HBeAb）12.87 PEIU/mL、（陽性），乙型肝炎核心抗體（HBcAb）> 60 PEIU/mL（陽性）；HBV-DNA 結(jié)果：7.217X102 U/mL，（陽性）。 重新抽血復(fù)查乙肝兩對半和 HBV-DNA，兩對半結(jié)果與前一次結(jié)果相同；HBV-DNA 結(jié)果為 1.018×103 U/mL，與前一次結(jié)果接近。 腫瘤標(biāo)記物：甲胎蛋白 3.14 ng/mL，總前列腺特異性抗原 5.75 ng/mL 升高，癌胚抗原 2.56 ng/mL，CA-125 62.9 U/mL 升高，CA-199 119.6 U/mL 升高，鐵蛋白 837 ng/mL 升高。 腹部彩色多普勒超聲結(jié)果顯示：肝右葉實性占位（懷疑為肝癌）。腹部增強 CT 結(jié)果顯示：肝右葉前下段腫塊（約 8.0 cm），多系肝癌，肝門、門腔間隙及腹膜后多發(fā)團塊或結(jié)節(jié)，多系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。  患者 HBsAb 水平高、HBsAg 陰性而 HBV-DNA 陽性？可能原因是什么？ ? 體內(nèi)免疫細胞對乙型肝炎抗原產(chǎn)生了較強的抗體，而較強的 HBsAb 中和了 HBsAg，形成抗原抗體免疫復(fù)合物，導(dǎo)致無法檢測到 HBsAg，同時 HBV 基因整合到肝細胞基因組，導(dǎo)致肝細胞內(nèi) HBV 基因仍在復(fù)制，排放到血液中。 ? 肝癌周圍組織持續(xù)發(fā)生肝細胞凋亡，導(dǎo)致 HBsAg 在癌組織中的表達消失或低表達所致； ? 感染罕見的 HBV 病毒亞型，目前市面上的 HBsAg 檢測試劑未覆蓋； ? 可能同時感染了其他嗜肝性病毒，由于病毒的相互抑制作用，影響 HBsAg 的表達； ? 患者的免疫系統(tǒng)不健全或低下，導(dǎo)致 HBsAg 的表達下降或消失； ? HBV 基因發(fā)生突變，如病毒 S 基因或前 S 基因的突變，導(dǎo)致 HBsAg 檢測試劑盒檢測的抗原決定簇區(qū)域構(gòu)象發(fā)生改變，從而造成 HBsAg 檢測失??；也可能 HBV 基因組的突變，導(dǎo)致 HBsAg 的表達下降而分泌減少。 病例小結(jié)： HBV-DNA 復(fù)制時，一般 HBsAg 檢測結(jié)果為陽性，而上述患者的結(jié)果為 HBsAg 陰性、HBsAb 強陽性，臨床上極為少見，這種現(xiàn)象稱為「HBV 隱匿性感染」。HBV 隱匿感染是一種特殊的 HBV 感染方式，主要由于機體免疫功能不健全、低下或 HBV 基因突變等因素造成的。 對于 HBsAg 陰性且 HBsAb 陽性的患者，臨床上很少會出現(xiàn) HBV-DNA 陽性，大多數(shù)人認為 HBsAg 轉(zhuǎn)陰，HBV 病毒已經(jīng)清除；因此，很少再去檢測 HBV-DNA，導(dǎo)致如上述病例的患者沒有及時進行治療，最終進展為肝細胞癌，失去治療機會。 其他乙肝兩對半與 HBV DNA 結(jié)果不符的情況： ? 乙肝「大三陽」/「小三陽」，HBV DNA 陰性 乙肝「大、小三陽」的主要區(qū)別，關(guān)鍵是 HBeAg 陽性與否。HBeAg 作為乙型肝炎病毒感染的標(biāo)志物之一，是對病毒復(fù)制活躍程度以及傳染性強弱的反映，HBeAg 持續(xù)陽性表明與乙肝病毒復(fù)制、傳染密切相關(guān)。 1）乙肝「大三陽」（HBeAg 陽性），HBV DNA 陰性 1.可能是 PCR 試劑所選用的引物類型不同，而導(dǎo)致 HBV-DNA 陰性； 2.有研究報道，我國南方地區(qū)與北方區(qū) HBV 基因型不一致，這也可能是導(dǎo)致 HBV-DNA 陰性的原因，因此在選用 PCR 試劑時，最好使用本地區(qū)生產(chǎn)的試劑。 3.抗病毒治療（如核苷酸類似的藥物），可以迅速抑制 HBV DNA 復(fù)制，導(dǎo)致 HBV DNA 低于檢測下限，而此類藥物對 HBsAg 和 HBeAg 影響較小，不會出現(xiàn) HBV DNA 與 HBsAg 和 HBeAg 同步迅速下降。 4.檢測基因片段變異。 2）乙肝「小三陽」（HBeAg 陰性），HBV DNA 陰性 1.前 C 區(qū)基因突變的結(jié)果，HBeAg 合成出現(xiàn)終止。 2.目前 ELISA 法多采用一步法，縮短了試驗時間，但所引起的鉤狀效應(yīng)也可能是造成 HBeAg 陰性的原因之一。 ? 乙肝兩對半全陰，HBV DNA 陽性 由于 PCR 檢測的靈敏度可達 fg/mL 水平，故即使人體已感染了 HBV，但在發(fā)病早期或 HBV 復(fù)制水平較低時，ELISA 法不能檢出，這是 HBV-DNA 陽性而乙肝兩對半陰性的主要原因。 ? 乙肝兩對半出現(xiàn)抗 HBC 陽性，其余陰性，HBV DNA 陽性 1.抗 HBc 陽性群體中可能存在低水平 HBV 釋放，HBV 病毒仍存在于后窗口期。 2.在 HBV 隱性攜帶，或既往感染，或假陽性等因素下，仍可能會在患者體內(nèi)進行復(fù)制。 3.抗 HBc 單獨陽性為假陽性。 4.研究表明，抗 HBc 單獨陽性患者可能與其年齡存在某種相關(guān)性，對于后窗口期、既往 HBV 感染或 HBV 隱性攜帶者，年齡 > 50 歲人群抗 HBc 單獨陽性存在交叉反應(yīng)抗體（即假陽性）的可能性也隨之增加；而年齡 < 50 歲人群，其年齡較小身體綜合素質(zhì)較高，免疫功能也相對較強，對各種細菌、病毒具有較強的抗感染力。因此，此類人群 HBV 患者單獨抗 HBc 定量陽性與 HBV-DNA 檢測結(jié)果呈正相關(guān)。 ? 抗-HBe 和抗 HBC 陽性，其余陰性，HBV DNA 陽性 1.HBsAg 假陰性； 2.既往感染時，HBV DNA 病毒載量低，但由于核酸檢測靈敏度高，仍能檢出。 綜上所述，臨床在進行乙肝相應(yīng)檢測時，應(yīng)同時檢測乙肝兩對半和核酸，HBV DNA檢測只檢測人體內(nèi)有無 HBV 存在和復(fù)制，而乙肝兩對半檢測指標(biāo)則可反映機體對 HBV 的免疫應(yīng)答效果，了解機體的免疫情況。乙肝兩對半和核酸兩者結(jié)合，相輔相成，為患者提供最佳的診療手段。 |
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