一、主觀資料

問診(病史回顧)

采集病中時(shí)，應(yīng)開放性詢問?；颊呷∽?，根據(jù)其主訴，詳細(xì)記錄年齡，職業(yè)，現(xiàn)病(傷)史(損傷動(dòng)作)、既往史(包括主要疾病史、手術(shù)史、事故史和藥物過敏史)、家族史、已行的治療和結(jié)果，另外，一般健康狀況，生活方式，行為習(xí)慣(如患者活動(dòng)時(shí)的優(yōu)勢(shì)肢體)等也須詳加記錄。只有全面、系統(tǒng)地回顧病史，并從臨床角度和患者的視角去發(fā)現(xiàn)引起患者主訴癥狀的物理檢查基礎(chǔ)，才有可能全面理解并發(fā)現(xiàn)患者的主要問題。

1.患者年齡多大?許多肩關(guān)節(jié)疾病呈年齡相關(guān)性肩關(guān)節(jié)疾病。例如，肩袖損傷可發(fā)生在任何年齡段，但在 40 ~ 60 歲的患者中較重。退變和無力引起的不穩(wěn)定，一般多見于老年患者，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)者也很常見。非外傷所致的肩周炎多見于 45 ~60歲的人群;由外傷導(dǎo)致的肩周炎可發(fā)生于任何年齡，日隨著年齡的增長更為常見。

2.患者是否用健側(cè)手托住患側(cè)上肢呈保護(hù)姿勢(shì) (圖 3-8)或不愿意活動(dòng)患側(cè)?這些行為意味著可能肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或肩關(guān)節(jié)有嚴(yán)重問題。

3.哪些動(dòng)作或姿勢(shì)可導(dǎo)致患者疼痛或出現(xiàn)癥狀?謹(jǐn)記，頸椎活動(dòng)也可導(dǎo)致肩痛。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者不做任何外旋動(dòng)作，否則極易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位。

4.哪些姿勢(shì)可以減輕疼痛?神經(jīng)根性痛患者，手臂高舉過頭可減輕或緩解癥狀。但對(duì)于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或炎癥患者，高舉手臂通常會(huì)加重癥狀。

5.患者哪些活動(dòng)受限?可以說話或做吞咽動(dòng)作?聲音是否嘶啞?這些體征提醒胸鎖關(guān)節(jié)受到損傷，因?yàn)殛P(guān)節(jié)水腫或胸鎖關(guān)節(jié)的后脫位會(huì)使氣管受壓。

此外，疼痛是一種主觀的復(fù)雜感覺，牽涉較廣。因此，選用恰當(dāng)?shù)牧勘砘蚬ぞ邅碓u(píng)估患者的疼痛程度，性質(zhì)，部位，持續(xù)時(shí)間及發(fā)生頻率等尤為重要。評(píng)估時(shí)請(qǐng)患者用手指準(zhǔn)確指出疼痛部位并描述疼痛性質(zhì)。其中軟組織的慢性勞損，陳舊性揾傷或風(fēng)濕性疾病，類風(fēng)濕疾病多為酸痛或脹痛，神經(jīng)根性疼痛為麻痛或放射痛，關(guān)節(jié)粘連或嵌頓為刺痛、刀割樣痛。同時(shí)需注意患者的保護(hù)性姿勢(shì)及哪些姿勢(shì)或動(dòng)作減輕或加重疼痛。在疼痛程度的評(píng)估上，檢查者需與患者建立雙方認(rèn)可的較為接近客觀實(shí)際的評(píng)價(jià)，明確疼痛對(duì)患者功能活動(dòng)及睡眠，休息的影響，確認(rèn)患者痛閾、耐痛閾、痛覺分辨能力和對(duì)疼痛反應(yīng)的變化、疼痛的伴隨癥狀和患者的應(yīng)對(duì)方法等。一般能夠交流、表達(dá)的患者可選 0~ 10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法、視覺模擬評(píng)分法，臉譜法，疼痛描述法，不能交流，表達(dá)的患者則選擇行為疼痛評(píng)估法。通用疼痛評(píng)估工具已將疼痛程度相關(guān)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)匯總聯(lián)系在一起，但從功能相關(guān)分級(jí)而言，尚需更多關(guān)注患者疼痛與其重復(fù)性負(fù)荷活動(dòng)程度的關(guān)系，注意疼痛是否已影響睡眠，或僅影響日常生活活動(dòng)，抑或只是某些活動(dòng)或活動(dòng)階段(活動(dòng)的開始階段、活動(dòng)過程、活動(dòng)后)受影響。

二、客觀資料

(一)視診

視診時(shí)，患者取坐位，也可令其輕松站立，雙肩充分暴露，注意雙側(cè)對(duì)比。檢查者依序觀察患者的身體對(duì)位對(duì)線(頭、頸、胸段和整個(gè)上肢)，肩部外觀(肩胛骨位置差異，肩鎖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致階梯樣畸形)，關(guān)節(jié)輪廓，有無外傷、手術(shù)改變，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限情況，有無畸形、骨形狀改變，有無關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)改變(如關(guān)節(jié)半脫位和完全脫位)。注意從正常骨性隆起處觀察肌肉有無擦傷.外形喪失和莠縮(多貝干疾病晚期)，有無畸形(如向上移位提示肩鎖關(guān)節(jié)損傷。向前移位提示盂肱關(guān)節(jié)前脫位，“凸眼征”提示肱二頭肌長頭近端撕裂)，肌肉痙攣，有無腫脹、瘢痕和顏色等，手部血管舒縮變化，皮膚光澤、毛發(fā)、腫脹和肌肉萎縮情況均提示肩部可能存在病變。此外,還需注意結(jié)構(gòu)性的異?；蚬δ墚惓Ｊ谴嬖谟谔囟ㄗ藙?shì)還是任何姿勢(shì)都有，同時(shí)記錄患者的姿勢(shì)和活動(dòng)方法，外觀，表情，對(duì)檢查的配合程度及有無明顯的疼痛表征。

1.前面觀 

當(dāng)從前面觀察患者時(shí)，首先應(yīng)確保其頭和頸位于身體的正中線上，并觀察與肩關(guān)節(jié)的關(guān)系。看有無階梯樣畸形，如果有畸形，則提示肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)脫位使鎖骨外側(cè)端位于肩峰上面。讓患者做水平位內(nèi)收手臂，或者在內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)的同時(shí)手臂后伸并盡力上舉，可使畸形更為明顯。

優(yōu)勢(shì)側(cè)肩部由于過多使用，肌腱、關(guān)節(jié)囊和肌肉拉伸變長，多數(shù)人直立、手臂緩慢下垂時(shí)，優(yōu)勢(shì)側(cè)肩部低于非優(yōu)勢(shì)側(cè)。

2.后面觀

從后面觀察患者時(shí)，檢查者再次查看骨骼和軟組織的外形和身體輪廓。如斜方肌萎縮提示副神經(jīng)麻痹，區(qū)上肌和(或)區(qū)下肌萎縮則提示肩胛上神經(jīng)麻痹。肩胛傾斜(肩胛上緣或肩胛下緣的傾斜)提示可能存在肌力下降或不穩(wěn)定。肩胛內(nèi)緣遠(yuǎn)離胸壁。提示斜方肌、背闊肌及前鋸肌肌力減弱，或者胸小肌張肌力過大，將其拉向前方。囑患者手置于其髖部，重點(diǎn)觀察肩部肌肉及肩胛骨休息位、前伸、后縮姿勢(shì)。仔細(xì)檢查，鑒別由肩胛上神經(jīng)麻痹引起的岡上肌和岡下肌萎縮，由胸長神經(jīng)麻痹引起的前鋸肌萎縮，以及由脊髓副神經(jīng)麻痹引起的斜方肌萎縮，以上這些損傷均可導(dǎo)致肩胛骨呈翼狀。

若考慮瘢痕對(duì)患者造成了較大的影響，可采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale VSS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。該量表是目前國際上較為通用的瘢痕評(píng)定方法，其評(píng)定者之間的穩(wěn)定性較高。量表采用色澤(melaninM)、厚度(height.H)、血管分布(vascularity.V)和柔軟度(pliability.P)4個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行描述性評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。

(1)色澤(M):0分，瘢痕顏色與身體正常部位皮膚顏色近似;1分，色澤較淺;2 分，混合色澤;3 分，色澤較深。

(2)厚度(H);0 分，正常;1分，0<h< span=''>≤1(mm);2分，0<h< span=''>≤2(mm);3分，0<h< span=''>≤4(mm);4分，H>4mm。

(3)血管分布(V):0分，瘢痕膚色與身體正常部位近似;1分，膚色偏粉紅;2 分.膚色偏紅;3 分，膚色呈紫色。

(4)柔軟度(P).0分，正常:1分。柔軟(在最少阻力下皮膚能變形):2分，柔順(在壓力下能變形):3分，硬(不能變形，移動(dòng)是塊狀，對(duì)壓力有阻力;4分，彎曲(組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮);5 分，攣縮(瘢痕永久性短縮導(dǎo)致殘疾與扭曲)。

備注:該量表總分為0~ 15 分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。

(二)觸診

觸診前常通過檢查神經(jīng)和神經(jīng)所支配的肌肉來判斷有無神經(jīng)損傷，注意受累神經(jīng)根與肌肉無力情況、感覺改變、反射受累和受傷(手術(shù))情況;了解有無損傷機(jī)制，了解頸椎有無壓痛，并與頸椎病相鑒別。觸診時(shí)，檢查者立于患者的前方或后側(cè)，依序檢查胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突、喙肱韌帶、肱骨大結(jié)節(jié)、肱二頭肌長頭肌肌腱、Bankart點(diǎn)(盂唇前緣中點(diǎn))等部位有無壓痛。以右肩為例(圖 3-9):從胸鎖關(guān)節(jié)觸診開始，手呈握杯狀觸摸雙側(cè)鎖骨上切跡(腦鎖關(guān)節(jié)位于鎖骨上切跡外側(cè))，若鎖骨內(nèi)側(cè)端隆起并觸痛，伴有琴鍵樣彈跳感，提示胸鎖關(guān)節(jié)脫位;可觸及位于皮下的鎖骨全長，至肩鎖關(guān)節(jié)，再至喙突(由于喙突位于鎖骨凹最深部并朝向前外方，因此只能觸及內(nèi)面和頂端)和喙鎖韌帶:繼而移至肩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、肽二頭肌長頭肌肌腱處(向內(nèi)觸診肽骨小結(jié)節(jié)，向外觸診肱骨大結(jié)節(jié));肩峰為肩部最高點(diǎn)，觸診應(yīng)包括前方、側(cè)方和后方，沿著肩峰觸診肩胛骨，再沿肩胛岡向內(nèi)側(cè)觸診，沿著肩胛骨的脊柱緣(內(nèi)側(cè)緣)找到肩胛骨上角和下角，最后沿下角觸摸肩胛骨腋緣(外側(cè)緣)。

壓痛點(diǎn)大多集中在肌肉附著處及背闊肌肌腹處，對(duì)疾病的鑒別和診斷意義重大。檢查時(shí)患者常取坐位，鎖骨遠(yuǎn)端觸診疼痛，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變;肩峰下滑囊、肩峰下肩肱溝疼痛，提示肩峰下滑囊炎或?qū)霞〖‰鞌嗔?觸診喙鎖韌帶疼痛，則提示肩峰和喙突撞擊;若喙突的外側(cè)、中部、內(nèi)側(cè)壓痛(分別對(duì)應(yīng)肱二頭肌短頭肌肌腱、喙肱肌肌腱及胸小肌肌腱附著點(diǎn))，提示相應(yīng)肌腱存在炎癥;肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛并伴有摩擦音，提示骨關(guān)節(jié)炎或鎖骨外側(cè)端脫位;大結(jié)節(jié)處疼痛，提示肩袖肌肌腱炎，頂端痛提示岡上肌肌腱損傷，若疼痛擴(kuò)散到大結(jié)節(jié)外下方，提示岡下肌、小圓肌肌腱也有損傷;小結(jié)節(jié)壓痛提示肩胛下肌附著處受損;肱骨近端結(jié)節(jié)間溝疼痛，提示肱二頭肌肌腱炎，若壓痛位于溝的后方，提示胸大肌附著處受損;斜方肌上部邊緣壓痛、可觸及痙攣的條索狀肌纖維者，提示該肌存在病變;肩胛岡與肩胛骨內(nèi)緣交角處疼痛，提示風(fēng)下肌勞損;肩胛骨內(nèi)上角(肩胛提肌附著處)壓痛。提示肩胛提肌勞損;肩胛內(nèi)側(cè)緣(菱形肌附著處)壓痛常見于頸椎病及胸背痛的患者;上胸椎棘突與肩胛骨脊柱緣之間有頑固壓痛點(diǎn)，可考慮肋神經(jīng)后支的淺支在穿出肌筋膜的小孔處受壓或刺激。

軟組織觸診:常與肌力評(píng)估同時(shí)進(jìn)行，有助于了解正常關(guān)節(jié)關(guān)系、解剖變異，發(fā)現(xiàn)病理現(xiàn)象(如肌肉肥大或萎縮、肌肉張力情況、有無病灶和壓痛等)。觸診時(shí)，檢查者立于患者的前面，患者上肢呈后伸位，可在肱骨大結(jié)節(jié)的附著點(diǎn)處觸及岡上肌、岡下肌、小圓肌。觸及時(shí)呈整體狀，肩胛下肌無法觸及;肩峰下囊或三角肌下囊實(shí)際上是一個(gè)滑囊的兩個(gè)部分，肩峰前方滑囊可達(dá)結(jié)節(jié)間溝，側(cè)方滑囊伸至三角肌下方，檢查時(shí)注意有無增厚、腫塊和壓痛腋窩呈倒立的錐狀，前壁為胸大肌，后壁為背闊肌，內(nèi)壁為前鋸肌，外壁為肱二頭肌溝，頂端為孟肱關(guān)節(jié)，底端為蹼狀皮膚和筋膜，檢查時(shí)可捫及動(dòng)脈，注意腋窩淋巴結(jié)有無腫大利壓痛;肩帶觸診雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行，由上及下前方為胸鎖乳突肌、胸大肌、肱二頭肌(觸診由遠(yuǎn)及近)、三角肌;后方為斜方肌、大小菱形肌、背闊肌。菱形肌的區(qū)分較難，檢查時(shí)囑患者將手置于身后，屈肘、肩內(nèi)旋，然后再向后推檢查者的手，這樣即可較清晰地摸到菱形肌。

三、功能評(píng)估

肩關(guān)節(jié)的評(píng)估較為復(fù)雜，常需結(jié)合視診和觸診技術(shù)，同時(shí)熟悉肩關(guān)節(jié)的各部分結(jié)構(gòu)在活動(dòng)檢查過程中的變化及反應(yīng)。肩關(guān)節(jié)有3個(gè)自由度，上肢可在3個(gè)平面上繞平面上的3個(gè)主軸進(jìn)行運(yùn)動(dòng):前屈與后伸、內(nèi)收與外展、旋內(nèi)與旋外;此外，還有水平屈與水平伸、上抬和下沉(結(jié)合肩帶的活動(dòng))及結(jié)合3個(gè)軸向的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(手臂環(huán)轉(zhuǎn)所包繞的空間近似于頂點(diǎn)位于肩部中心的圓錐體，但由于軀干的阻擋，活動(dòng)軌跡經(jīng)過的空間并非規(guī)則的圓圈)(圖3-10)。因此，關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)估時(shí)。需要分別在患者的前方和后方觀察不同的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及其細(xì)微差別，并評(píng)估患者兩側(cè)肩部活動(dòng)及范圍的對(duì)稱性。

一般狹義的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)即指盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，有肩胛骨(肩胛胸辟關(guān)節(jié))參與的運(yùn)動(dòng)部指復(fù)合運(yùn)動(dòng)。由于身體的大多數(shù)動(dòng)作常由許多不同的關(guān)節(jié)同時(shí)參與完成，每個(gè)個(gè)體完成動(dòng)作的方式不同，活動(dòng)的差異可能會(huì)很大，這也反映了參與動(dòng)作的各關(guān)節(jié)間功能依賴關(guān)系與依賴程度，即某一關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)與其相關(guān)關(guān)節(jié)的狀態(tài)及各關(guān)節(jié)同時(shí)運(yùn)動(dòng)息息相關(guān)。關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)估主要觀察肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度(rangeofmotion,ROM),明確肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)范圍受限對(duì)肩關(guān)節(jié)整體功能的影響。考慮瘢痕或治療部位及附近皮膚損害導(dǎo)致ROM受限，建議先采用溫哥華瘢痕量表評(píng)定瘢痕，否則可略過該步驟;疼痛部位的運(yùn)動(dòng)最后檢查，以免影響其他部位或運(yùn)動(dòng)的檢查。參考標(biāo)準(zhǔn)見表3-2。

由于肩胛骨運(yùn)動(dòng)的代償可彌補(bǔ)盂肱關(guān)節(jié)的受限，增大肩胛骨的肌肉控制范圍，因此。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量時(shí)需注意患者的測(cè)試體位，并抑制代償。例如，肩關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍測(cè)試，在 90°范圍內(nèi)主動(dòng)肌:三角肌、喙肱肌:輔助肌:三角肌(中部)、胸大肌(鎖骨部肌纖維)，用力屈肘時(shí)肱二頭肌也參與其中;超過 90°之后就要更多考慮肩胛骨(肩胛胸壁關(guān)節(jié))的影響，雙側(cè)對(duì)比注意有無異常的過度活動(dòng)。此外，同一側(cè)上肢上幾乎有所有的人體關(guān)節(jié)活動(dòng)類型(球窩關(guān)節(jié)、屈戌關(guān)節(jié)、車軸關(guān)節(jié)、平面關(guān)節(jié)、鞍狀關(guān)節(jié)、雙髁狀關(guān)節(jié))(圖 3-11)。由于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鏈的關(guān)系，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)還需考慮其他關(guān)節(jié)與肌肉的活動(dòng)功能與狀態(tài)。

Apley摸背試驗(yàn)是評(píng)估患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍的最快方法，患者取直立位，對(duì)比雙肩內(nèi)收位肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋活動(dòng)是否受限，對(duì)稱程度及運(yùn)動(dòng)節(jié)律(圖3-12);①囑患者手心向后，肩外展外旋，讓患者把手伸到頭后部，觸摸對(duì)側(cè)肩胛骨內(nèi)上角;②囑患者把手伸到頭前面并觸摸對(duì)側(cè)肩峰:③囑患者把手伸到背后，手自后下向上，觸摸對(duì)側(cè)肩胛骨下角，也可外展拇指。以拇指尖所能觸及的脊椎棘突，作為衡量內(nèi)旋活動(dòng)度的標(biāo)志，如拇指尖可觸及第 8胸椎棘突，則記為T8。當(dāng)患者肱二頭肌長頭腱炎時(shí)，此活動(dòng)明顯受限。Apley摸背試驗(yàn)沒有陽性體征的說法，左右手對(duì)比兩個(gè)肩關(guān)節(jié)的區(qū)別。

1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 

肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)較為復(fù)雜，在評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)的過程中，需要了解、分析作用于肩的肌肉的力耦合作用。關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中主動(dòng)肌和拮抗肌通過共收縮或共活化耦合，來實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)控制。如表 3-2 所示，肩的前屈、后伸、外展活動(dòng)，不僅需要盂肱關(guān)節(jié)。也需要肩胛胸壁關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)才能完成;肩關(guān)節(jié)外展170°之后的活動(dòng)范圍獲得需要胸椎和肋骨的參與與代償。此外，不同的肌肉、關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)的損傷會(huì)影響許多運(yùn)動(dòng)的完成，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)，通過選擇性的肩部復(fù)合運(yùn)動(dòng)即可了解患者的功能，結(jié)合兩側(cè)相同動(dòng)作的仔細(xì)對(duì)比，可快速發(fā)現(xiàn)疼痛的發(fā)生及可能原因，從而減少檢查評(píng)估的時(shí)間。當(dāng)然，改變速度和活動(dòng)阻力等也有助于發(fā)現(xiàn)問題。肩關(guān)節(jié)主要主動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作檢查見表3-3。

肩關(guān)節(jié)外展檢查(如圖 3-13A所示)，囑患者自休息位外展肩關(guān)節(jié)，在手臂外展至接觸到同側(cè)耳的過程中，可能會(huì)在不同外展角度出現(xiàn)疼痛。其原因包括肩峰下滑膜炎、鈣沉積、腱鞘炎或肩袖肌肉的肌腱炎、外展過程中組織擠壓到肩峰下區(qū)域及喙突肩峰韌帶的炎癥或損傷。在外展 45°~ 60°階段，肩峰下組織未受到擠壓;進(jìn)一步外展至60°~ 120°時(shí)，肩峰下滑囊、肩袖肌腱附著端，特別是岡上肌肌腱于肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰間摩擦、碰撞;如圖 3-13B 所示患者左臂在約 85°位置由于撞擊而產(chǎn)生疼痛，難以繼續(xù)完成外展或保持姿勢(shì);一日外展超過 120°時(shí)，自于受擠壓的軟組織已通過肩峰下區(qū)域。疼痛常減輕甚至消失;在最后 170°~ 180°的外展中，可因?yàn)榧珂i關(guān)節(jié)病變或體位撞擊而產(chǎn)生疼痛。需要注意的是疼痛弧試驗(yàn)時(shí)，患者常旋轉(zhuǎn)肩肱關(guān)節(jié)以避免碰撞受傷部位，被動(dòng)活動(dòng)較主動(dòng)活動(dòng)疼痛程度降低;自外展位回到起始解剖位時(shí)在疼痛弧區(qū)常有失控感，但疼痛較上抬時(shí)輕。

2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可凸顯關(guān)節(jié)活動(dòng)力偶狀態(tài)，通過評(píng)估主動(dòng)肌的力量和觀察、觸診預(yù)啟動(dòng)肌肉的功能狀態(tài)來加以判斷;但若患者無法完成全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，則被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有助于進(jìn)一步評(píng)估肩關(guān)節(jié)。在檢查被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，檢查者記錄在每一關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查時(shí)出現(xiàn)疼痛的時(shí)間及位置，活動(dòng)是否加重疼痛或改變疼痛的性質(zhì)，活動(dòng)受限的類型，活動(dòng)終末端感覺，相關(guān)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、活動(dòng)范圍等，并注意與對(duì)側(cè)對(duì)比。

檢查者可通過評(píng)估關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)終末感，結(jié)合一些檢查技巧來進(jìn)一步推測(cè)患者的問題更多是在肌肉上還是在關(guān)節(jié)囊上。然而，即便是患者無法實(shí)現(xiàn)全關(guān)節(jié)范圍的被動(dòng)活動(dòng)，并有較強(qiáng)的結(jié)締組織牽伸感時(shí)，也不能簡(jiǎn)單地判斷就是關(guān)節(jié)囊的問題。此時(shí)可采取肌肉能量技術(shù)的活動(dòng)技巧，輔助患者固定肢體，呢其在當(dāng)前位詈向被動(dòng)活動(dòng)的相反方向運(yùn)動(dòng)。以最大力量的 10%~ 20% 收縮對(duì)抗，然后放松，再繼續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，若可獲得事大的關(guān)書活動(dòng)范圍，則更多考慮患者為肌肉問題。但若關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化不明顯，則需更多考慮關(guān)節(jié)囊的問題，除參考表 3-2 的限制因素外，還需要做進(jìn)一步的測(cè)試。

關(guān)節(jié)囊的受限大部分來自后部。測(cè)試時(shí)，患者盡量去除衣物，取仰臥位，雙側(cè)肩平置于檢查床面，檢查者一手固定受檢側(cè)肘部，使其肩前屈 90°，肩肘平面垂直于檢查床面，另一手維持肩胛骨外側(cè)緣使之固定于回縮位，評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收范圍(評(píng)估肱骨前后位置的夾角)，并與健側(cè)對(duì)比。此外，還可進(jìn)行健側(cè)臥位測(cè)試(雙側(cè)肩峰連線垂直于檢查床面)，但需要更穩(wěn)定地控制肩胛骨外側(cè)緣使之固定于回縮位。評(píng)估時(shí)，令患者屈曲髓關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)以維持其軀干穩(wěn)定，檢查者立干患者身前，抬起患側(cè)手辟伸肩水平外展至接近 90°的位置，保持肩肘無旋轉(zhuǎn)，另一手推肩胛骨外側(cè)緣使之固定于回縮位，維持肩胛骨的位置，緩慢水平內(nèi)收上臂直至活動(dòng)受限、肩胛骨開始移動(dòng)或肱骨開始旋轉(zhuǎn)，測(cè)量上臂與水平面間的角度，并與健側(cè)對(duì)比，后關(guān)節(jié)囊過緊，最明顯的表現(xiàn)是限制水平內(nèi)收，增加啟袖損傷的風(fēng)險(xiǎn);其次是導(dǎo)致肩胛骨前伸、后縮，上抬、下沉不充分，從而更易引發(fā)撞擊。喙突下滑囊炎易致外旋受限(需先行屈肘，以排除前譬旋后受限)，肩峰下滑囊炎則限制外展運(yùn)動(dòng)，盂肱關(guān)節(jié)囊過緊常通過肩胛骨的過度活動(dòng)來代償。盂肱關(guān)節(jié)后脫位的患者常表現(xiàn)肩外旋受限和前屈時(shí)旋后受限的Rowe 征。此時(shí)，除抗阻測(cè)試外仍需行 Gagey 過度外展試驗(yàn)和象限測(cè)試。

過度外展試驗(yàn)

患者取端坐位，檢查者立干患側(cè)后方，固定檢側(cè)鎖骨和肩胛骨，再檢查盂肱關(guān)節(jié)外展被動(dòng)上舉和通過肩胛面的被動(dòng)上舉。通常上舉可達(dá)到120°(Gagey過度外試驗(yàn)限值 105°），若超出則提示盂肱關(guān)節(jié)下韌帶松弛，象限測(cè)試:患者起始姿勢(shì)取仰臥位，檢查者將一手置于患者的檢查側(cè)肩胛骨上，扶住斜方肌以固定肩胛骨和鎖骨，一手握住肘部使肩處于外展位。圖 3-14A 為內(nèi)收試驗(yàn):抬起上肢，肩外旋，囑患者內(nèi)收肩部，在達(dá)到象限體位那一點(diǎn)時(shí)，上譬會(huì)輕微遠(yuǎn)離冠狀平面，并在內(nèi)收 60°外展約120°時(shí)達(dá)到最大，隨著肩繼續(xù)內(nèi)收上辟又回到冠狀面:圖 3-14B 為外展試驗(yàn)(象限鎖定)，在肩伸展內(nèi)旋位，外展上肢，當(dāng)啟部不能繼續(xù)外旋時(shí)即達(dá)象限位詈(外展約120”，此時(shí)肽骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入肩峰下區(qū)域，無法產(chǎn)生外旋動(dòng)作，稱為鎖定象限位置。若手臂向前外旋，就可繼續(xù)外展，直至啟關(guān)節(jié)完全外展，關(guān)節(jié)囊模式受限最顯著的外旋，然后才是外展和內(nèi)旋。正常情況下，終末感都是組織牽伸感。其他運(yùn)動(dòng)也可能受限，但順序和受限程度不同。關(guān)節(jié)載受限初期僅為外旋或外旋伴外展受限，如果受限的情況與前述不同，則提示非關(guān)節(jié)囊模式受限。

3.功能性活動(dòng)測(cè)試(含問卷及量表評(píng)估)

治療師要重視日常生活活動(dòng)所需的最低肩關(guān)節(jié)范圍(見表 3-4)，更要關(guān)注患者的客觀功能狀況，重視和期待的目標(biāo)。肩部功能受限極大地影響患者的日常生活活動(dòng)，因此評(píng)估需以日常生活、工作和娛樂等患者關(guān)注的活動(dòng)為基礎(chǔ)，再根據(jù)實(shí)際需要選擇或編制適合不同人群(注意一般個(gè)體、運(yùn)動(dòng)員或長期用肩部的重體力勞動(dòng)者間的區(qū)別)的量表。

推薦的量表包括簡(jiǎn)易肩關(guān)節(jié)測(cè)試,臂、肩及手的殘疾評(píng)估(DASH),修訂的快速 DASH 評(píng)估，西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)(WOSI)，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定嚴(yán)重指數(shù)(ISIS)，肩關(guān)節(jié)疼痛與殘疾指數(shù)(SPADI)，佩恩肩關(guān)節(jié)評(píng)分，美國肩肘外科(ASES)肩關(guān)節(jié)評(píng)分，牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評(píng)分，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分等。這些量表有的是為特定人群或特殊損傷的需求設(shè)計(jì)的，應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)不同患者的功能訴求，結(jié)合 ADL 功能評(píng)估量表來做出不同的變化。此外，完整的活動(dòng)動(dòng)力鏈評(píng)估中，除外肩關(guān)節(jié)，核心穩(wěn)定及柔韌性的評(píng)估也極為重要。

4.神經(jīng)功能、反射及皮膚感覺

通常要在觸診前完成這些檢查，判斷有無神經(jīng)損傷。了解頸椎有無壓痛并與頸椎病相鑒別;注意受累神經(jīng)根與肌力減弱、感覺改變、反射和受傷(手術(shù)) 情況(表3-5)。

肩部反射(圖3-15)包括胸大肌(C~C)、鎖骨段(C~C)、胸骨段(C~C，T)肱二頭肌(C~C)和肱三頭肌(C~C)反射，肱二頭肌反射檢查;患者上肢放松。垂于體側(cè)(取坐位時(shí)將手置于檢查臺(tái)上);檢查者一手指放在患者肱二頭肌肌腱上，另一手持檢查錘叩擊手指，觀察肘關(guān)節(jié)屈曲或肱二頭肌收縮(圖 3-15A)。肱三頭肌反射檢查。檢查者支撐患者手臂，令其肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展，并使肘關(guān)節(jié)屬曲，前臂可自由擺動(dòng);檢查者持檢查錘輕叩肱三頭肌肌腱(約在其鷹嘴部的止點(diǎn)附近)，觀察肘關(guān)節(jié)伸直(圖 3-15B)。

感覺檢查時(shí)，囑患者放松，檢查者以手(手指)依序檢查頸、肩及胸背部，并記錄兩側(cè)不同感覺的區(qū)域，可用針輪、大頭針、軟刷或棉絮等精確測(cè)試皮膚感覺，從而判斷是周圍神經(jīng)損傷還是頸神經(jīng)根損傷。神經(jīng)根的皮節(jié)分布及周圍神經(jīng)的皮膚分布因人而異，圖3-16僅供參考。

肩部的疼痛很少延伸到肘關(guān)節(jié)以下，肩鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)疼痛常局部受累，不會(huì)擴(kuò)散或放射。但很多結(jié)構(gòu)都會(huì)引起肩關(guān)節(jié)及周圍組織疼痛，如頸椎、肘部、肺、心臟、膈、膽囊和脾 (表 3-6)。