二甲雙胍具有良好的降糖作用以及降糖之外的多種益處，可與其他任何降糖藥物聯用，且具有良好的成本效益。在無胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護的強適應證的情況下，二甲雙胍應作為新診斷2型糖尿病控制高血糖的一線用藥和降糖藥物聯合治療的基礎用藥。

1、妊娠期高血糖患者

（1）我國尚無二甲雙胍在孕婦中應用的適應證。對于計劃懷孕或已經懷孕的患者，降糖藥物首選胰島素。對于存在嚴重胰島素抵抗、增加胰島素劑量難以有效控制血糖的孕婦，可在充分知情同意的基礎上加用二甲雙胍。 

（2）雖然在系統(tǒng)評價中妊娠期應用二甲雙胍與胰島素相比未增加不良妊娠結局，但長期隨訪研究顯示二甲雙胍可以通過胎盤進入胎兒體內，可能對子代的生長發(fā)育和長期體重有影響。因此，僅當孕婦無法使用胰島素治療或醫(yī)生認為不適宜胰島素治療時，二甲雙胍可以作為一種替代選擇。

（3）二甲雙胍禁用于1型糖尿?。═1DM）孕婦、妊娠高血壓、先兆子癇、宮內發(fā)育遲緩患者。 

2、哺乳期婦女 

（1）二甲雙胍可通過乳汁排泄，在哺乳期間不推薦服用二甲雙胍，結束哺乳后可恢復使用。 

（2）研究顯示，服用二甲雙胍的哺乳期婦女的乳汁中可檢測出二甲雙胍，乳汁/血漿藥物濃度比介于0.13~1之間。這可導致嬰兒間接服用的劑量約為母體體重調整劑量的0.11%~1%。由于研究的樣本量小且在嬰兒中收集的不良事件數據有限，這些研究并未明確在哺乳期間使用二甲雙胍對嬰兒的影響。

（3）鑒于目前尚無二甲雙胍對嬰幼兒兒童發(fā)育和健康影響的數據，《二甲雙胍臨床應用專家共識（2023年版）》不建議哺乳期婦女服用二甲雙胍。 

3、兒童和青少年2型糖尿病患者

（1）二甲雙胍是目前唯一一個獲批用于10歲及以上兒童和青少年T2DM的口服降糖藥，每日最高劑量不超過2000mg，不推薦用于10歲以下的兒童。 

（2）2023年版美國糖尿病學會（ADA）指南建議，腎功能正常的兒童和青少年T2DM患者當HbA1c<8.5%時，二甲雙胍作為起始治療；如果HbA1c≥8.5%或隨機血糖≥13.9 mmol/L伴有明顯的高血糖癥狀且無酮癥酸中毒，推薦首選基礎胰島素治療，同時啟用二甲雙胍，并從小劑量開始逐漸增加到治療劑量。 

4、65歲以上老年患者 

（1）對于腎功能正常的老年T2DM患者，在無胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護強適應證的情況下，二甲雙胍仍是首選的降糖藥物，且沒有具體的年齡限制。

（2）若老年患者已出現腎功能不全，建議3~6個月檢查1次腎功能，并根據估算的腎小球濾過率（eGFR）調整二甲雙胍的劑量。 

5、腎功能不全患者 

（1）二甲雙胍本身對腎功能無不良影響，但因二甲雙胍以原形從腎臟排泄，對于已出現腎功能不全的患者，二甲雙胍蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的風險增加，開始治療前以及治療后應至少每年檢查1次腎功能。建議根據患者的eGFR水平調整二甲雙胍的使用劑量。

（2）國內二甲雙胍說明書推薦eGFR < 45 ml/min/1.73m²時禁用。2022年版改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南和2023年版美國糖尿病學會（ADA）指南推薦二甲雙胍在eGFR < 45 ml/min/1.73m²時減量使用，eGFR < 30 ml/min/1.73m²時禁用。 

（3）觀察性研究證據支持二甲雙胍可用于慢性腎臟病3b期患者，二甲雙胍的使用甚至與患者全因死亡風險降低相關，且不增加乳酸性酸中毒風險，但仍有待高質量的隨機對照臨床試驗加以驗證。 

（4）2023年版ADA指南推薦：eGFR < 30 ml/min/1.73m²的患者禁用二甲雙胍；服用二甲雙胍時應監(jiān)測eGFR；當eGFR下降至 < 45 ml/min/1.73m²時，應重新評估繼續(xù)治療的獲益和風險，如果需要繼續(xù)二甲雙胍治療，可以減低藥物劑量；對于eGFR 30~60 ml/min/1.73m²的患者，使用含碘造影劑之前應暫停二甲雙胍。 

（5）2022年版KDIGO指南指出：二甲雙胍適用于eGFR>30 ml/min/1.73m²的患者，eGFR 30~45 ml/min/1.73m²時，二甲雙胍劑量應控制在1000 mg/d；eGFR 45~59 ml/min/1.73m²且伴乳酸性酸中毒風險時，二甲雙胍劑量也應控制在1000 mg/d。 

6、肝功能不全患者 

（1）二甲雙胍不經過肝臟代謝，幾乎不增加肝功能損害風險。

（2）系統(tǒng)評價顯示，二甲雙胍對肝病的治療有益，特別是在有胰島素抵抗和炎癥反應的情況下。Meta分析顯示，二甲雙胍較噻唑烷二酮類藥物可顯著改善患者堿性磷酸酶水平。

（3）肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉氨酶超過正常上限3倍或有嚴重肝功能不全的患者避免使用二甲雙胍。 

7、心力衰竭患者

（1）二甲雙胍禁用于急性和失代償性心力衰竭的患者。臨床用藥評價公眾號提示：二甲雙胍本身不會導致心力衰竭，也不是慢性心力衰竭的禁忌藥物。

（2）回顧性隊列研究和系統(tǒng)評價結果提示，T2DM合并心力衰竭患者接受二甲雙胍治療還可能降低心力衰竭住院或死亡風險。

（3）T2DM合并慢性心力衰竭時，可根據患者的HbA1c水平分層選擇治療方案，如果HbA1c值超過目標值1.5%且≤10%，可采用SGLT2i與二甲雙胍聯合治療。 

8、 1型糖尿病患者 

（1）T1DM患者必須使用胰島素治療。我國尚未批準二甲雙胍用于T1DM治療，但對于10歲以上的超重或肥胖T1DM患者可以在知情同意情況下酌情使用。

（2）已有研究顯示，使用胰島素治療的T1DM患者聯合二甲雙胍可輕度降低HbA1c、減輕體重、降低低密度脂蛋白膽固醇水平，且不增加低血糖及糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風險，但不能改善長期血糖控制。國內小樣本研究顯示，二甲雙胍可改善兒童和青少年T1DM患者的心率變異性，或可改善心血管自主神經功能。 

9、患者造影或麻醉/手術前停用二甲雙胍及恢復使用時間 

（1）向血管內注射碘化造影劑可能導致造影劑腎病，可能引起二甲雙胍蓄積和增加乳酸性酸中毒的風險。

（2）患者在造影檢查前和檢查時建議停用二甲雙胍，在檢查完成至少48 h后且復查腎功能無惡化的情況下可恢復使用。