二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識由母義明、紀(jì)立農(nóng)等內(nèi)分泌臨床專家、藥學(xué)專家共同制定，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者正確認(rèn)識并合理使用二甲雙胍。目前有 2014 年版、2016 年版、2018 年版。

二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2018 年版）從二甲雙胍的臨床地位與使用時機、作用機制、劑量與臨床療效、特殊人群用藥、安全性、對心血管系統(tǒng)的影響、其他作用七個方面分別進行了闡述。

與 2016 年版共識相比，主要是納入近兩年二甲雙胍相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)，新增了二甲雙胍聯(lián)合 SGLT‐2 抑制劑療效的證據(jù)和二甲雙胍改善認(rèn)知功能的臨床證據(jù)，細化了患者造影或全身麻醉術(shù)二甲雙胍的使用。

1. 如無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療 T2DM 的首選和全程藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。

新增研究證據(jù)：2017 年薈萃分析顯示，二甲雙胍可降低糖尿病患者的全因死亡率。

2. 二甲雙胍是超重或肥胖 T2DM 患者首選用藥，同樣適用于體重正?；颊?，療效和不良反應(yīng)與 BMI 無關(guān)。

3. 二甲雙胍有效降低糖尿病前期人群發(fā)生 T2DM 風(fēng)險，目前我國尚未批準(zhǔn)用于預(yù)防糖尿病。

二甲雙胍能夠減少糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險，具有良好耐受性和長期的有效性。除了既往 2016 版提到的 DPP 研究、DPP 隨訪研究（DPPOS）、印度 IDPP 研究證據(jù)外，2018 版共識新增：印度 D‐CLIP 研究，二甲雙胍（1000 mg/d）聯(lián)合生活方式干預(yù)可顯著降低超重或肥胖糖尿病前期人群進展為 T2DM 的發(fā)生率。

二甲雙胍降低高血糖的主要機制除了減少肝糖輸出、改善胰島素抵抗、減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收外，2018 版共識新增二甲雙胍通過激活 AMPK，改善肌肉、脂肪、肝臟的能量代謝。

1. 二甲雙胍起效最小劑量 500 mg/d，最佳有效劑量 2000 mg/d，成人最大推薦劑量 2550 mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應(yīng)。在患者可以耐受的情況下，建議逐漸加量至最佳有效劑量。

2. 二甲雙胍具有可靠的降糖療效，單藥治療可使 HbA1c 下降 1.0%～2.0%（去除安慰劑效應(yīng)后）。

新增研究證據(jù)：等劑量二甲雙胍緩釋片 1 次/d 與普通片 2 次/d 或 3 次/d 療效相當(dāng)，但用藥依從性顯著提高。

3. 二甲雙胍可與其他任何非胰島素類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用；足劑量單用二甲雙胍治療 3 個月血糖控制不佳的患者，可考慮加用第二種降糖藥，進一步獲得明顯的血糖改善。

新增二甲雙胍聯(lián)合 SGLT‐2 抑制劑的療效證據(jù)：二甲雙胍單藥控制不佳的 T2DM 患者加用 SGLT‐2 抑制劑可進一步改善血糖，顯著減輕體重及改善血壓。

4. 二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以進一步改善血糖控制和減少胰島素用量，并減少胰島素治療引起的體重增加和低血糖風(fēng)險。

新增 2018 年的 MERIT 研究，與門冬胰島素 30 單藥治療相比，二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素 30 不僅有效控制血糖，且不增加低血糖，胰島素所需劑量和患者體重增加更少。

新增 2018 年的一項為期 2 年的臨床研究，經(jīng)胰島素治療后的 T2DM 患者，使用二甲雙胍單藥治療較間斷胰島素治療能更好改善胰島β 細胞功能和 HbA1c 水平。

5. T1DM 患者如需控制血糖，可在胰島素治療基礎(chǔ)上加用二甲雙胍，二甲雙胍能降低 T1DM 患者的日常胰島素劑量、體重及血脂水平，且不增加低血糖及 DKA 的發(fā)生風(fēng)險。

1. 二甲雙胍可用于 10 歲及以上 T2DM 兒童或青少年，每日最高劑量不超過 2000 mg，不推薦用于 10 歲以下兒童。

2. 二甲雙胍應(yīng)用于老年人群時并無年齡限定。但因老年患者可能已出現(xiàn)腎功能減退，應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍的劑量。

3. 二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過 3 倍正常上限時應(yīng)避免使用。

新增研究證據(jù)：2015 年的一項系統(tǒng)性評價結(jié)果顯示，二甲雙胍對肝病的治療有益，特別是在有 IR 和炎癥反應(yīng)的情況下。2018 年的薈萃分析顯示，二甲雙胍較噻唑烷二酮類藥物可顯著改善患者堿性磷酸酶水平。

4. 腎功能不全患者需通過 eGFR 水平調(diào)整二甲雙胍劑量：eGFR ≥ 60 ml/（min·1.73 m2）無需調(diào)整劑量，eGFR 為 45～59 ml/（min·1.73 m2）需調(diào)整劑量，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）禁用。

新增研究證據(jù)：2018 年研究顯示，1500 mg/d 二甲雙胍對 CDK 3a 期安全，1000 mg/d 二甲雙胍對 CKD 3b 期安全，500 mg/d 二甲雙胍對 CKD 4 期安全。

5. 雖然國際多個學(xué)術(shù)組織推薦二甲雙胍可用于 GDM 患者，但我國尚無二甲雙胍孕期應(yīng)用的適應(yīng)證。

新增 2018 年 ADA 指南和 2018 年 ACOG 妊娠期糖尿病臨床指南建議，胰島素是 GDM 患者的一線治療藥物，二甲雙胍是可以選擇的二線藥物。哺乳期婦女應(yīng)慎用，必須使用時，應(yīng)停止哺乳。

6. 患者造影或全身麻醉術(shù)前停用二甲雙胍及恢復(fù)服用時間：

此處對 2016 版內(nèi)容進行了修改，但并沒有給予相關(guān)參考文獻。

2014 和 2016 版指出腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，使用造影劑后停用 48～72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前 48 h 應(yīng)當(dāng)暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥 48～72 h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

1. 二甲雙胍主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，多出現(xiàn)在治療后 10 周。隨著治療時間延長，大多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失。小劑量起始，逐漸加量，適時調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，或改成 1 次/d 的緩釋制劑，可減少胃腸道反應(yīng)。

2. 長期服用二甲雙胍可引起維生素 B12 水平下降。

2016 版共識：建議長期使用二甲雙胍治療的患者應(yīng)適當(dāng)補充維生素 B12。不建議服用二甲雙胍的患者常規(guī)監(jiān)測維生素 B12 水平。

2018 版共識修改為長期使用二甲雙胍者可每年測定 1 次維生素 B12 水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補充維生素 B12。

3. 二甲雙胍本身無肝、腎毒性。

4. 目前尚無確切證據(jù)證明二甲雙胍與乳酸酸中毒有關(guān)。在掌握好禁忌證的前提下，長期應(yīng)用二甲雙胍不增加乳酸酸中毒風(fēng)險

5. 新增二甲雙胍對認(rèn)知功能的影響，二甲雙胍可通過 AMPK 信號通路激活下游神經(jīng)干細胞中的非典型蛋白激酶 C（aPKC）‐CBP 通路，促進新神經(jīng)元的生長，或?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)損傷有修復(fù)作用。

二甲雙胍通過有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰島素抵抗，降低基礎(chǔ)和負(fù)荷后胰島素水平，起直接或間接的心血管保護作用

二甲雙胍具有改善血脂、改善非酒精性脂肪肝（NAFLD）、用于治療 PCOS、抗腫瘤作用。

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