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經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術（TACE）是通過腫瘤供血動脈輸送化療栓塞材料，通過選擇性缺血和抗癌藥物作用誘導腫瘤壞死的介入治療方法。TACE可以分為傳統(tǒng)TACE（cTACE）和藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）兩種，前者使用化療乳劑，即Lipiodol（Lipiodol Ultra Fluid）和化療藥物的混合物，在腫瘤栓塞血管內(nèi)注入，后者則使用載有化療藥物的微球。2002年，在兩項重要的隨機對照試驗、大型隊列研究中，cTACE對于不能手術切除的肝細胞癌（HCC）患者的腫瘤反應和生存率具有顯著的益處。隨后TACE被廣泛用作根治性治療后復發(fā)和HCC的初始治療。在此背景下，韓國肝癌協(xié)會（KLCA）和韓國介入放射學協(xié)會（KSIR）聯(lián)合組成了一個由12名專家組成的專家小組，進行了關于TACE技術方面在韓國的專家調(diào)查，并查閱了相關文獻。隨后，專家小組提出了基于共識的TACE實用推薦。該工作于2023年3月在KLCA的第17屆年會上宣布，并得到了KSIR的認可。 一、適用患者 1. 根據(jù)2022年KLCA-NCC韓國肝細胞癌管理實踐指南的適應癥選擇TACE，需要考慮患者的肝功能、體能狀況以及腫瘤分期，采取個性化的治療方法。國際指南中建議，對于肝功能保留、體能狀態(tài)良好且無血管浸潤和肝外播散的患者，當手術切除、移植或消融不可行時，TACE可以作為一線治療，也可作為替代治療。在東亞國家指南中，TACE也被用于血管浸潤的肝細胞癌，可能對于特定局部晚期肝細胞癌患者具有生存獲益。2. 建議在TACE治療前進行動態(tài)CT或MRI評估，兩種成像間隔應在兩個月內(nèi)，以評估肝癌的位置、大小、數(shù)量、分布、血管浸潤等特征。肝病學家和IR調(diào)查表明，治療前成像和TACE之間的時間間隔應少于一個月，不超過兩個月。操作人員在治療前需要檢查多個因素，如乳糜瀉軀干、肝動脈解剖結(jié)構(gòu)、寄生蟲腫瘤供應等，以確保TACE的安全性和有效性。腹腔干和肝動脈解剖結(jié)構(gòu)、乳糜瀉狹窄、寄生蟲腫瘤供應以及來自肝動脈的非肝動脈（例如，左胃旁動脈、囊性動脈和鐮狀韌帶）。3. 建議在TACE治療時，對于存在膽道危險因素的患者，可以考慮預防性抗生素治療來預防栓塞后綜合征。預防性抗生素使用是否必要存在爭議。一項大規(guī)模隊列研究發(fā)現(xiàn)，預防性抗生素可降低TACE后肝膿腫的風險。對于存在膽道梗阻、手術史或膽道支架的患者，可以考慮預防性使用抗生素。建議使用第一代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。長期使用抗生素對預防肝膿腫無必要性。栓塞后綜合征是TACE治療后最常見的不良事件，包括非感染性發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐。一些隨機對照試驗表明，使用非類固醇抗炎藥可以減輕疼痛強度和持續(xù)時間以及對麻醉劑的需求，但需要注意其對肝功能的影響。此外，在肝病學家調(diào)查中，僅有少數(shù)受訪者考慮使用預防性類固醇，可能是因為擔心其副作用和不一定需要使用。4. 乳糜瀉和 SMA 血管造影都可以在初始 TACE 期間進行。5. 建議使用CBCT進行TACE治療，以提高治療效果和安全性。6. 1.5–2.0 F 微導管是首選和推薦用于超選擇性 TACE。7. 當靶腫瘤的局部完全反應（例如，單個HCC<7cm和寡結(jié)節(jié)[2-5結(jié)節(jié)]HCC<5cm）時，應進行超選擇性TACE檢查。血管造影是為了識別腹腔動脈和腸系膜上動脈的解剖結(jié)構(gòu)、了解腫瘤位置以及腫瘤供血的動脈。在初始TACE過程中，腸系膜上動脈造影是常規(guī)操作。此外，這種技術也可以提供關于血流動力學的有用信息。選擇肝動脈造影時，應注意到肝細胞癌具有額外的臟器供血的情況。在錐形束 CT非肝動脈處利用化療栓塞材料，可能會產(chǎn)生嚴重的副作用。最后，在 cTACE 中可能會使用Lipiodol，需要注意其用量，以避免產(chǎn)生不良反應。CBCT具有比CT更好的空間分辨率。由于在CBCT掃描過程中對肝動脈進行直接注射造影劑，因此其具有相當高的靈敏度，能夠準確地顯示細小的肝動脈，并檢測高血流性腫瘤。CBCT的使用能夠提高治療效果，例如更準確地描繪肝動脈解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤、腫瘤供血動脈及其他額外供血等。在IR 調(diào)查中，CBCT最常被用來識別腫瘤供血動脈(78.7%)，評估化療栓塞材料的積累(65.2%)和準確定位目標腫瘤(64.4%)。但CBCT的掃描時間較長，容易受到心臟和呼吸運動的運動偽影干擾。此外，如果多次進行 CBCT 掃描，會給患者帶來過度曝露的問題，因此需要恰當?shù)厥褂酶綦x措施和新技術來減輕輻射照射量。總體而言，CBCT為安全和有效的TACE提供了更多的優(yōu)勢。
為了提高肝癌患者的生存率，應該盡可能地實現(xiàn)超選擇性TACE，以實現(xiàn)保護肝功能和控制腫瘤的雙重目標。雖然怎樣定義超選擇性TACE存在爭議，但其通常意味著至少選擇段性或更遠的肝動脈。超細的微導管的使用是超選擇性TACE的關鍵。超選擇性TACE通常使用1.5-2.0 F的微導管。有多項研究表明，選擇性TACE比非選擇性TACE更優(yōu)越。雖然選擇性TACE是理想的，但根據(jù)腫瘤的階段，有時超選擇性TACE可能是不可行的。超選擇性TACE應優(yōu)先考慮用于單個≤3 cm的HCC、在米蘭標準范圍內(nèi)的HCC以及≤5個多發(fā)性結(jié)節(jié)的HCC。超選擇性TACE在腫瘤觀察達到局部完全緩解的情況下，可用于單個≤7 cm的HCC和2-5個結(jié)節(jié)的HCC≤5 cm。
對于超過Up-to-seven標準的高腫瘤負荷的病人，重復的非選擇性TACE的效力非常有限，可能會給患者造成肝損傷風險。即使腫瘤負荷很高，也可以通過對主要腫瘤進行超選擇性TACE和對其余腫瘤進行非選擇性或不太強烈的TACE來減少肝損傷。對于無法選擇性地插管腫瘤供血動脈的中央HCC，應避免非選擇性和激進的TACE，而可考慮使用其他治療方式，包括消融和外部放射治療。在TACE過程中，肝動脈內(nèi)注射利多卡因可以減輕疼痛，但大劑量利多卡因可能導致心律失常，需要謹慎使用。肝動脈內(nèi)注射硝酸甘油可以預防血管痙攣，有助于顆粒性栓塞劑的輸送，但注意劑量不宜過高，以免引起低血壓等不良反應。8. 每次cTACE最大使用的Lipiodol、多柔比星和順鉑劑量分別為15毫升、75毫克（最好為50毫克）、每千克體重2毫克（最大為200毫克）。9. 化療藥物應該溶解在含碘造影劑中，然后與2-4倍體積的Lipiodol混合。10. 栓塞劑（類型、大小）應根據(jù)腫瘤供血動脈大小和微導管的位置確定，并盡可能選擇性地輸送。11. 決定栓塞止點應基于腫瘤大小、位置、血供、患者的狀態(tài)（包括病情指數(shù)和并發(fā)癥風險）和微導管的位置。化療栓塞劑在醫(yī)學上存在爭議，因為大腫瘤很難完全壞死，而栓塞作用可能壓倒化療劑的作用。但最近來自韓國和日本的研究表明，使用化療劑的超選擇性cTACE對小肝癌效果更好。目前有一種方法是將化療藥物制成水油乳劑結(jié)合Lipiodol輸送到肝的血流中。但要注意每次使用的Lipiodol量不能過多，而化療液體的量應該小于Lipiodol以保持乳劑的穩(wěn)定性。建議使用粉末制劑的化療藥物以提高化療液的濃度。在特定情況下需要使用順鉑時，可以通過肝動脈輸注的方式加強治療效果。
栓塞劑可在化療乳劑輸注后增加治療效果。已使用的栓塞劑有不同類型，應視腫瘤大小、血供等因素選擇適當?shù)膭┝亢皖愋?。在韓國，明膠海綿顆粒曾被廣泛使用，但明膠海綿粉末的使用會增加膽管損傷的風險，因此不再使用。栓塞劑的大小和類型不能統(tǒng)一，應盡可能選擇性輸送。化療乳劑可以通過靜脈引流途徑輸送到門靜脈。在小肝癌的超選擇性TACE中，可以在獲得周圍腫瘤油性造影時最小化局部腫瘤進展。在大肝癌中，過度使用化療乳劑可能會引起嚴重的肝損傷，應避免過度治療。栓塞止點應根據(jù)患者和腫瘤情況進行個體化的調(diào)整。12. DEB-TACE比cTACE具有類似的生存率，但術后綜合癥較輕，住院時間較短。13. 在小于等于3厘米的小肝癌中，DEB-TACE顯示出比cTACE低的完全緩解率。14. DEBs的大小應根據(jù)腫瘤大小和腫瘤供血動脈的直徑來確定。15. 每次DEB-TACE的多柔比星最大劑量為100毫克。16. 應該追求超選擇性DEB-TACE以提高治療效果和安全性。17. DEB-TACE常用的栓塞止點是“近乎淤滯”，但在超選擇性置管治療腫瘤供血動脈時可以選擇“完全淤滯”作為目標。DEB-TACE在藥代動力學上比Lipiodol化療乳劑有優(yōu)勢，但隨機對照試驗顯示cTACE和DEB-TACE之間的腫瘤反應、進展時間、生存率和肝毒性沒有顯著差異。DEB-TACE對肝毒性和疼痛有短期的改善效果。治療小肝癌時，介入放射學醫(yī)生已經(jīng)考慮到DEB-TACE與亞優(yōu)異的局部腫瘤反應率有關。在≤3厘米的肝癌中，DEB-TACE在客觀緩解率方面顯示出比cTACE差的趨勢。需要進一步研究不同尺寸的微球的效果。DEB微球的大小應該根據(jù)腫瘤大小來確定，通常使用100-300微米的微球較好。使用過小的微球可能會引起肝和肺部的損傷。DEBs ≤ 150 微米的療效和安全性需要進一步研究。在大的肝癌中，可選擇使用DEBs ≥ 300微米。大肝癌通常具有動靜脈瘺，這限制了使用過小的DEBs。
藥物裝載和輸送方法需要根據(jù)制造商的說明進行操作。通常使用多柔比星的粉末形式進行藥物裝載。每次DEB-TACE治療的最大多柔比星劑量為100毫克。在DEB-TACE注射前，裝載多柔比星的DEB微球需與碘造影劑和生理鹽水混合稀釋。注射時需選擇超選擇性注射，避免直接注射到動脈楔形位置。發(fā)生血管湖時，應血管造影評估，并考慮通過大明膠海綿顆?；蚯杌┧徇M行純栓塞。栓塞止點可以分為“完全淤滯”、“近乎淤滯”和“淤滯”。不推薦達到“完全淤滯”，因為會增加并發(fā)癥的風險。相反，“近乎淤滯”或“淤滯”是理想的止點。一旦DEB-TACE達到計劃的止點，需要停止DEB微球的注入。如果未達到止點，過度使用DEB微球會增加并發(fā)癥的風險。此時可以考慮使用更大的微球進行無菌栓塞。不建議進行額外的無菌栓塞，因為可能會導致術后栓塞綜合癥?？梢杂媱澏唐趶驮\，以進行必要的治療。1. 應根據(jù)具體癥狀使用鎮(zhèn)痛藥和抗惡心藥物（如5-HT3受體拮抗劑）來管理術后栓塞綜合癥。2. 對于TACE后的感染，應首先采用第三代頭孢菌素或哌拉西林-他唑巴坦進行治療，并應仔細監(jiān)測肝膿腫、肝功能衰竭和敗血癥的發(fā)展情況。術后可能出現(xiàn)各種不良事件，但最常見的是術后栓塞綜合癥。肝酶水平升高通常會在10到14天內(nèi)恢復正常。嚴重的不良事件發(fā)生率不到10%，包括肝梗死、膽腫、膽囊炎、胃腸潰瘍或出血以及血管剝離。與肝病專家積極溝通有助于術后護理和建立未來的治療計劃。術后栓塞綜合癥癥狀包括惡心、嘔吐、右上腹疼痛和發(fā)熱。此癥狀的頻率和嚴重程度取決于腫瘤大小、肝功能等。癥狀通常在72小時內(nèi)自行消失，但可能增加患者的身體和心理壓力、醫(yī)療成本和住院時間。該綜合征需與其他情況進行區(qū)分，患者可以采取保守治療，如使用鎮(zhèn)痛藥、抗惡心藥、胃腸藥和補液。術后疼痛是最常見的癥狀，可采用鎮(zhèn)痛藥進行治療。惡心和嘔吐的患病率也很高，應使用抗惡心藥物進行治療。TACE治療后可能發(fā)生感染，主要是由大腸桿菌、腸球菌等引起的肝膿腫。為了最小化肝膿腫發(fā)生，醫(yī)生需要在手術前識別高?；颊?，避免過度操作，并及時進行抗生素治療。對于具有膽道介入或手術史的患者，即使預防性使用抗生素，感染的潛在原因仍未解決，需仔細護理患者并進行長期隨訪。1. 應在TACE后4-8周進行隨訪，評估影像學表現(xiàn)，以評估腫瘤反應和并發(fā)癥。2. CT可優(yōu)先考慮于MRI，因為它具有評估腫瘤中利福醇積聚和腹部器官潛在并發(fā)癥的優(yōu)勢。當患者對碘造影劑過敏或腎功能損害，或者CT評估殘留腫瘤的情況受限時，MRI可以作為首選考慮。3. 當患者在連續(xù)兩次的按需TACE治療后不出現(xiàn)客觀反應，或者出現(xiàn)新的血管侵襲或肝外擴散時，可以判斷為TACE難治性。建議進行隨訪成像以評估腫瘤反應和術后不良事件的發(fā)生。在TACE后4-8周的初始隨訪足以評估腫瘤反應，并確定是否需要進行進一步治療。建議使用CT或MRI作為隨訪成像方法。按需TACE比預定TACE更可取。TACE難治性表示即使重復TACE也會出現(xiàn)病情進展，應進行至少兩個連續(xù)的TACE治療，如果仍無法確認達到客觀緩解，則應考慮轉(zhuǎn)換到其他治療方法。Cho Y, Choi JW, Kwon H, Kim KY, Lee BC, Chu HH, Lee DH, Lee HA, Kim GM, Oh JS, Hyun D, Lee IJ, Rhim H, Research Committee of the Korean Liver Cancer Association. Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma: 2023 Expert Consensus-Based Practical Recommendations of the Korean Liver Cancer Association. Korean J Radiol. 2023;24:e35. https:///10.3348/kjr.2023.0385聲明：本資料中涉及的信息僅供參考，請遵從醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士的意見或指導。
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