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本文內(nèi)容僅供專業(yè)人士參考學習 版權(quán)歸實用疼痛學雜志所有 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)目前仍是國內(nèi)、外臨床的難治性疼痛病之一，近10年來國內(nèi)在頑固性PHN臨床診療方面取得了一定的進展。在中華醫(yī)學會疼痛學分會主任委員于生元教授的組織、倡導下，以王家雙教授為召集人，來自國內(nèi)5個學科專家組的20多位教授經(jīng)過一年的努力工作，“帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療多學科專家共識”得以完成并正式發(fā)表，這是疼痛學科第一個由多學科專家共同參與的專病共識。它是衡量一個學科逐漸進入成熟階段的標志，也體現(xiàn)出國內(nèi)廣泛開展的疼痛科上了一個新臺階。共識中能夠體現(xiàn)我國頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛特色診療技術(shù)包括：fMR技術(shù)、紅外熱像圖技術(shù)、脈沖射頻技術(shù)、交感神經(jīng)治療技術(shù)、醫(yī)用三氧介入治療技術(shù)和阿霉素注射技術(shù)。2014年底中華醫(yī)學會疼痛學分會于生元主任委員發(fā)起籌備國內(nèi)PHN診療多學科(疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、麻醉科和北京大學神經(jīng)科學研究所、疼痛生物醫(yī)學研究所)專家共識編寫工作。2015年春節(jié)前，于主委派人來廣州委托王家雙教授作為專家組召集人。經(jīng)過多學科20余位專家一年的共同努力，在于主委和學會領導的參與和支持下，疼痛科第一個專病共識完成并發(fā)表。共識發(fā)表后陸續(xù)有讀者反饋意見，也得到了我國疼痛醫(yī)學前輩、中華醫(yī)學會疼痛學分會終身榮譽主委、國際著名的韓濟生院士的關(guān)心。在此我將進一步解釋共識內(nèi)容供同道們在臨床實踐中參考。目前國際上關(guān)于PHN定義還沒有統(tǒng)一的界定，特別是皮疹出現(xiàn)后多長時間才能確定為PHN，一直是文獻爭議的焦點。一些資料提出皮疹痊愈后一定時間如4周、6周、8周、12周甚至6個月的持續(xù)或再發(fā)疼痛為PHN。但是近年大部分國外或國內(nèi)專著、文獻從臨床診療角度建議定義為帶狀皰疹皮疹臨床愈合后仍然持續(xù)4周及以上的疼痛。為使此定義標準化，通過多學科專家討論后將PHN定義為“帶狀皰疹皮疹區(qū)臨床愈合后4周或以上仍然存在的持續(xù)性或反復發(fā)作性疼痛”。由于PHN的病理改變過程和發(fā)生機制目前仍然沒有完全解釋清楚，特別是國內(nèi)非常缺乏有關(guān)PHN的基礎研究。所以有關(guān)發(fā)生機制的討論中專家組大部分教授認為無法集中比較滿意的觀點。
雖然綜合研究資料提示可能涉及神經(jīng)損傷后的變化，包括周圍感覺神經(jīng)和／或中樞感覺神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性異常或敏感化，神經(jīng)源性炎癥和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。但是有關(guān)感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷后脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG)、腦內(nèi)中樞核團、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能或結(jié)構(gòu)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度和各類神經(jīng)纖維比例的繼發(fā)性改變等仍然不清楚。所以最后共識列出周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏化、神經(jīng)源性炎癥和去傳人支配4個可能涉及PHN發(fā)生機制的研究熱點提供參考。根據(jù)淺感覺檢查，臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)4種亞型。由于外周傷害性感受器過度興奮產(chǎn)生觸誘發(fā)痛，即表現(xiàn)為特征性的靜態(tài)機械性痛覺超敏現(xiàn)象。主要以去傳入神經(jīng)支配現(xiàn)象為主，臨床表現(xiàn)為皰疹區(qū)劇烈的自發(fā)性疼痛而無明顯的痛覺過敏或痛覺超敏現(xiàn)象。臨床上出現(xiàn)皰疹區(qū)疼痛的同時兼有激惹型和麻痹型的特征。極少數(shù)患者皰疹區(qū)雖然有疼痛，臨床檢查沒有明顯的淺感覺或溫度覺異常。紅外熱像圖 紅外熱像圖是計算機和影像技術(shù)的結(jié)合物，本質(zhì)上是全身溫度分布掃描儀，能精確地探測人體全身體表部位的溫度及變化。PHN應用的主要價值是監(jiān)測和評估皰疹區(qū)神經(jīng)源性炎癥程度和交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，研究表明約90％早期PHN患者皰疹區(qū)域顯示高溫現(xiàn)象，而有效治療后明顯緩解。
PHN治療目的是盡早有效地控制劇烈疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。治療的原則是規(guī)范化和持久化，要告訴患者PHN和高血壓、糖尿病一樣，部分患者的治療可能是長期持續(xù)或終身的過程。國內(nèi)、外大部分專家共識都列有治療流程圖，共識第一稿同樣也列出過，見圖2。PHN藥物治療國外已有比較成熟的方案，藥物選擇應個體化，單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時，應考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時應注意選擇不同機制的藥物、藥物療效相加或協(xié)同而藥物的副作用不相加。共識推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)和5％利多卡因貼劑或辣椒辣素貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬朵。對比國外共識，本共識增加了推薦牛痘疫苗接種兔皮提取物及草烏甲素治療PHN。非藥物治療為頑固性PNH患者帶來希望，也是中國多學科專家共識區(qū)別于其他國家和地區(qū)的主要特色。1．交感神經(jīng)治療 由于絕大多數(shù)PHN患者與“交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛”類型有密切關(guān)系，所以交感神經(jīng)治療PHN疼痛及伴隨癥狀有肯定的療效，提倡早期臨床應用。臨床上位于頭、頸、上胸區(qū)域PHN患者可以使用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，軀體部PHN患者則配合胸、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療。2．醫(yī)用三氧介入綜合治療 三氧是一種強氧化劑，低濃度(<30 ttg／m1)的三氧能夠有效消除PHN患者受損傷的脊神經(jīng)根、DRG和交感神經(jīng)節(jié)周圍的致痛因子和粘連，改善神經(jīng)根周圍的低氧狀態(tài)，可以促進損傷神經(jīng)系統(tǒng)的修復過程。3．阿霉素介入治療 阿霉素是一種蒽環(huán)類抗生素，具有很強的抗腫瘤作用，其作用機制是插入細胞核內(nèi)DNA雙螺旋，使其裂解，導致細胞或神經(jīng)元變性壞死。
圖2：治療流程圖，NSAID：非甾體類抗炎藥，PCEA：患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛 絕大多數(shù)PHN患者伴隨明顯的心理或情緒異常，有研究資料提示超過50％的頑固性PHN患者有自殺傾向，所以臨床上有效的心理治療具有不可替代的作用，特別是解釋性、支持性心理治療。疼痛科未來需要逐步建立、實施安全有效的診療方案，進一步加強規(guī)范化臨床診療方案的實施，針對不同臨床類型的PHN患者建立臨床路徑，不斷提高PHN治療的有效率。參考文獻：王家雙. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療中國多學科專家共識解讀. 實用疼痛學雜志, 2016, (4) : 139-142.
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