|
桂枝加附子湯 本文內(nèi)容節(jié)選自靈蘭專題課《簡明傷寒實用方》 作者/宋柏杉  來看這個條文，我們講了，太陽病，一服汗出止后服，剩下的藥就不吃了。但這個人可惜剩下的藥，雖然宋老師給我開了一付，這還剩兩碗，不能浪費了，再喝它。本來他好了，你也囑咐他了好了就別吃，經(jīng)常有的尤其中老年女性，特別舍不得那點藥。 得，本來好了，這回汗“嘩”出多了，你看“遂漏不止”這詞用的，這個汗就像篩子漏了一樣往外跑。其人惡風(fēng)小便難，“怕風(fēng)”就比原來那個更嚴(yán)重了。 這里邊出現(xiàn)了一個小便難。為啥？人體的津液，趁汗出走了。我們發(fā)現(xiàn)夏天汗多尿少，冬天尿多汗少，那么這時候你小便肯定就少了。 四肢微急。津液不足導(dǎo)致手腳還有一些個抽筋，但不很嚴(yán)重，再嚴(yán)重的就難以屈伸，起床都困難了。 那么怎么辦？就用桂枝加附子湯主之。 有一個這樣的病人，在很多年前我治過一個老先生。 
老先生七十多歲，大夏天正是三伏天，他穿著小棉襖大棉襖，外邊披個大衣，然后頭上裹著圍巾，戴個大棉帽，還裹了圍脖，然后進診室。 我說你這來看病了，咱們得打開看看?；颊哒f：不行不行，我怕冷，遇到一點風(fēng)都不行。 我說：“你得伸出手來，我摸摸脈吧？”患者哆哆嗦嗦把手伸出來了。你不用說再問有汗沒汗了，那小手津濕津濕的。摸完脈我說我知道了。 我開了桂枝加附子湯。 因為那時候藥也便宜，幾塊錢的藥。開了之后，患者還挺懷疑，說這管事嗎，我說你試試。 回去吃完一次，第二天來，這些棉襖啥的就都脫掉了。 那么去年在北京，也遇到過這樣的人，大夏天穿大棉襖，我一把脈就知道咋回事，所以說我們開方就很簡單，桂枝加附子湯。 我們看看桂枝加附子湯方的組成：  我們都知道桂枝湯，能夠調(diào)節(jié)毛孔的開合，但是這方證已經(jīng)是津液喪失了很多了，單純用桂枝湯，顯然不行，因此我們就加上了炮附子，炮附子是用沙子燙的，把沙子燒熱，附子倒里面一燙，那個附子就像那種膨化食品。
那為什么用炮附子，炮附子究竟是補哪里陽氣的？ 它是補心陽，有的人可能不理解了，說他是表虛了，補心陽干嘛？那么我們就講一下，汗為心之液，你把心陽氣固了。  另外炮附子的作用，是從表往里補陽，一定要知道它的走行方向，走行方向是補心陽，另外它是從外向內(nèi)能固表。 為什么不補陰？其實張仲景補陰的藥物用得特別少，生姜大棗，就是補陰的，還有一個補陰的藥，是芍藥，張仲景補陰一般就用到這兒，極限了加人參，人參是補津液的。 人參后世認為是有補氣作用，但是在《傷寒論》里更多的是補津液。如果有經(jīng)驗的，覺得渴了就上藥房拿份人參擱嘴里含，一會兒津液就會滿口。人參能夠生津止渴，大補元氣。  炮附子它就是溫振心陽，和它相對應(yīng)就是生附子，它是回腎陽、消陰破積。 我們學(xué)《傷寒論》的藥理，就跟著我學(xué)，如果你考執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師你單學(xué)一套?？紙?zhí)業(yè)醫(yī)師就答書上那套，我們臨床看病就用我們這套，我們這簡單不用現(xiàn)想，附子是苦溫的還是苦啥來著，臨床不需要。 我們記住炮附子從外向里溫，生附子是從里向外、從下向上，而且它還能消陰破積，所以生附子能夠攻堅，能夠散結(jié)。 所以一些個人體下面的惡性腫瘤也好，或者子宮肌瘤也好、囊腫也好，往往都會用到生附子，因為陽化氣陰成形，這種消陰破結(jié)用生附子，所以說四逆湯里一定是生附子，炮附子加多大量也敵不住這個。 
煎服法，用炮附子先煎，如果我們是煎藥鍋，就是那種電鍋也好、砂鍋也好，煤氣煎也好，一定要先煎一下，等水開了，放入其它藥后，不要添涼水，防止回生，一般來說不會。因為藥廠已經(jīng)炮得很厲害了，但是我們講學(xué)就要面對特例，有的邊遠地區(qū)的附子自己炮制的，沒弄好，萬一中毒了，你說宋老師講的不用先煎，那不行，必須先煎。 如果是煎藥機就不需要先煎，我指的是帶壓力的煎藥機，像我們用的煎藥機，十臺煎藥機，都是在一百二十度下煎藥。我們正常情況下，家里燒水九十四度就開了開鍋了，你再升升不上去了。煎藥機它是密閉的，在一個半大氣壓下煎藥，那么它就能升到一百二十度才開鍋。 在這么高溫下，那么那點烏頭堿，早就轉(zhuǎn)化成烏頭次堿，烏頭次堿是有治療作用，又沒有副作用，如果加熱時間長了變成酰胺堿，酰胺堿就是既沒毒副作用，也沒有治療作用，就白喝了。
桂枝加附子湯治療癲癇，原本打算放到甘草干姜湯和芍藥甘草湯后面講，既然同學(xué)已經(jīng)提出來，我們就把它講一下。 癲癇是突然發(fā)作，口吐白沫、角弓反張、四肢抽搐，是不是發(fā)出豬羊叫聲。 那么我們看桂枝加附子湯的條文中“發(fā)汗過多，遂漏不止，時瘛疭”，出現(xiàn)這些癥狀，那就是一個抽風(fēng)的癥狀。 引起機體抽搐有兩個原因，一個是由于榮血不足、筋脈失養(yǎng)能夠引起抽風(fēng)，那么桂枝加附子湯顯然不是。它是什么呢，它是由于陽虛引起的抽，有的人說陽虛會引起抽筋嗎？當(dāng)然會。  陽氣者，精則養(yǎng)神、柔則養(yǎng)筋，如果陽氣虛養(yǎng)不了筋，筋會抽不？當(dāng)然會。那么我們要辨一下，究竟是榮血不足還是陽虛。 那么我們拋開后世的脈法，我們從傷寒現(xiàn)在僅學(xué)的知識，大家來說一下會出現(xiàn)什么樣的脈。 一個病人來了就告訴你抽風(fēng)，動不動就抽了，那么大家說，哪個脈是榮血不足？對，脈沉遲，就是榮血不足。 就是我們要區(qū)分一下，因為我們講課是為了實戰(zhàn)，咱們現(xiàn)在就建立一個場景。突然一個家屬，領(lǐng)著一個十四五歲的孩子來了，那么告訴你醫(yī)院也診斷了是癲癇，抽風(fēng)，我們已經(jīng)給劃定了治療方案，一個是榮血不足，一個是陽虛。我們?nèi)绾螀^(qū)分是陽虛還是榮血不足？小孩子表達能力又不是太好，你問診又不太好問，那么這時候你把下脈，我們剛才講了，榮血不足的脈是脈沉遲，尤其是尺脈遲。 那么假設(shè)你說，宋老師陽虛的脈是啥，我怎么就給忘了。 那你可以用排除法，不沉遲的不就是陽虛，也有陰陽兩虛的，為啥要放到甘草干姜湯后面，跟芍藥甘草湯后面講，先與甘草干姜湯，再與芍藥甘草湯腳攣急，這多形象。 既然提出來咱們在這里講，后面就不講了，那么如果你沒忘，其實陽虛的脈是什么？脈微。 我們要把這些知識系統(tǒng)化，你在臨床當(dāng)然就不至于發(fā)懵，不至于被癲癇這是風(fēng)，趕緊用全蟲之類的搜風(fēng)藥，這就錯了。假設(shè)真是榮血不足，你一加這些搜風(fēng)的藥，就更傷氣血。也許剛開始吃的時候會有一點效，接著吃也許抽的會更厲害，病就治不去根。 當(dāng)然了，我們講每個方子，都不是包治百病的仙丹，有的個別的患者就是不好治，我們也要因人因時因地制宜，在這個方子的基礎(chǔ)上，進行加減進行治療。 在我們老家那邊有一個人，他癲癇，活了挺大年紀(jì)，有一天，農(nóng)村用大鍋撈米飯，他趴鍋里去撈飯，犯病了，然后一頭扎到鍋里，等家人干活回來，一看已經(jīng)半身都煮熟了，就死掉了。 因此上就說是癲癇這個病，不是什么大病，但是它有附加的風(fēng)險，我們在臨床上，尤其孩子們得了這種病，我們要設(shè)法給他治好。 |
|
|
