【原】僅16.9%節(jié)律控制治療！中國5560例房顫合并左室功能障礙患者分析

楊進剛阜外 2023-06-14 發(fā)布于海南

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房顫合并心衰較常見，對于這類患者，目前的指南建議采用抗凝治療、心率控制或節(jié)律控制和指南推薦的抗心衰治療。這類患者恢復竇性心律可以改善收縮功能。但由于心房重構程度較高，恢復和維持竇性心律很困難。

近日，霍勇和趙冬等一項CCC-AF 研究顯示，中國大多數(shù)房顫合并心衰患者采用非節(jié)律控制，抗凝治療和一級預防及二級預防藥物治療不足。

數(shù)據(jù)顯示，僅16.9%的患者采用節(jié)律控制治療，從2015年到2019年，變化不明顯。

節(jié)律控制組和非節(jié)律控制患者中分別有51.0%和11.4%的患者在出院時為竇性心律。

接受電復律、導管消融和迷宮手術治療的患者出院時竇性心律比例分別為71.9%、84.3%和80.0%。

只使用抗心律失常藥物治療的患者中，只有32.8%的患者為竇性心律。

盡管目前的指南建議癥狀是節(jié)律控制的最強指征，但該研究并沒有發(fā)現(xiàn)EHRA評分（評估房顫患者癥狀的嚴重性）是節(jié)律控制的預測指標。

研究發(fā)現(xiàn)，之前接受過電復律或導管消融治療的患者更有可能接受心律控制治療。

除此之外，接受節(jié)律控制治療的患者更年輕，多為非瓣膜性房顫、陣發(fā)性房顫，左心房直徑更小、合并癥更少。

在心律控制治療患者中，81.3%用胺碘酮，8.4%用索他洛爾，3.6%用普羅帕酮，64名（6.8%）接受電復律治療。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，5.5%的患者接受導管消融，導管消融比例從2015年的3.3%增加到2019年的6.6%。

年齡、心率、血紅蛋白水平、冠脈疾病、左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內徑、房顫類型和EHRA評分與選擇導管消融有關。

研究中，79%的患者都接受了心率控制治療。分別有66.3%、10.3%和39.3%的患者接受了β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和地高辛。

不同心衰亞型的心率控制的藥物使用存在顯著差異。LVEF≥40%的患者使用β阻滯劑或鈣拮抗劑，LVEF＜40%的患者使用β受體阻斷劑或地高辛。大多數(shù)患者心率達到靜息心率＜80?次/分。

另外本研究中，11.0%的患者有抗凝禁忌。然而，只有50.6%的患者接受了抗凝治療，另有一部分患者使用阿司匹林?？鼓委熉蕪?/span>2015年的37.0%增加到2019年的58.6%?？寡“逅幬锏奶幏铰蕪?/span>2015年的56.9%下降到2019年的41.9%。

分別有52.0%、37.4%和50.5%的患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）和他汀類藥物，這些藥物的應用尚不足。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療策略與心原性休克或卒中發(fā)病不相關，但心律控制組的死亡率（1.7% vs. 0.7%）和心臟驟停（1.5% vs. 0.6%）發(fā)生率略高。

研究者分析，一些患者使用抗心律失常藥物治療心臟驟?；蛑旅孕穆墒С?，被歸類為心律控制組，導致兩組之間的死亡率差異，該結果差異的不單歸因于治療策略。

此外，導管消融或心衰類型與院內預后無關。

60.1%的患者在出院時達到80次/分鐘的目標心率，心律控制組和非心律控制組之間沒有差異（62.3% vs. 59.9%）。

圖 2015年至2019年，節(jié)律控制（A）、導管消融（B）、心率控制（C）、抗凝和抗血小板（D）的變化趨勢

CCC-AF項目包括來自中國30個省份151家三級醫(yī)院和85家二級醫(yī)院的房顫合并左心室收縮功能障礙（定義為左心室射血分數(shù)<50%）患者5560例。

姚焰等在本刊的一篇綜述指出，越來越多的證據(jù)證明射頻導管消融術應用于房顫合并心衰患者的有效性。

2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南認為，在有癥狀的房顫合并心衰患者中選擇射血分數(shù)降低的心衰患者進行射頻導管消融術治療是合理的，可望降低死亡率和減少因心衰住院的次數(shù)（Ⅱ b 類推薦）。

2020 年ESC房顫管理指南認為，根據(jù)患者的選擇，對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫合并射血分數(shù)降低的心衰推薦行射頻導管消融術治療（Ⅰ類推薦），對于藥物治療失敗的此類患者，應該考慮射頻導管消融術治療以提高生存率和減少因心衰住院次數(shù)（Ⅱ a 類推薦）。

2021 版中國房顫管理指南認為，對于合并 LVEF 降低的房顫患者，推薦行射頻導管消融術以提高生存率并減少心衰住院次數(shù)（Ⅱ a 類推薦），同時指出臨床上如果高度懷疑患者的心衰和快心室率房顫、房撲導致的心動過速心肌病相關時，射頻導管消融術更應該作為首選治療方案。

來源：

[1] CCC-AF investigators. In-hospital therapies and determinants of treatment strategy selection in patients with atrial fibrillation and left ventricular systolic dysfunction in China: a retrospective study based on the Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Atrial Fibrillation (CCC-AF) project, 2015-2019. BMJ Open. 2023, 13(6): e070070.