8月29日，歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布了非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）臨床管理指南。

診斷：檢測心臟肌鈣蛋白是關鍵，不建議檢測CK、CK-MB等

就NSTE-ACS的診斷而言，心電圖或無明顯變化，可能表現(xiàn)為正常，其中關鍵是靠檢測血心肌肌鈣蛋白水平。

指南不建議常規(guī)檢測CK、CK-MB、h-FABP或肽素用以診斷。血BNP或NT-proBNP水平可用于預后評估。

如果血液心肌肌鈣蛋白水平正常，應在1小時后重復檢測以排除診斷；如果水平升高，推薦入院治療，評估病情嚴重程度，以制定治療策略。

心電圖和肌鈣蛋白不支持急性冠脈綜合征（ACS）的低中?；颊?，推薦冠脈CT檢查代替造影，以排除ACS。

治療：首次推薦影像學手段進一步明確病因

指南首次推薦，應用影像學手段來明確其他病因，如血管夾層等。

如果患者確診為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），或者連續(xù)出現(xiàn)及可能出現(xiàn)提示心肌缺血ST/T段變化，或ST段短暫抬高，或GRACE危險評分>140，指南推薦給予早期（24小時內(nèi)）侵入性治療（I）。

低?；颊呖梢栽谶m當?shù)娜毖獪y試或冠脈CT發(fā)現(xiàn)有阻塞性冠心病后擇期行侵入性策略（I）。

院外心跳驟停成功復蘇者，如果血流動力學穩(wěn)定、心電圖無ST抬高，可以延遲而不是立即行冠脈造影（IIa）。

不合并心原性休克的多支病變NSTE-ACS患者行完全性血運重建策略（IIa）。

多支病變的NSTE-ACS患者可考慮完全性血運重建的PCI策略（IIb）。

NSTE-ACS患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）時可考慮對非罪犯血管行血流儲備分數(shù)（FFR）測定（IIb）。

此外，NSTE-ACS的發(fā)病主要與動脈粥樣硬化相關，復發(fā)風險較高，甚至致命，患者必須接受抗栓和降脂治療。指南推薦：

對于行PCI的患者，優(yōu)先考慮普拉格雷，非替格瑞洛（IIa）。

此外對于冠脈解剖學情況不明確和早期計劃行侵入性治療的患者，不推薦常規(guī)給予P2Y₁₂受體抑制劑預治療（III）；對于早期不能采用侵入性治療者，根據(jù)出血風險或可使用P2Y₁₂受體抑制劑預治療（IIb）。

P2Y₁₂抑制劑的降級治療（如將普拉格雷或替格瑞洛替換為氯吡格雷）可以作為雙聯(lián)抗血小板的替代方案，尤其是高強度血小板抑制不適合的急性冠脈綜合征患者。

降級治療不需要基于臨床判斷，但可依據(jù)患者危險因素通過血小板功能試驗或CYP2C19基因型來進行指導（IIb）。

對于房顫患者（CHA₂DS₂-VASc評分男性≥1，女性≥2），短期三聯(lián)抗血栓治療（急性事件至1周）后，建議調(diào)整為新型口服抗凝藥物推薦劑量聯(lián)合一種口服抗血小板藥物（氯吡格雷優(yōu)先）（I）。

在12個月后接受口服抗凝治療的患者中斷抗血小板治療（I）。

對于中?；蚋呶ＶЪ苎L險患者，不論置入何種支架，應用口服抗凝藥物和普拉格雷或替格瑞洛方案，可作為口服抗凝藥聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷的三聯(lián)抗栓治療的替代治療（IIb）。

與2015年指南比，心律失常低危的非ST段抬高型心肌梗死患者建議心電監(jiān)護至24小時或直至行PCI，心律失常中高危風險的NSTEMI患者需心電監(jiān)護應＞24小時，兩者從IIb升級至I類推薦。

還有就是評估預后的GRACE危險評分降至IIa。

藥物使用方面與2015年相比，冠脈介入比伐盧定從I類推薦降至作為普通肝素替代的IIb推薦。

1年后是否繼續(xù)在阿司匹林基礎上再加用一種抗血小板藥物需仔細評估缺血和出血風險（IIb），改為高危缺血風險但無大出血或致命性出血風險者可加用第二種抗栓藥物（IIa）。

指南還增加了冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）、自發(fā)性冠脈夾層（SCAD）和NSTE-ACS治療質(zhì)量控制指標章節(jié)。

注重生活方式的改善和多團隊管理

“改善和倡導健康生活方式同樣很重要，包括戒煙、鍛煉和蔬菜、水果和全谷類食品著重的飲食，同時還要少吃油膩和限制飲酒，”指南主要撰寫專家之一，法國巴黎索邦大學Jean-Philippe Collet教授表示。

此多學科團隊支持可以更好改善患者生活行為，加強服藥依從性。這個多學科團隊包括心臟病學家、全科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、物理治療師、心理學家和藥劑師。

此外，對于性生活，對于絕大多數(shù)患者而言較為安全，很少會觸發(fā)心臟病發(fā)作。平時加強體力活動有助于降低這種風險。臨床醫(yī)生應該詢問患者性生活情況，并給予適當建議。

對于大多數(shù)患者來說，在性生活中引發(fā)心臟病復發(fā)的可能性很低，定期鍛煉可以降低這種風險。醫(yī)療保健提供者應詢問患者有關性行為的情況，并提供建議和咨詢。

指南建議，NSTE-ACS患者每年接種流感疫苗，尤其是65歲及以上的患者，以預防心臟病發(fā)作和延長壽命。

此外，另一位指南主要撰寫專家，德國萊比錫心臟中心Holger Thiele教授還強調(diào)，在非ST段抬高型急性冠脈綜合征的管理、及時診治方面要注意男女平等，注重女性患者。

來源：

[1]ESC官網(wǎng)

[2]The Task Force for the management of acute coronary syndromesin patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2020 ESC Guidelines for the management ofacute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2020, 00: 1-79.DOI:10.1093/eurheartj/ehaa575.【點擊可見原文】