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1  GP IIb-IIIa拮抗劑與急診PCI圍手術(shù)期 一、ST段抬高ACS病理生理 二、非ST段抬高ACS病理生理 三、ACS行PCI圍手術(shù)期病變本身需要抗栓治療 四、急診PCI圍手術(shù)期誘發(fā)血栓形成的原因 五、GOLD研究首次證明 PCI術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)和治療期間的血小板抑制率密切相關(guān)。 納入485例PCI患者，隨機(jī)給予GPI治療。 基線：治療后10min，1h，8h，24h分班測(cè)定血小板功能。 主要終點(diǎn)：PCI術(shù)后7天內(nèi)MACE（死亡、再梗、緊急血運(yùn)重建） 主要分析：血小板功能抑制與MACE的關(guān)系 PCI存在急性期和長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小板抑制。 六、阿司匹林/氯吡格雷抵抗現(xiàn)象 研究顯示 14% PCI ACS患者血小板抑制不充分，顯著增加主要終點(diǎn)事件。 主要終點(diǎn)事件：心臟死亡、心肌梗死、緊急血運(yùn)重建和卒中。 HRPR：口服雙聯(lián)抗血小板治療后高殘留血小板活性，提示血小板活性未得到充分抑制 LRPR：口服雙聯(lián)抗血小板治療后低殘留血小板活性 口服雙聯(lián)抗血小板治療的PCI 患者，62.9%血小板抑制未得到充分抑制，缺血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.5倍。 七、GP IIb-IIIa作用機(jī)制 八、GP IIb-IIIa拮抗劑分類(lèi)
九、PCI術(shù)圍手術(shù)期輔助藥物的作用
2  GP IIb-IIIa拮抗劑 在急診STEMI中的應(yīng)用及指南推薦 一、薈萃分析納入6項(xiàng)試驗(yàn)（阿昔單抗3項(xiàng)，替羅非班3項(xiàng)），冠脈造影證實(shí)： 早期GPI治療顯著提高STEMI患者梗死血管開(kāi)通率（TIMI2/3級(jí)血流情況）
GP IIB/IIIA受體抑制劑早期治療顯著提高STEMI患者梗死血管開(kāi)通率。 二、薈萃分析21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，23941例PCI患者接受GPIIb/IIIa治療可顯著降低30天MI風(fēng)險(xiǎn)37%
GPIIB/IIIA受體抑制劑顯著降低PCI患者30天MI風(fēng)險(xiǎn)。
早期院前高劑量替羅非班對(duì)STEMI患者急性期及長(zhǎng)期的臨床獲益。 三、ON-TIME 2研究設(shè)計(jì)
主要終點(diǎn)：MACE，定義為隨訪30天死亡、再發(fā)心梗或緊急血運(yùn)重建 次要終點(diǎn)：1年隨訪總死亡率
主要終點(diǎn)顯示替羅非班顯著降低30天MACE。
次要終點(diǎn)顯示替羅非班顯著降低PCI患者1年死亡率。 MULTISTRATEGY研究顯示替羅非班與阿昔單抗，同樣顯著降MACE Tirofiban 25 μg/kg, 隨后維持0.15 μg/kg/min，18~24hrs MACE：死亡、再?；蚓o急血運(yùn)重建
四、2012 ESC STEMI 指南
五、2013 ACCF-AHA STEMI指南 行直接PCI患者抗血小板治療：GP IIB/IIIA受體拮抗劑
六、2015 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南
七、2016 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南
3 GP IIb-IIIa拮抗劑 在急診NSTEACS中的應(yīng)用及指南推薦 替羅非班對(duì)擬行PCI的NSTE－ACS且阿斯匹林、氯吡格雷耐受患者強(qiáng)化抗血小板治療研究（3T/2R）
一、3T/2R研究設(shè)計(jì) 替羅非班劑量：25 μg/kg in 3 mins, followed by an 14~24 hour infusion at 0.15 μg/kg/min
3T/2R研究主要終點(diǎn)提示：對(duì)氯吡格雷和阿司匹林抵抗的ACS患者，加用替羅非班可顯著降低圍手術(shù)期MI風(fēng)險(xiǎn)42%。 主要終點(diǎn)：圍手術(shù)期MI發(fā)生率，定義為PCI術(shù)后48h內(nèi)肌鈣蛋白I/T比率上升超過(guò)正常值上限3倍以上。
3T/2R研究次要終點(diǎn)提示：對(duì)氯吡格雷和阿司匹林抵抗的ACS患者，加用替羅非班可顯著降低圍手術(shù)期MACE風(fēng)險(xiǎn)。 MACE：主要不良心血管事件，定義為30天內(nèi)死亡、心肌梗死或緊急血運(yùn)重建。
早期應(yīng)用有效降低住院死亡率NRMI注冊(cè)研究。 早期使用：平均時(shí)間入院后6h內(nèi)。平均輸注時(shí)間26.3h。
薈萃分析顯示GPⅡBⅢA受體抑制劑上游治療顯著降低NSTE ACS患者30天死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)11%。
二、EVEREST研究設(shè)計(jì) 主要研究終點(diǎn)：PCI術(shù)前TMPG變化。 次要終點(diǎn)：PCI術(shù)后TMPG變化。 TMPG：TIMI心肌灌注分級(jí)
EVEREST研究終點(diǎn)顯示：替羅非班治療顯著增加高危NSTE ACS患者心肌灌注。
隨著新型口服抗血小板藥物的問(wèn)世，GPⅡbⅢa受體拮抗劑在ACS治療中的地位有所降低。 在PLATO研究中，允許使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑的患者入組，且不論患者是否使用這類(lèi)藥物，替格瑞洛的療效均優(yōu)于氯吡格雷。 此外，對(duì)是否使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，交互P值為0.57，意味著替格瑞洛的臨床獲益與是否使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑無(wú)關(guān)。
無(wú)論是否接受GP IIb/IIIa 受體拮抗劑治療，服用普拉格雷的患者在心血管死亡、心肌梗死或者卒中方面優(yōu)于氯吡格雷。
三、2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南 未經(jīng)氯吡格雷或替格瑞洛充分治療的高危患者（ 比如肌鈣蛋白升高），在PCI時(shí)使用GPI（阿昔單抗，加倍劑量依替巴肽或高劑量替羅非班）是有用的（I，A） 經(jīng)氯吡格雷或肝素充分治療的高?；颊撸?比如肌鈣蛋白升高），在PCI時(shí)使用GPI（阿昔單抗，加倍劑量依替巴肽或高劑量替羅非班）是合理的（IIa，B） 四、2015 ESC NSTE-ACS指南 針對(duì)GP IIbIIIa受體抑制劑，2015 ESC NSTE-ACS指南認(rèn)為常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。
五、新指南降低了對(duì)GP IIbIIIa受體抑制劑的推薦
六、2016 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南
4 GP IIb-IIIa拮抗劑的出血風(fēng)險(xiǎn) ACS抗栓領(lǐng)域不斷進(jìn)展，療效與安全性平衡成為治療選擇的關(guān)鍵。 隨著ACS抗拴力度增強(qiáng)，缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑
一、ELISA II研究
ELISA II：三聯(lián)抗血小板并不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)
二、PCI圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ESC2011 NSTE-ACS指南首次推薦，2016中國(guó)PCI指南建議所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)采用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。 CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表
風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)
5 小結(jié)
作者 | 劉惠亮 編輯 | 方 露 劉惠亮 武警總醫(yī)院醫(yī)療副院長(zhǎng)，少將警銜，武警部隊(duì)心臟病研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。 從事心血管專(zhuān)業(yè)32年，擅長(zhǎng)心血管內(nèi)科各種疾病的診治及急危重癥的搶救，尤其對(duì)冠心病、先天性心臟病、心律失常的介入治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見(jiàn)解，成功完成各種心臟介入手術(shù)5000余例，達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療、分叉支架植入術(shù)，藥物涂層支架治療冠心病、三腔起搏器治療頑固性心衰等10余項(xiàng)新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，其療效及成功率居國(guó)內(nèi)外先進(jìn)水平，特別是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。 【更多用藥指導(dǎo)分享】 醫(yī)格心領(lǐng)域?qū)⒊掷m(xù)更新 點(diǎn)擊藍(lán)色文字，即可查看相關(guān)內(nèi)容 |
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