踝關(guān)節(jié)韌帶損傷（又名踝關(guān)節(jié)扭傷）是門診和急診室中最常見的損傷之一，熟練掌握踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的解剖、影像診斷、治療手段，是臨床治療踝關(guān)節(jié)損傷的基礎(chǔ)，對踝關(guān)節(jié)急慢性疼痛的正確診治有重要的指導(dǎo)意義。今天我們就來詳細(xì)學(xué)習(xí)相關(guān)解剖、診斷及治療策略，值得學(xué)習(xí)借鑒！

（一）外側(cè)副韌帶

外側(cè)副韌帶復(fù)合體包括距腓前韌帶，跟腓韌帶，距腓后韌帶。

（1）距腓前韌帶

距腓前韌帶損傷常見，此韌帶是限制距骨前脫位及踝關(guān)節(jié)跖屈的主要結(jié)構(gòu)，此韌帶與關(guān)節(jié)囊相鄰，典型表現(xiàn)為上下兩層結(jié)構(gòu)（圖1、圖2）。中間有腓動脈穿支穿出，并和外踝動脈交通。

圖1：踝前外側(cè)面觀（深層）

1外踝；2脛骨；3脛腓前韌帶；4脛腓前韌帶的遠(yuǎn)側(cè)束；5距腓前韌帶上支；6距腓前韌帶下支；7距骨外側(cè)面；8距骨頸；9距骨頭；10跟腓韌帶；11距跟骨間韌帶；12頸韌帶；13距舟韌帶；14舟骨。（注：上圖顯示典型距腓韌帶分兩支）

距腓前韌帶起于外踝前緣（其中央部分距腓骨尖10mm，總寬度為6-10mm），向前內(nèi)走行，止于距骨體外踝關(guān)節(jié)面的前面。在中立位，此韌帶與踝關(guān)節(jié)面相平行；在踝關(guān)節(jié)背伸時向上傾斜；跖屈時向下傾斜。跖屈時上半部分韌帶緊張，背伸時，下半部分韌帶緊張。

（2）跟腓韌帶

跟腓韌帶也起自外踝前面，起點(diǎn)位于距腓前韌帶下方。在踝關(guān)節(jié)中立位，此韌帶斜行向下后止于跟骨外側(cè)面的后方部分。此韌帶被腓骨肌腱覆蓋，僅有1cm處韌帶外露。

圖2：箭頭所示，外露部分。

跟腓韌帶對于距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性意義重大。

圖3：上圖顯示跟腓韌帶與距跟韌帶

1跟腓韌帶，2距跟韌帶，3距腓韌帶，4腓骨肌結(jié)節(jié)

（3）距腓后韌帶

距腓后韌帶起自踝筋膜，位于外踝內(nèi)側(cè)面，基本平行止于距骨后外側(cè)面。在踝關(guān)節(jié)跖屈或中立位，該韌帶松弛，當(dāng)背伸位時，此韌帶緊張。由于此韌帶呈束形，其止點(diǎn)不僅僅是一個特定區(qū)域。

圖4：踝關(guān)節(jié)后面觀，箭頭示距腓后韌帶。

1腓骨；2腓骨腓溝；3脛腓骨；4脛腓后韌帶淺層；5脛腓后韌帶深支層(或橫韌帶)；6距腓后韌帶；7距骨外側(cè)突；8距骨內(nèi)側(cè)突；9拇長屈肌腱隧道；10拇長屈?。?1跟腓韌帶；12距下關(guān)節(jié)；13后踝韌帶；14趾長屈肌肌腱(切斷)；15脛后肌腱；16腓骨肌腱。

 圖5：踝關(guān)節(jié)后面觀

4距腓后韌帶；1踝間后韌帶；2、3脛腓后韌帶。

圖6：踝關(guān)節(jié)后面觀

1腓骨；2腓骨尖端；3腓骨肌腱溝；4脛骨；5脛骨后結(jié)節(jié)；6脛腓后韌帶淺層；7脛腓后韌帶深層/橫韌帶；8骨間膜；9距腓后韌帶；10距骨外側(cè)突；11拇長屈肌腱隧道；12拇長屈肌支持帶；13跟腓韌帶；14距骨下關(guān)節(jié)；15趾長屈肌腱；16脛骨后肌腱；17踝間后韌帶：A 脛骨止點(diǎn) . B距骨外側(cè)突止點(diǎn). C內(nèi)踝后支持帶止點(diǎn).D距骨關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)。

圖7：踝前外側(cè)面觀（淺層）

1距腓前韌帶；2下脛腓前韌帶；3跟腓韌帶；4伸肌上支持帶；5伸肌下支持帶；6第3腓骨肌腱；7趾長伸??；8腓上支持帶；9腓下支持帶；10腓骨短肌腱；11腓骨長肌腱；12趾短伸肌

圖8：踝前外側(cè)面觀（深層）

1腓骨尖(外踝)；2脛骨(:arrow_lower_left::arrow_lower_left:前結(jié)節(jié)); 3脛腓前韌帶；4脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束；5骨間膜；6腓動脈穿支孔；7距骨；8距腓前韌帶；9跟腓韌帶；10距跟骨間韌帶；11伸肌下支持帶(切斷)；12距舟韌帶；13分歧韌帶(跟舟韌帶和跟骰韌帶)；14腓骨肌滑車(箭頭示腓骨肌腱溝)；15腓骨長肌腱；16腓骨短肌腱；17 跟腱

（二）內(nèi)側(cè)副韌帶

內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）也稱為三角韌帶，由大量成束的纖維構(gòu)成，可大致分為淺層和深層兩層纖維。起于內(nèi)踝止于距骨、跟骨、舟骨。被脛后肌覆蓋中、后部分韌帶。Milner和Soames對MCL描述被廣泛接受，把其分成6部分，但臨床上很難將其逐一分離出來。

表1：Milner和Sarrafian關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶描述

圖9：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)主要構(gòu)成示意圖

1脛舟韌帶；2脛彈簧韌帶；3脛跟韌帶；4脛距后韌帶(包含淺層和深層)；5跟舟足底韌帶(彈簧韌帶復(fù)合體)；6前丘；7后丘；8丘間溝；9載距突；10內(nèi)側(cè)距骨突；11外側(cè)距骨突；12舟骨；13舟骨結(jié)節(jié)。

圖10：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶主要構(gòu)成

1脛舟韌帶；2脛彈簧韌帶韌帶；3脛跟韌帶；4脛距后深韌帶；5跟舟足底(跳躍)韌帶；6內(nèi)側(cè)距骨突；7載距突；8距跟內(nèi)側(cè)韌帶；9脛后肌腱

圖11：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶主要構(gòu)成（淺層）內(nèi)側(cè)韌帶被脛后肌及趾長屈肌覆

蓋。

a圖：中立位時韌帶與脛后肌關(guān)節(jié)；b圖：脛后肌背切除后；c圖：跖屈位；d背屈。1內(nèi)踝；2 距骨外側(cè)突；3載距突；4舟骨；5脛后肌；6舟骨結(jié)節(jié)；7趾長屈肌腱；8拇長屈肌腱支持帶；9距跟后側(cè)韌帶；10跟腱；11跖腱膜；12跟舟韌帶復(fù)合體；13脛舟韌帶；14彈簧韌帶；15脛跟韌帶；16脛距后韌帶

（三）脛腓間韌帶

下脛腓聯(lián)合復(fù)合體對于保持脛骨遠(yuǎn)端和腓骨穩(wěn)定，對抗因軸向應(yīng)力，旋轉(zhuǎn)應(yīng)力及平行應(yīng)力導(dǎo)致脛腓骨分離作用。由3部分構(gòu)成，包括：脛腓前韌帶，脛腓后韌帶，脛腓間韌帶。

（1）脛腓前韌帶

此韌帶起自脛骨前結(jié)節(jié)（平均位于關(guān)節(jié)面上5mm），其纖維向外下方走形，止于外踝前方，根據(jù)形態(tài)學(xué)觀察，此韌帶被分出幾束，其中有腓動脈穿支穿過。

圖12：距骨關(guān)節(jié)和足背前上觀

1脛腓前韌帶；2脛骨前結(jié)節(jié)。

圖13：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)觀

1下脛腓前韌帶；2下脛腓前韌帶遠(yuǎn)端束；3脛骨前結(jié)節(jié)；4腓動脈穿支；5距骨三角區(qū)；6踝前動脈；7距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面；8距骨背關(guān)節(jié)面；9距腓前韌帶

（2）脛腓后韌帶

此韌帶基本是由兩部分韌帶組成，包括淺層韌帶和深層韌帶。淺層韌帶起自外踝后緣向內(nèi)止于脛骨后結(jié)節(jié)，此結(jié)構(gòu)與脛腓前韌帶正好對應(yīng)。通常我們講的脛腓后韌帶多指的是此淺韌帶。深層韌帶呈圓錐型，起自踝窩筋膜近端，止于脛骨后側(cè)緣，此纖維可止于內(nèi)踝，所以此韌帶也被稱為橫韌帶，形成關(guān)節(jié)后唇，為脛距關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定，并阻止距骨后脫位。

圖14：踝關(guān)節(jié)后方觀

1外踝；2外踝尖；3腓溝；4脛骨；5脛骨后結(jié)節(jié)；6脛腓后韌帶淺層；7脛腓后韌帶深層或橫韌帶；8距骨下關(guān)節(jié)；9距腓后韌帶；10后踝間韌帶；11外側(cè)距骨突；12拇趾長屈肌腱隧道(肌腱被移除)；13內(nèi)側(cè)距骨突；14跟腓韌帶；15趾長屈肌。

圖15：踝關(guān)節(jié)外側(cè)矢狀面觀

1脛骨；2距骨；3跟骨；4脛腓后韌帶；5脛腓后韌帶淺層；6脛腓后韌帶深層或橫韌帶；7距腓后韌帶；8后踝間韌帶；9距下關(guān)節(jié)；10脛距關(guān)節(jié)；11距下關(guān)節(jié)后囊隱窩；12拇長屈肌。

（3）脛腓骨間韌帶

 此韌帶由大量短纖維構(gòu)成，中間混雜有起自腓動脈小血管、脂肪組織等。一般認(rèn)為此韌帶為脛腓骨骨間膜的延續(xù)。

（3）踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MRI表現(xiàn)

直接征象：

1）韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷；

2）韌帶信號異常改變。

輔助征象：

1）韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化；

2）其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等。

1.距腓前韌帶撕裂

正常距腓前韌帶

距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織

距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍(lán)箭）增粗，前外間隙見大量積液

距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎