【概述】

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多由踝關(guān)節(jié)扭傷未得到正確治療所致。踝關(guān)節(jié)最易杻傷，急性扭 傷后對(duì)癥處理，如貼膏藥、針灸、服止血止痛藥，過(guò)一階段都可緩解。但常見(jiàn)多數(shù)患 者，踝關(guān)節(jié)急性扭傷后，雖然急性癥狀解除，但踝關(guān)節(jié)仍始終在活動(dòng)之后便感不適，或 有微腫不消。經(jīng)反復(fù)治療終不能除。這是因?yàn)樵邗钻P(guān)節(jié)扭傷后，一般只注重對(duì)軟組織損 傷的治療，而忽視了骨關(guān)節(jié)損傷的治療。由于治療措施不當(dāng)，軟組織損傷的急性癥狀消 失了，卻產(chǎn)牛.更為嚴(yán)格的慢性病理變化。

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，急性損傷后均有骨關(guān)節(jié)輕度錯(cuò)縫移位。若這種錯(cuò)縫移位在初 期未得到及時(shí)處理，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的力平衡破壞，周?chē)能浗M織損傷。由于軟組織內(nèi)部出 血，在修復(fù)的過(guò)程中形成了粘連和瘢痕組織。反過(guò)來(lái)，這些粘連和瘢痕組織又把踝關(guān)節(jié) 的錯(cuò)縫移位固定下來(lái)。這樣，關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織長(zhǎng)期處于緊張牽拉狀態(tài)，骨關(guān)節(jié)·面的受 力長(zhǎng)期處于不平衡狀態(tài)，長(zhǎng)期受牽拉的軟組織的起止點(diǎn)和長(zhǎng)期受到高應(yīng)力點(diǎn)刺激的軟骨 膜，在人體的代償保護(hù)性機(jī)制的作用下長(zhǎng)出骨刺。

另外，由于踝關(guān)節(jié)皮下軟組織的體積較小、較細(xì)、較薄，空間較小，各種軟組織都 有自己固定的狹小空間，骨關(guān)節(jié)的輕度錯(cuò)縫移位，都會(huì)擠壓血管和體液通道，使之循環(huán) 冋流不暢，故微腫頑固不消。

【有關(guān)解剖】

踝部范圍上界為內(nèi)、外踝基部的環(huán)線；下界在前為內(nèi)、外踝尖經(jīng)足背的連線，在后 為內(nèi)外踝尖至足跟下緣的連線。

一、踝部骨結(jié)構(gòu)

脛骨下端稍膨大，內(nèi)側(cè)面突出，成為內(nèi)踝，外側(cè)面為_骨切跡，與腓骨下端相接； 前面和后面均較光滑，在后面的內(nèi)側(cè)部，內(nèi)踝的后方有一垂直的溝·有肌腱通過(guò)；下面 為關(guān)節(jié)下面，向內(nèi)側(cè)移行于內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，以上關(guān)節(jié)面均與距骨相接。下端的后緣另有一 向下的小骨突，稱(chēng)第三踝或后踝。

腓骨下端向內(nèi)側(cè)突出，成為外踝。下端的內(nèi)側(cè)面是外踝關(guān)節(jié)面，與距骨相接。外踩 后面也有一條肌腱通過(guò)的垂直溝，為踝溝。

距骨位于脛、腓兩骨下端，是足惟一與小腿相接的骨。此骨可分為頭、頸、體三 部。體的上部是滑車(chē)形的關(guān)節(jié)面，故叫滑車(chē)?；?chē)的關(guān)節(jié)面可分為三部分：最大的上關(guān) 節(jié)面，連接脛骨的下關(guān)節(jié)面；外踝面呈三角形，接腓骨下端的外踝關(guān)節(jié)面；內(nèi)踝面呈半 月形，接脛骨下端的內(nèi)踝關(guān)節(jié)面?；?chē)的后F方有·-距骨后突，突內(nèi)側(cè)的寬溝為耠長(zhǎng)屈 肌腱溝。距骨體的下面被距骨溝劃分為前后兩部，前部有兩個(gè)關(guān)節(jié)面，為跟骨前、中關(guān) 節(jié)面，均與跟骨相接；后部有-·關(guān)節(jié)面，為跟骨后關(guān)節(jié)面。距骨頭向前，有凸圓形的關(guān) 節(jié)面接舟骨，名舟骨關(guān)節(jié)間。頭與體之間較緊縮的部分，為距骨頸。

距骨的動(dòng)脈主要來(lái)自跗骨竇動(dòng)脈及跗骨管動(dòng)脈，前者不恒定的起自背動(dòng)脈、外踝的動(dòng)脈分支或腓動(dòng)脈穿支，后者為腫后動(dòng)脈的分支。距骨體的動(dòng)脈，分別從距骨體的前下 面、前外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、距骨頸的下而及距骨后突進(jìn)人骨內(nèi)。距骨頭的動(dòng)脈分別沿著距 骨頸的上面及外下側(cè)分布到距骨頭。

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨卜·端的關(guān)節(jié)面和距骨滑車(chē)構(gòu)成。關(guān)節(jié)面均被蒗一層透明軟骨。外 踝較長(zhǎng)，完全遮蓋距骨外側(cè)，內(nèi)踝較短，僅蓋住距骨內(nèi)側(cè)1/4的面積。外踝、內(nèi)踝、后 踝組成踝穴，距骨滑車(chē)就在此踝穴屮；內(nèi)踝外側(cè)面、脛骨下面、外踝內(nèi)側(cè)面的艾節(jié)面與 距骨滑車(chē)相應(yīng)的三部分關(guān)節(jié)面相適。距骨體前寬后窄，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，體的寬部進(jìn)入 踝穴，脛腓韌帶連接就稍稍分開(kāi)以適應(yīng)。

二、踝部的軟組織結(jié)構(gòu)

踝關(guān)節(jié)周?chē)慕钅は?/span>h續(xù)于小腿筋膜，向下移行于足筋膜。由于小腿諸肌的肌腱均 經(jīng)踝關(guān)節(jié)周?chē)种褂谧悴?，故踝關(guān)節(jié)周?chē)慕钅び邢拗聘骷‰斓淖饔?。因此，踝部筋?/span> 增厚，形成各種支持帶，以適應(yīng)這一需要。

脛腓韌帶由脛骨的腓骨切跡與腓骨下端的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成。兩向均覆蓋一層骨膜。借助 于外踝前韌帶、外踝后韌帶、骨間韌帶和脛腓橫韌帶緊密相連。

三角韌帶和腓側(cè)副韌帶是踝關(guān)節(jié)兩側(cè)的副軔帶，保證距、跟兩骨+致從脛腓兩骨下 端向側(cè)方脫出，距腓后韌帶還有防止脛腓二骨向前脫位的作用。

小腿橫韌帶位于踝關(guān)節(jié)稍上方·為小腿筋膜的橫行纖維增強(qiáng)而成，其外側(cè)附于腓 骨前峙·內(nèi)側(cè)附于脛骨前嵴，為脛骨盼肌、趾長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈肌肌腰的約束韌帶。

小腿十字韌帶位于踝關(guān)節(jié)的前方及足背，呈丁字形，由三束構(gòu)成。外側(cè)朿即丁字 形的基部，伸向外側(cè)附著于跟骨前部的上方；丁字形的兩支即內(nèi)側(cè)上支及內(nèi)側(cè)下支，前 者向內(nèi)上方，附著于內(nèi)踝的前緣；后者向內(nèi)下方與足底跖腱膜相續(xù)。此韌帶向深面發(fā)出 纖維間隔，形成三個(gè)骨纖維管，為被有滑液鞘的小腿伸肌腱、血管和神經(jīng)通過(guò)。其內(nèi)側(cè) 管中存脛骨前肌腱；中間管內(nèi)有拇長(zhǎng)伸肌腱、脛前動(dòng)、靜脈和腓深神經(jīng)；外側(cè)管內(nèi)有趾 K伸肌的4條肌腱和腓骨第3肌腱。

腓骨肌上支持帶位于踝關(guān)節(jié)外側(cè)而，起自外踝后緣，止于跟骨外側(cè)面。向上與小 腿外側(cè)筋膜相續(xù)，向下移行于腓骨肌下支持帶。

腓骨肌下支持帶位于跟骨外側(cè)面，前上方續(xù)于伸肌下支持帶的外側(cè)束，后下方附 若于跟骨前部的外側(cè)面。

腓骨肌上支持帶約朿腓骨長(zhǎng)、短肌于外踝后方與跟骨之間；腓骨肌下支持帶約朿上 述二肌于跟骨的外側(cè)面，其中從深面發(fā)出筋膜隔到跟骨將兩肌腱分開(kāi)。

分裂韌帶又稱(chēng)屈肌支持帶，呈帶狀斜行于內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)面之間，其深面有通向 足底的血管、神經(jīng)和肌腱。

由小腿前后至足背底之肌腱均裹以滑液鞘，起滑車(chē)靈活作用。

前側(cè)足背最內(nèi)側(cè)之鞘包裹脛骨前肌腱，由小腿橫韌帶之上緣向下達(dá)脛骨前肌腱止 端稍后；中間鞘包裹拇長(zhǎng)伸肌腱丁·小腿十字韌帶深面向下達(dá)趾近rr趾骨；外側(cè)包裹趾長(zhǎng) 伸肌弓第3腓骨肌腱*由小腿橫韌帶之下緣達(dá)足背中部，

外側(cè)腓骨肌腱滑液鞘起于外踝間之上5cm，為一鞘包裹二腱，至跟骨外側(cè)面分為 二鞘：包裏腓骨短肌腱之鞘接近其止端，包裹腓骨長(zhǎng)肌腱之鞘則進(jìn)人足底直至止端。內(nèi)側(cè)三肌腱皆裹以滑液鞘，其近端在內(nèi)踝上2. 5cm，脛骨后肌腱滑液鞘之遠(yuǎn)側(cè)端 達(dá)舟骨粗??；趾位屈肌腱的滑液鞘至足中部；長(zhǎng)屈肌腱的滑液鞘達(dá)第一跖骨的中段。

踝關(guān)節(jié)'襄前后部松弛薄弱。兩側(cè)部較緊張。上方起自脛骨下關(guān)節(jié)面和內(nèi)、外踝關(guān)節(jié) 面周緣，向下止于距骨滑車(chē)的周緣及距骨頸和距骨后突上。關(guān)節(jié)褒的滑膜層，除被覆于 纖維層內(nèi)面外，還沿脛腓二骨間達(dá)骨間韌帶。

踝管是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的一個(gè)纖維性的隧道，長(zhǎng)20?25mm，橫斷面呈菱形，由一頂一 底圍成。其頂為屈肌支持帶，起自?xún)?nèi)踝后下方，止于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面；其底由距骨、跟 骨、關(guān)節(jié)旗、三角韌帶的相應(yīng)部分組成。屈肌支持帶向深面發(fā)出間隔，形成4個(gè)骨性纖 維管道，為被荷滑液鞘的小腿后而深層屈肌腱及血管神經(jīng)通過(guò)。自前向后依次為①脛骨 后肌腱；②址長(zhǎng)屈肌腱；③脛后動(dòng)、靜脈和脛后神經(jīng)：④長(zhǎng)屈肌腱。

脛神經(jīng)在踝管內(nèi)一般呈圓形，直徑5?6mm，在踝管內(nèi)發(fā)出二感覺(jué)支，一為跟內(nèi)側(cè) 支，穿屈肌支持帶分布于足跟內(nèi)側(cè)皮膚；一為關(guān)節(jié)支，供應(yīng)踝關(guān)節(jié)。脛神經(jīng)出踝管后即 分為足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。脛后動(dòng)脈出踝管后也分為足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈。脛骨后肌、母長(zhǎng) 屈肌、趾長(zhǎng)屈肌通過(guò)踝管時(shí)形成一個(gè)90°的彎曲，由屈肌支持帶約束而不滑脫，踝背屈 時(shí)肌腱彎曲增大，可達(dá)110°左右，此時(shí)肌腱和屈肌支持帶及距骨等皆受到壓力。如踝 部活動(dòng)顯著增加，肌腱滑動(dòng)頻繁，摩擦增加，久而久之即可產(chǎn)生腱鞘充血、腫脹，屈肌 支持帶亦變厚，踝管內(nèi)壓力增高，擠壓脛神經(jīng)和脛后動(dòng)、靜脈，即產(chǎn)生踝管綜合征。另 外，踝管還是小腿后區(qū)與足底間的通道，小腿或足底感染，可經(jīng)踝管互相蔓延。

踝關(guān)節(jié)的血供和神經(jīng)支配：在內(nèi)外踝的表面，自?xún)?nèi)踝前動(dòng)脈、跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及內(nèi)踝后 動(dòng)脈合成內(nèi)踝網(wǎng)；自外踝前動(dòng)脈、外踝后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈的穿支等合成外踝網(wǎng)。這2個(gè)動(dòng) 脈網(wǎng)提供踝關(guān)節(jié)的血運(yùn)。踝關(guān)節(jié)的神經(jīng)主要來(lái)自脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支、腓深神經(jīng)關(guān)節(jié)支、隱神 經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。

三、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)及范圍

踝關(guān)節(jié)為屈戌關(guān)節(jié)，距骨連同全足沿橫貫距骨體的橫軸上作背屈與跖屈運(yùn)動(dòng)。足與 小腿在正常位置時(shí)成直角，當(dāng)足背向h運(yùn)動(dòng)，使足與小腿前面的角小于直角時(shí)為背屈； 踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)使足弓和小腿的夾角大于直角時(shí)則為跖屈。

足背屈的范圍為26°?27°，主要受三角韌帶（前部纖維除外）、跟腓韌帶、距腓后 韌帶及關(guān)節(jié)囊后壁等限制。背屈時(shí)距骨上關(guān)節(jié)面較寬之前部嵌于踝穴內(nèi)，踝關(guān)節(jié)不能作 水平面上的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。當(dāng)距骨后突向下移動(dòng)時(shí)，短的距脛韌帶牽拉距骨內(nèi)側(cè)面朝向內(nèi) 踝，故在足背屈時(shí)總伴隨足的外翻。背屈肌有脛骨前肌、耠長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌和第三腓 骨肌，

足跖屈的范闌為41°?43°,主要受三角韌帶前部、距腓前后韌帶及關(guān)節(jié)奨前壁的限 制。足跖屈時(shí)距骨體的后窄部進(jìn)人踝穴，距骨與內(nèi)踝踝關(guān)節(jié)面始終接觸，但與外踝的間 隙逐漸增大。在此位置時(shí)，距骨可在踝穴中活動(dòng)。距骨可以向側(cè)方旋轉(zhuǎn)，借脛骨后肌和 趾長(zhǎng)屈肌的肌力，足跟尚可作內(nèi)外翻活動(dòng)。跖屈時(shí)總伴隨足的內(nèi)翻。由于足跖屈時(shí)踝關(guān) 節(jié)的不穩(wěn)定，最容易發(fā)生關(guān)節(jié)損傷，以?xún)?nèi)翻損傷多見(jiàn)。

四、踝部表面有關(guān)解剖

內(nèi)踝較大，且較突出，足在中立位時(shí)，緊在內(nèi)踝之前所摸到的骨性部分相當(dāng)于距骨頸及距骨的內(nèi)側(cè)面，足跖屈時(shí)，距骨體部滑出踝關(guān)節(jié)之外，而顯露于外踝之前。在內(nèi)踝 下5cm寬處，如向下緊按，即為跟骨載距突，它的位置與外踝尖在同一平向。

踝關(guān)節(jié)線可在外踝尖上方2. 5cm處橫行劃定。踝關(guān)節(jié)周?chē)募‰炀子|知。足背 屈時(shí)，可以清楚地觸到趾長(zhǎng)伸肌和拾長(zhǎng)伸??；背屈并內(nèi)翻時(shí)可觸到脛骨前肌腱；足跖屈 時(shí)吋觸到跟腱：足屈內(nèi)翻時(shí)吐觸到脛骨后肌腱：在外踝后而.RJ■以觸到腓骨長(zhǎng)、短肌 腱，在距外踝尖下方2. 5cm處。

外踝前與第三腓骨肌腱之外側(cè)及內(nèi)踝與脛骨前肌腱間各有一凹陷，正相當(dāng)于踝關(guān)節(jié) 之平面。

跟腱與內(nèi)踝之間的中點(diǎn)可以觸得脛后動(dòng)脈之跳動(dòng)；在踝關(guān)節(jié)平面稍下，趾、跗長(zhǎng)伸 肌腱之間，可能觸得足背動(dòng)脈的跳動(dòng)。

【病因病理】

踝關(guān)節(jié)扭傷FI久，未能將踝部錯(cuò)縫移位糾正，致使在關(guān)節(jié)內(nèi)的力平衡受到破壞，而 產(chǎn)生了高應(yīng)力力點(diǎn)，另一方面，有些軟組織處于K期牽拉狀態(tài)，其關(guān)節(jié)周?chē)母街c(diǎn)處 拉應(yīng)力增高。這兩種不正常的力學(xué)狀態(tài)，在人體自我保護(hù)機(jī)制的作用下產(chǎn)生了哿質(zhì)增牛 萵或骨刺。其次，軟組織損傷后出血、機(jī)化，在&我修復(fù)過(guò)程中形成粘連和瘢痕紺織· 形成畸形固定時(shí)維持了這種力學(xué)不平衡狀態(tài)。

此病常見(jiàn)于青、壯年，痛苦甚大，影響生活和工作。

【臨床表現(xiàn)】

踝關(guān)竹伸屈功能障礙，長(zhǎng)期輕度腫脹不消，行走疼痛，特別在休息后行走更為W

難。

【診斷依據(jù)】

—、有踝關(guān)節(jié)扭傷史，病程在3個(gè)月以上。

二、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制，被動(dòng)活動(dòng)常有骨磨擦聲或彈響聲。

三、行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛，休息后再行走疼痛更劇。踝關(guān)節(jié)LC期微腫不消。

四、X線踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示有骨質(zhì)增生或骨刺，或關(guān)節(jié)間隙模糊。但無(wú)骨破壞和缺 損征。

據(jù)以上4條即可確定診斷₃ 

【治療依據(jù)的理論】

依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于骨質(zhì)增生的原理，踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增牛形成的根本原因是踝關(guān)節(jié)內(nèi)部 的力平衡失調(diào)，而產(chǎn)生上述臨床癥狀和體征。造成力平衡失調(diào)的主要病現(xiàn)因索是拉應(yīng)力 和壓應(yīng)力失調(diào)，使踝關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生了髙應(yīng)力點(diǎn)，形成了骨刺。在慢性期急性發(fā)作時(shí)，骨 刺摩擦刺激神經(jīng)末梢使癥狀加劇。依據(jù)上述理論，踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的部位在踝關(guān)節(jié)的軟 骨。用針刀在骨刺形成處進(jìn)針刀，松解骨刺形成處的攣縮軟組織，配合手法解除拉應(yīng)力 和壓應(yīng)力，使踝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡得到恢復(fù)，此病就得到了根本性的治療。

【治療】

—、針刀治療

患者仰臥治療床上，使患側(cè)足跖屈內(nèi)翻位，在外踝尖下選一點(diǎn)，針力和施術(shù)部位平 面垂直進(jìn)針，針刀刀口線和外踝下邊緣垂直刺人，穿過(guò)皮膚約0. 3cm時(shí)將刀口線旋轉(zhuǎn)和外踝下邊緣平行做切開(kāi)剝離，松解跟腓韌帶附麗區(qū)，然后將針刀沿關(guān)節(jié)間隙繼續(xù)深 入，當(dāng)觸一柔韌之阻力后再作切幵松解術(shù)，松解關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)壁。在外踝尖內(nèi)側(cè)緣， 與前一進(jìn)針點(diǎn)相距約lcm處選一點(diǎn)，針體和進(jìn)針點(diǎn)平面垂直，刀口線和腓骨縱軸線約 成15°角刺人皮下約0.3cm時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)刀口線使和進(jìn)針點(diǎn)處外踝骨邊緣平行，做切開(kāi)剝 離，松解距腓前韌帶附麗區(qū)。然后，沿外踝內(nèi)面向關(guān)節(jié)腔方向深入，遇有柔韌感時(shí)做切 開(kāi)剝離，松解關(guān)節(jié)囊前偏外側(cè)壁。在內(nèi)踝的前緣進(jìn)針刀，刀門(mén)線和小腿縱軸平行刺人， 然后轉(zhuǎn)動(dòng)刀口線使和內(nèi)踝邊緣平行作切開(kāi)剝離，將距脛前韌帶切開(kāi)松解，然后將針體向 下傾斜，使刀口線和內(nèi)踝關(guān)節(jié)面平行，刺入內(nèi)踝間隙，沿間隙擺動(dòng)一、二下出針。在以 上各進(jìn)針點(diǎn)都注意將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)。

二、手法治療

讓患者仰臥治療床上，助手雙手握住患者膝關(guān)節(jié)下緣，醫(yī)者左手托患側(cè)足跟部，右 手抓住患側(cè)足背部，拇指在足底，四指在足背，做對(duì)抗?fàn)恳?。然后在維持牽引的狀態(tài)下 固定小腿，不讓其轉(zhuǎn)動(dòng)，握足部的醫(yī)者一手托扶足跟部，一手握住足背部，在維持牽引 狀態(tài)下，搖動(dòng)全足，使其極度內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)，這樣搖動(dòng)3?5次，然后托扶足跟之手，用 食指或拇指，壓住外踝下緣的前外側(cè)，兩手配合在瞬間將足外翻位背屈，同時(shí)用力將踝 下緣的前外側(cè)向關(guān)節(jié)腔推頂。將足置于外翻背屈位，用“8”形繃帶固定。閡定21天。

三、藥物治療

固定好后送回病房，即服如下中藥，每天1劑，服至繃帶解除后1個(gè)星期。

處方：

紫丹參IOg當(dāng)歸IOg制乳沒(méi)各6g川牛膝IOg

川芎桃仁IOg紅花IOg 炮山甲IOg

伸筋草IOg木瓜IOg銀花藤30g 炒苡仁IOg

四、康復(fù)治療

解除繃帶固定后，讓患者自我做背屈跖屈鍛煉，開(kāi)始時(shí)，輕柔鍛煉，5天后，即正 常鍛煉，每天不少于100次。另外，醫(yī)生可進(jìn)行小腿和足部肌肉按摩，用柔和提拿法， 最后用推撫法結(jié)束。

五、護(hù)理

按軟組織損傷常規(guī)護(hù)埋進(jìn)行。注意檢查固定紗布、繃帶的松緊度和足趾的血運(yùn)，如 無(wú)血流立即解開(kāi)重新固定，如有疼痛立即對(duì)癥治療。