胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growthrestriction, FGR，IUGR）指胎兒應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力受損，估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第10個(gè)百分位的小于孕齡兒（SGA，出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下的新生兒，但并非所有SGA胎兒均為病理性的生長(zhǎng)受限，SGA胎兒還包含了部分健康小樣兒）,嚴(yán)重的FGR指估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第3個(gè)百分位。FGR是母體、胎兒和胎盤(pán)多種異常狀態(tài)的最終表現(xiàn)，是圍產(chǎn)兒死亡的第二大原因，占死胎病因的30%，全球發(fā)病率約為23.8%，我國(guó)發(fā)病率約為6.39%。2021年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)胎兒生長(zhǎng)受限指南指出FGR會(huì)增加胎兒宮內(nèi)死亡和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率為正常發(fā)育兒的6～10倍。在死亡中約占圍生兒的30%，產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)缺氧圍生兒中50%為胎兒生長(zhǎng)受限。且容易發(fā)生新生兒并發(fā)癥(如低血糖、高膽紅素血癥、低體溫、心室出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、癲癇、膿毒癥、呼吸窘迫綜合征)、兒童期認(rèn)知遲緩和成年期疾病(如肥胖、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病和中風(fēng))。

影響胎兒生長(zhǎng)的因素

包括母親營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)和胎兒遺傳潛能等,病因復(fù)雜。主要危險(xiǎn)因素有:

分類

胎兒發(fā)育分三階段。第一階段(妊娠17周之前):主要是細(xì)胞增殖，所有器官的細(xì)胞數(shù)目均增加。第二階段(妊娠17~32周):細(xì)胞繼續(xù)增殖并增大。第三階段(妊娠32周之后):細(xì)胞增生肥大為其主要特征,兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積。.

胎兒的體重增長(zhǎng)經(jīng)歷4個(gè)階段:

1 .緩慢增長(zhǎng)期:孕16周前，平均每周增加10g;

2. 加速增長(zhǎng)期:孕16周-27周，平均每周增加85g;

3 .最快增長(zhǎng)期:孕28-38周，平均每周增加200g;

4 .減速增長(zhǎng)期:孕38周后，平均每周增加70g。

胎兒生長(zhǎng)受限根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為3類:

1.內(nèi)因性均稱型FGR。一般發(fā)生在胎兒發(fā)育的第一階段,因胎兒在體重、頭圍和身長(zhǎng)三方面均受限,頭圍與腹圍均小，故稱均稱型。其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其他有毒物質(zhì)。

2.外因性不均稱型FGR。胚胎早期發(fā)育正常，至妊娠晚期才受到有害因素影響，如妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤(pán)功能不全。

3.外因性均稱型FGR。為上述兩型的混合型。其病因有母兒雙方因素,多因缺乏重要生長(zhǎng)因素,如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物影響所致，在整個(gè)妊娠期間均產(chǎn)生影響。

胎兒發(fā)育指數(shù)

輔助檢查

 1)超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)：測(cè)量胎兒頭圍、腹圍和股骨并根據(jù)本地區(qū)個(gè)性化的胎兒生長(zhǎng)曲線， 估測(cè)胎兒體重(estimated fetal weight，EFW)。對(duì)應(yīng)孕周胎兒體重的第10百分或胎兒腹圍(abdominal circumference,AC)小于對(duì)應(yīng)孕周腹圍的第10百分位數(shù)下,需考慮FGR，至少間隔2周復(fù)查1次，減少FGR診斷的假陽(yáng)性。腹圍/頭圍比值（AC/HC）:比值小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)，有助于估算不均稱型FGR。羊水量與胎盤(pán)成熟度：需注意胎盤(pán)形態(tài)、臍帶插入點(diǎn)、最大羊水深度及羊水指數(shù)，篩查超聲遺傳標(biāo)志物：推薦所有的FGR進(jìn)行詳細(xì)的胎兒解剖結(jié)構(gòu)檢查，評(píng)估有無(wú)出生缺陷。

我國(guó)FGR專家共識(shí)（2019）FGR胎兒的臨床管理

2）彩色多普勒超聲檢查臍動(dòng)脈血流：所有超聲估計(jì)體重或胎兒腹圍測(cè)量低于正常第10百分位數(shù)以下的胎兒，都需進(jìn)行臍動(dòng)脈多普勒血流檢測(cè),了解子宮胎盤(pán)灌注情況。預(yù)測(cè)胎兒酸中毒，以期在發(fā)生不可逆的胎兒器官損傷和胎兒死亡前及時(shí)分娩。

子宮動(dòng)脈血流阻力測(cè)定對(duì)于低危孕婦沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于FGR高危孕婦，于妊娠 20~24周行子宮動(dòng)脈血流阻力測(cè)定可用于預(yù)測(cè)嚴(yán)重FGR。

若多普勒指標(biāo)異常(單側(cè)或W側(cè)增動(dòng)指數(shù)>95%)，即使隨后快有正常，F(xiàn)GR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍會(huì)增加。對(duì)于FGR胎兒，宮內(nèi)監(jiān)護(hù)中一旦發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈血流異常（包括臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)＞第95百分位、臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向），需轉(zhuǎn)診至有FGR監(jiān)護(hù)和診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)一步評(píng)估和適時(shí)終止妊娠。

ACOG指南提出:搏動(dòng)型臍動(dòng)脈血流、臍動(dòng)脈舒張末期血流的缺失或反向是早發(fā)型FGR的診斷指標(biāo)，對(duì)晚發(fā)型診斷價(jià)值不大，同時(shí)臍動(dòng)脈血流也是FGR早產(chǎn)兒不良圍產(chǎn)結(jié)局高風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

我國(guó)專家共識(shí)也推薦對(duì)懷疑 FGR的胎兒行臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)，如果臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)正常，可每 2 周復(fù)查 1次

3)抗心磷脂抗體(ACA)的測(cè)定:研究表明抗心磷脂抗體(ACA)與部分 FGR的發(fā)生有關(guān)。

4）產(chǎn)前診斷

1.對(duì)于FGR，建議行詳細(xì)的胎兒結(jié)構(gòu)超聲師查。FGR胎兒合并結(jié)構(gòu)異?；蛑性衅诔曑浿笜?biāo)異常時(shí)，建議介入性產(chǎn)前診斷，進(jìn)行染色體微陣列及核型分析。

2.對(duì)于<孕24周或EFW<500g的FGR孕婦，無(wú)論是否合并胎兒結(jié)構(gòu)異常，均建議提供遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。

3.妊娠早期唐氏綜合征篩查中的PAPP-A低于第5百分位數(shù)，可有效預(yù)測(cè)FGR。

5）監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)的搏動(dòng)指數(shù)(PI)或阻力指數(shù)/臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，可用于評(píng)估胎兒缺氧嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)新生兒結(jié)局，若MCA舒張期血流速度增加，則該值降低，反應(yīng)了FGR中的“大腦保護(hù)效應(yīng)”，是FGR胎兒宮內(nèi)缺氧的征兆。臍動(dòng)脈多普勒正常的足月FGR胎兒，MCA多普勒異常（搏動(dòng)指數(shù)＜第5百分位數(shù)），提示酸中毒可能，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于評(píng)估胎兒貧血。

6）靜脈導(dǎo)管是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相血流特征，直接反映胎兒右心房的壓力。在正常胎兒的整個(gè)心動(dòng)周期中，靜脈導(dǎo)管血流為持續(xù)的前向血流。大部分FGR胎兒中，靜脈導(dǎo)管多普勒的惡化發(fā)生在生物物理評(píng)分惡化之前。若FGR胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒在心房收縮時(shí)血流速度消失或反向，1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，預(yù)測(cè)1周后胎死宮內(nèi)的敏感性和特異性分別高達(dá)100%和80%圍產(chǎn)結(jié)局更差。

產(chǎn)科處理

胎兒生長(zhǎng)受限的分娩時(shí)間及分娩方式的選擇需要根據(jù)不同的孕周、可能的病因、胎兒生長(zhǎng)受限的嚴(yán)重程度、治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)的變化情況與趨勢(shì)進(jìn)行綜合評(píng)估。

繼續(xù)妊娠指征:經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師綜合評(píng)估各方面情況較好，胎盤(pán)功能正常，胎兒未足月，孕婦沒(méi)有并發(fā)癥或合并癥，且經(jīng)積極治療效果良好的生長(zhǎng)受限胎兒，可在積極治療且密切監(jiān)測(cè)的情況下至37周及以上，孕婦及家屬、醫(yī)生需權(quán)衡利弊進(jìn)行選擇，但建議不要超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。

終止妊娠指征:必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和新兒癥監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。

（1）孕周＜24周或體重＜500g并明確的胎兒生長(zhǎng)受限者，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行產(chǎn)前咨詢及遺傳咨詢后進(jìn)行相應(yīng)處理。

（2）孕周為24-28周，估計(jì)體重在500-1000g的胎兒生長(zhǎng)受限若出現(xiàn)多普勒超聲檢測(cè)下單次臍動(dòng)脈血流異常者（舒張末期血流缺失或反向），應(yīng)嚴(yán)密觀察。若明確有多次的臍動(dòng)脈血流異常且孕婦和家屬要求進(jìn)行積極搶救者，建議在具有極低出生體重兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩。

（3）對(duì)于妊娠28-32周，臍動(dòng)脈血流舒張末期血流缺失或反向，同時(shí)行靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)提示有 a波異常時(shí)，應(yīng)在完善促胎肺成熟治療后，盡快終止妊娠。對(duì)于僅存有臍動(dòng)脈舒張末期血流倒置的，可考慮期待最多至妊娠32周時(shí)終止妊娠。如FGR出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育停滯>2周或者產(chǎn)前監(jiān)測(cè)出現(xiàn)明顯異常(生物物理評(píng)分<6分、胎心監(jiān)護(hù)頻繁異常)，可考慮終止妊娠。

（4）對(duì)于妊娠32-34 周者，如若僅存在單純的臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失(AEDV)，最多期待治療至妊娠34周終止妊娠。

（5）超過(guò)妊娠34周，未足月者，臍動(dòng)脈血流檢查S/D值升高的應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察后進(jìn)行決定。但對(duì)于胎兒生長(zhǎng)停滯超過(guò)2 周、 羊水過(guò)少（或最大羊水深度＜2 cm）、 生物物理評(píng)分＜6分，胎心監(jiān)護(hù)顯著異常者，需進(jìn)行促胎肺成熟治療后盡快終止妊娠。

孕周未達(dá)32周者，應(yīng)使用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)。若孕周未達(dá)35周者，應(yīng)促胎肺成熟后再終妊娠,如果新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平不足,應(yīng)鼓勵(lì)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

單純AEDV，34周分娩；單純REDV，30周分娩;AEDV或REDV合并胎監(jiān)異常、立即終止妊娠。對(duì)于伴有AEDV（臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失）/REDV（臍動(dòng)脈舒張末期血流反向）的FGR，建議綜合臨床情況話當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)防

1.孕婦戒煙可預(yù)防胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生。

2.我國(guó)專家共識(shí)針對(duì)阿司匹林的應(yīng)用，對(duì)于既往有FGR或子癇前期病史的孕婦，建議從孕12~16周開(kāi)始應(yīng)用，低劑量阿司匹林至36周，存在≥2項(xiàng)高危因素的孕婦也建議此方案(高危因素包括:肥胖、年齡>40歲、孕前高血壓、孕前糖尿病、輔助生殖技術(shù)受孕史、多胎妊娠、胎盤(pán)早剝史、胎盤(pán)梗死病史）。

3.對(duì)于胎兒生長(zhǎng)受限高危人群，低分子量肝素不能有效預(yù)防胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生，但對(duì)于抗磷脂綜合征孕婦來(lái)說(shuō)，低分子肝素可能有預(yù)防作用。

4.胎兒生長(zhǎng)受限再通過(guò)醫(yī)學(xué)診斷，確診之后孕婦要積極的調(diào)理飲食，合理搭配攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，尤其是多吃一些富含蛋白質(zhì)維生素和鐵含量高的食物，并且要戒煙禁酒，少喝咖啡，而且要避免接觸有毒、有害的物質(zhì)和服用藥物，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外的活動(dòng)，多呼吸新鮮的空氣，并保持中充足的睡眠，來(lái)保障胎兒正常的發(fā)育。

今日小貼士

高壓氧可治療胎兒生長(zhǎng)受限？

高壓氧治療是指在高于一個(gè)大氣壓且氧分壓超過(guò)0.1MPa的高壓艙內(nèi)吸入高濃度氧以達(dá)到治療作用的一種治療方法。高壓氧治療后孕婦血液中溶解的氧含量提升顯著，使得血氧張力提高，血液的黏滯度降低，從而加快了血流速度，改善胎兒的血液循環(huán)；此外，高壓氧治療還有利于改善胎盤(pán)功能，降低胎盤(pán)的血流阻力，增加舒張期的血液灌注，從而減輕胎兒生長(zhǎng)受限的狀況。