盡管目前診斷陰囊疾病首選的影像學(xué)方法是超聲檢查,但磁共振成像(MRI)可以提供更多有價(jià)值的信息。超聲檢查探頭視野有限,難以評價(jià)較大的陰囊病變,而MR則可以提供更大的掃描范圍,使其在此類病變的診斷中更有價(jià)值。MR較超聲和彩色多普勒成像的另一個(gè)主要優(yōu)勢是其擁有更高的組織分辨力。此外,對含有大量纖維或鈣化成分的睪丸,超聲不能定性診斷,而MR則可以進(jìn)行評估,并且能夠檢測出少血供病變中的血流,其敏感性可與超聲造影相媲美。

盡管高場MR有著更高的圖像質(zhì)量和信噪比,但幾乎所有的MR掃描儀都可以進(jìn)行陰囊磁共振成像。高場MR更容易出現(xiàn)磁敏感偽影,從而導(dǎo)致信號(hào)的丟失以及空氣組織交界面的圖像變形。推薦使用快速自旋回波序列代替梯度回波序列以減少磁敏感偽影。采用特殊吸收率 ( specific absorption ratio,SAR)相對較低的序列可以減少陰囊產(chǎn)熱,但是日常臨床工作中陰囊的產(chǎn)熱溫度要低于已知能夠影響哺乳動(dòng)物精子形成的閾值。  

可以使用環(huán)形表面線圈放置于患者盆腔下部,線圈中心置于陰囊。但在臨床實(shí)踐中,更傾向于使用多通道相控陣線圈(如心臟線圈),通過并行采集,獲得高分辨率圖像,且信噪比極佳,并獲得更大的掃描視野。陰囊的位置至關(guān)重要,應(yīng)盡可能地使兩側(cè)睪丸與線圈中心的距離一致。陰莖向上,貼在腹壁上。在大腿之間放置毛巾或海綿,以最大限度地減少運(yùn)動(dòng)偽影。呼吸補(bǔ)償技術(shù)能夠減少運(yùn)動(dòng)偽影,但不使用呼吸補(bǔ)償獲得的圖像質(zhì)量也足以用于診斷,并且可以減少掃描時(shí)間。

睪丸成像通常沿其長軸位和短軸位掃描。冠狀位及橫軸位掃描可以直接對比兩側(cè)睪丸和評估精索。某些病例可以加掃矢狀位和斜位。

    掃描方案依據(jù)臨床需求而有所不同。一般先采集非對比增強(qiáng)的T1WI和T2WI圖像,必要時(shí)進(jìn)行T1WI增強(qiáng)掃描或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。通常采用層厚3~4mm的高分辨薄層連續(xù)掃描。采用并行采集技術(shù),加速圖像采集,從而減少掃描時(shí)間,這樣最終可以提高患者的舒適度和配合度,減少患者運(yùn)動(dòng)以獲得高質(zhì)量的圖像

    T1WI圖像提供睪丸、附睪和精索的解剖信息。通常T2WI圖像獲得信息最多,不同的回波時(shí)間可以產(chǎn)生各種不同的組織對比度?；夭〞r(shí)間約為100ms時(shí)能夠獲得標(biāo)準(zhǔn)的睪丸、附睪、精索及周圍脂肪之間的T2WI組織對比；而長回波時(shí)間(250~350ms)序列可以得到重T2加權(quán)圖像——在此序列圖像上液體呈極高信號(hào)而睪丸和附睪呈中等信號(hào)。陰囊擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)仍處于研究階段,通常采用軸位單次激發(fā)自旋回波平面序列,多層掃描,b值為0和800-1000s/m²。

增強(qiáng)MR圖像能夠提供組織灌注的信息。對比雙側(cè)睪丸的增強(qiáng)情況,有助于將正常睪丸作為對照來評估受累一側(cè)的睪丸。通常在注射釓對比劑前后進(jìn)行高分辨率脂肪抑制的T1WI掃描,并得到增強(qiáng)前后的剪影圖像。只有少數(shù)病例才需要使用動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng),可以采用冠狀位脂肪抑制快速自旋回波或快速擾相梯度回波序列以滿足較高時(shí)間分辨率的需求,但其空間分辨率較低并且偽影增加。同樣,動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)也推薦使用剪影技術(shù)

正常成人睪丸在T1WI和T2WI圖像上分別呈等信號(hào)和高信號(hào)重T2加權(quán)圖像上呈等信號(hào),DWI圖像呈均勻一致的高信號(hào)(圖9.1)。隨著年齡增長,睪丸的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,從而導(dǎo)致其DWI信號(hào)的降低。睪丸縱隔,表現(xiàn)為沿睪丸長軸的低信號(hào)帶。在重T2加權(quán)圖像上,從睪丸縱隔發(fā)出許多呈線樣低信號(hào)的纖細(xì)纖維分隔將睪丸實(shí)質(zhì)分成數(shù)個(gè)睪丸小葉。白膜和鞘膜臟層緊密相連,在所有序列上都表現(xiàn)為低信號(hào)。附睪在T1WI圖像的信號(hào)強(qiáng)度與睪丸相似,但在T2WI圖像上較睪丸低。T2WI圖像可以看到從附睪尾部延伸至精索的輸精管。睪丸鞘膜壁層和臟層之間的液體在T2WI和重T2加權(quán)圖像上分別呈高和顯著高信號(hào)。

Fig. 9.1 正常睪丸冠狀位MRI圖像. (a,b) 睪丸在T2WI圖像呈高信號(hào)（a），T1WI圖像上呈中等信號(hào)（b），白膜在所有序列中都呈低信號(hào)。圖c DWI圖像（b=1000s/mm²）顯示睪丸實(shí)質(zhì)擴(kuò)散受限呈高信號(hào)

隱睪是最常見的泌尿生殖系統(tǒng)異常,新生兒發(fā)病率為2%~5%,在早產(chǎn)兒中高達(dá)30%。約2/3隱睪患者的睪丸會(huì)在出生后的第1個(gè)月內(nèi)自發(fā)下降,1歲時(shí)的患病率為0.8%。未下降的睪丸,可以位于其從腹膜后到腹股溝外環(huán)下降路線的任何位置。睪丸可以異位,但通常位于沿其正常下降的路線上:70%位于腹股溝管,20%位于剛剛通過腹股溝外環(huán)的陰囊前區(qū),其余位于腹腔有3%~5%的隱睪患者伴有先天性無睪癥。絕大多數(shù)情況下,在胎兒時(shí)期睪丸是存在的，后退化消失。

隱睪癥最主要的并發(fā)癥是惡變、不育癥、睪丸扭轉(zhuǎn)和腹股溝斜疝導(dǎo)致的腸管嵌頓。與正常位置的睪丸相比,睪丸腫瘤更容易發(fā)生于隱睪患者。

Fig. 9.2 位于腹部髂血管旁的隱睪。圖a軸位DW圖像(b=800s/mm²)睪丸呈高信號(hào)(箭頭);圖b冠狀位T2WI圖像確認(rèn)睪丸毗鄰右側(cè)髂血管(箭頭)           

9.3左側(cè)髂血管旁隱睪。圖a冠狀T2W圖像顯示右側(cè)正常睪丸(彎箭),顯示左側(cè)睪丸小,位于左髂血管周圍(箭頭);圖b冠狀面DW圖像(b=1000s/mm2)沒有顯示左側(cè)睪丸擴(kuò)散受限(箭頭),經(jīng)手術(shù)證實(shí)已顯著萎縮,且血管稀少(箭頭)。位置正常的右側(cè)睪丸呈高信號(hào)(彎箭)

鐘擺畸形( Bell-clapper Deformit)是由于解剖上睪丸和附睪后部的睪丸引帶缺如,導(dǎo)致睪丸像鐘擺一樣隨著陰囊的睪丸鞘膜自由擺動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)。鐘擺畸形往往是睪丸扭轉(zhuǎn)的先兆,在尸檢中發(fā)生率約為12%。   

影像學(xué)檢查很難發(fā)現(xiàn)睪丸鐘擺畸形。軸位圖像上睪丸長軸的方向異常左右方向或前后方向并且附睪位于睪丸的正上方,提示存在畸形的可能(圖9.4)。當(dāng)合并鞘膜積液時(shí),重T2加權(quán)圖像更容易發(fā)現(xiàn)鐘擺畸形,表現(xiàn)為睪丸鞘膜未正常附著于睪丸的后外側(cè)面而是完全環(huán)繞附睪、遠(yuǎn)端精索和睪丸。

Fig. 9.4 手術(shù)證實(shí)的鐘擺畸形。患者數(shù)次突發(fā)陰囊兩側(cè)急性疼痛并自發(fā)緩解,原因是反復(fù)的輕度睪丸扭轉(zhuǎn)可自行復(fù)位。冠狀位(a)和橫軸位(b)T2W圖像顯示睪丸長軸位于橫軸位圖像上,右側(cè)睪丸呈自右向左走行,左側(cè)睪丸呈前-后位走行。附睪(E)在睪丸的正上方

Fig. 9.5  多睪癥。斜體冠狀T2W圖像顯示右半陰囊內(nèi)的單個(gè)睪丸(T)和左半陰囊內(nèi)的兩個(gè)睪丸(*)

Fig. 9.6  長期存在的左側(cè)睪丸重度扭轉(zhuǎn)。圖a彩色多普勒超聲顯示左側(cè)睪丸內(nèi)無血流信號(hào)(T)及精索扭曲(*),睪丸周圍組織的血流增加;圖b冠狀位T,W脂肪抑制圖像顯示左側(cè)睪丸信號(hào)不均(T),其內(nèi)有出血導(dǎo)致的高信號(hào);圖c釓對比劑增強(qiáng)減影圖像,顯示左側(cè)睪丸(T)完全沒有血供及周圍組織的輕度充血

9.7節(jié)段性睪丸梗死。患者左側(cè)陰囊劇烈疼痛。圖a彩色多普勒超聲顯示在左側(cè)睪丸上極無血流的稍低回聲區(qū)(*),病變周圍血流豐富;圖b冠狀位T2W圖像顯示病變(彎箭)信號(hào)不均勻;圖cTW圖像顯示由于出血導(dǎo)致病變呈高信號(hào)(彎箭)。圖d釓劑對比增強(qiáng)減影圖像顯示病變無強(qiáng)化(彎箭)伴周圍輕度強(qiáng)化

睪丸表皮樣囊腫典型的超聲表現(xiàn)是高、低回聲相間組成的“洋蔥圈”樣改變,代表了不同的角化鱗狀上皮層組織成分。這種特征性的表現(xiàn)是具有病理特異性的,但有些不典型的表皮樣囊腫難以與腫瘤鑒別。睪丸表皮樣囊腫典型的表現(xiàn)為T2WI圖像呈高低混雜信號(hào),DWI圖像呈高信號(hào),但這些表現(xiàn)并不恒定(圖9.8)。TWI圖像病變信號(hào)強(qiáng)度多變。但不論其影像學(xué)表現(xiàn)如何變化,表皮樣囊腫在彩色多普勒超聲中都不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)部血流信號(hào),注射MR釓對比劑后也不會(huì)有內(nèi)部強(qiáng)化

9.8左側(cè)睪丸可觸及的結(jié)節(jié)為表皮樣囊腫。圖a灰度超聲檢查顯示病變較周圍正常睪丸組織呈輕度不均勻回聲,囊壁伴有少許鈣化(*);圖b矢狀位T2W圖像顯示稍高信號(hào)結(jié)節(jié)(*)伴低信號(hào)囊壁;圖c冠狀位TW圖像顯示病變(*)較周圍正常組織睪丸呈等信號(hào),注射釓對比劑后完全無強(qiáng)化(未顯示)

9.9自發(fā)性睪丸血腫。左陰囊急性疼痛3h,無外傷史。圖a彩色多普勒超聲顯示左側(cè)睪丸內(nèi)不均勻的低回聲病變,無血流(*);圖b超聲檢查24h后冠狀T1W圖像顯示病變呈不均勻等信號(hào)(*)注射釓對比劑后無強(qiáng)化(未顯示);圖c2個(gè)月后復(fù)查MR,冠狀位T1W顯示高信號(hào)病變(*),病變較前變小,其周圍有由于血液降解產(chǎn)生的特征性低信號(hào)環(huán)

Fig. 9.10 睪丸脂肪瘤。圖a灰階超聲顯示右側(cè)睪丸小的高回聲病變(箭頭);圖b病變(箭頭)在軸位T1WI圖像上為高信號(hào);T1WI脂肪抑制圖像為低信號(hào)(c)

Fig. 9.11 超聲檢查不能確診患者進(jìn)行MR檢查。圖a灰階超聲顯示右側(cè)睪丸回聲明顯不均勻。圖bT2W,T,WI和注射釓對比劑后的脂肪抑制TW圖像可以明確排除病變來自睪丸

約70%的睪丸旁腫瘤是良性的。其中約90%發(fā)生于精索,其次是附睪和睪丸被膜。脂肪瘤是最常見的成人精索良性腫瘤,其次是平滑肌瘤、淋巴管瘤和血管平滑肌瘤。脂肪肉瘤是成人精索最常見的惡性腫瘤,橫紋肌肉瘤則是兒童和青少年最常見的睪丸旁腫瘤,其他類型的肉瘤很少見。腺瘤樣瘤約占睪丸旁全部腫瘤的1/3這種良性病變最常見于附睪尾部,也可發(fā)生在附睪的任何部位、精索和白膜,表現(xiàn)為來自于睪丸的病變。

    睪丸被膜和陰囊壁的原發(fā)腫瘤非常罕見,最常見的是睪丸鞘膜的惡性間皮瘤和陰囊血管瘤。晚期惡性腫瘤患者可有睪丸轉(zhuǎn)移。

9.12 陰莖陰囊巨大海綿狀血管瘤。MR圖像矢狀位T2W圖像顯示高信號(hào)的病變累及陰囊(*)、會(huì)陰(彎箭)前部和陰莖背側(cè)(箭頭)

對于陰囊巨大血管瘤的患者,MR成像可以用來確定病變累及陰莖、陰囊及會(huì)陰前部的范圍病變表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)T2WI高信號(hào)分葉狀腫塊(圖9.12)。MR可以識(shí)別血栓造成的局部信號(hào)缺失。

睪丸外表皮樣囊腫是一種罕見疾病。囊腫并發(fā)炎癥時(shí),可以導(dǎo)致囊壁鈣化及囊內(nèi)容物的繼發(fā)鈣化。完整的局部切除,是其首選的治療方式。表皮樣囊腫的超聲表現(xiàn),可因囊腫內(nèi)容物成分不同而呈從無回聲到高回聲的多種聲像學(xué)表囊腫鈣化表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴有后方聲影。MR通常表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)和DWI高信號(hào)的薄壁囊腫。但也可因內(nèi)部豐富的角質(zhì)成分而表現(xiàn)為T1WI、T2WI信號(hào)不均。明顯鈣化的病變表現(xiàn)為低信號(hào)。增強(qiáng)通常只有囊壁的強(qiáng)化（圖9.13）

纖維性假瘤,通常起源于睪丸鞘膜的良性反應(yīng)性纖維組織增生從而形成睪丸旁一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié),是繼脂肪瘤和腺瘤樣瘤之后第3位常見的睪丸外腫塊。有超過8cm大小的個(gè)案報(bào)道。50%的病例伴有鞘膜積液?？梢赃x擇局部切除從而避免切除睪丸。典型的纖維性假瘤超聲表現(xiàn)為單個(gè)低回聲團(tuán)塊影或多個(gè)鞘膜包塊影,有時(shí)可伴有內(nèi)部鈣化。MR表現(xiàn)為均勻的T1WI低至等信號(hào)T2WI顯著低信號(hào)(圖9.14),緩慢但持續(xù)強(qiáng)化。

MR成像可以檢出含脂肪的病變(圖9.15)但脂肪瘤有可能與脂肪肉瘤難以區(qū)分。當(dāng)腫瘤彌漫浸潤精索而保留精索周圍血管正常的走行和管徑時(shí)要考慮淋巴瘤的診斷。淋巴瘤T1WI信號(hào)強(qiáng)度接近于周圍正常的睪丸組織,T2WI呈均勻低信號(hào),缺少脂肪成分,注射釓對比劑后表現(xiàn)為血供非常豐富的腫塊。同發(fā)生在身體其他部位的淋巴瘤相似,其在DWI圖像上呈高信號(hào)

其他睪丸外的陰囊腫瘤的MR表現(xiàn)不特異陰囊轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性腫瘤無法區(qū)分。初步研究表明,DWI低信號(hào)ADC圖高信號(hào)傾向于是良性病變。

盡管體格檢查和超聲能在大多數(shù)情況下做出正確的診斷,但對于不能確診的病例,可以用MR檢查得到更多的診斷信息。穿過腹股溝管的脂肪組織(如網(wǎng)膜和腸系膜),通常在T1WI圖像上呈高信號(hào),在脂肪抑制的T1WI和T2WI圖像上呈低信號(hào)。網(wǎng)膜和(或)腸系膜的血管表現(xiàn)為彎曲的管狀結(jié)構(gòu)。MR還能給發(fā)現(xiàn)腸襻和其他臟器(如膀胱)的疝。

雖然彩色多普勒超聲是精索靜脈曲張(varile)成像的首選方法,但以其他目的進(jìn)行MR檢查時(shí)可無意發(fā)現(xiàn)該疾病。精索靜脈曲張的MR表現(xiàn)包括多發(fā)、匍匐蔓延的多處直徑>2mm的管狀結(jié)構(gòu),通常在睪丸外上方觀察最佳。信號(hào)強(qiáng)度取決于擴(kuò)張血管內(nèi)的血流速度。慢流速的精索靜脈曲張表現(xiàn)為T1WI中等信號(hào)強(qiáng)度、T2WI高信號(hào)。流速較高的區(qū)域可能會(huì)出現(xiàn)血管流空信號(hào)。注射釓對比劑后病變明顯強(qiáng)化。由于精索靜脈曲張會(huì)影響睪丸生長發(fā)育,因此,需要系統(tǒng)測量睪丸體積并評價(jià)睪丸實(shí)質(zhì)的信號(hào)強(qiáng)度。

Fig.9.15

參考資料：1.男性與女性盆腔MRI診斷學(xué)，2019，葉慧義，王海屹，袁靜等。

2.MRI of Female and Male Pelvis,2014, Riccardo Manfredi,Roberto Pozzi Mucelli