一、定義

正常人的體溫在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)下，產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡之中，維持人體的體溫在相對恒定的范圍之內(nèi)。

口腔溫度（舌下測溫）：36.3~37.2℃

直腸內(nèi)溫度：比口腔溫度高0.3~0.5℃

腋窩溫度：比口腔溫度低0.2~0.4℃

在生理狀態(tài)下，不同的個體、同一個體不同的時間和不同的環(huán)境，其體溫會有所不同：

1.不同個體：兒童由于代謝率高，體溫可比成年人高；老年人代謝率低，體溫比成年人低；個別人的基礎(chǔ)體溫可比正常范圍略高或略低0.5℃左右。
2.同一個體不同的時間：正常情況下，人體體溫在早晨較低，下午較高，但一般波動范圍不超過1℃；婦女在排卵期和妊娠期體溫較高，月經(jīng)期較低。3.不同的環(huán)境：運動、進餐、情緒激動和高溫環(huán)境下工作時體溫較高，低溫環(huán)境下體溫較低。

在病理狀態(tài)下，由于各種不同原因致人體產(chǎn)熱增多和/或散熱減少，使體溫升高超過正常范圍時，稱為發(fā)熱。一般來說，口腔溫度在37.3℃以上或直腸溫度在37.6℃以上，可認為發(fā)熱。

臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為：

1.低熱（37.3~38℃）

2.中等度熱（38.1~39℃）

3.高熱（39.1~41℃）

4.超高熱（41℃以上）

二、病因?qū)W分類

引起發(fā)熱的病因很多，按有無病原體侵入人體，分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。

（一）感染性發(fā)熱

引起感染性發(fā)熱的病原體有病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、真菌、螺旋體及寄生蟲等。

病原體及其代謝產(chǎn)物或炎性滲出物等外源性致熱原，在體內(nèi)作用于致熱原細胞如中性粒細胞、單核巨噬細胞等，使其產(chǎn)生并釋放白細胞介素-1、干擾素、腫瘤壞死因子及炎癥蛋白-1等而引起發(fā)熱。感染性疾病占發(fā)熱病因的50%~60%。

（二）非感染性發(fā)熱

由病原體以外的其他病因引起的發(fā)熱稱為非感染性發(fā)熱。

非感染性發(fā)熱常見于以下原因：

1.吸收熱：由于組織壞死、組織蛋白分解和壞死組織吸收引起的發(fā)熱稱為吸收熱。

（1）物理和機械性損傷：大面積燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、骨折、內(nèi)臟出血和熱射病等。

（2）血液系統(tǒng)疾?。?/strong>白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、多發(fā)性骨髓瘤、急性溶血、血型不合輸血等。

（3）腫瘤性疾?。?/strong>血液惡性腫瘤之外的各種惡性腫瘤。

（4）血栓栓塞性疾病：

①靜脈血栓形成，如深靜脈血栓、門靜脈血栓。

②動脈血栓形成，如心肌梗死、肺動脈栓塞、腸系膜急慢性缺血。

③微循環(huán)血栓形成，如血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

2.變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱：變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生的抗原-抗體復(fù)合物成為外源性致熱原，激活了致熱原細胞，使其產(chǎn)生并釋放白細胞介素-1、干擾素、腫瘤壞死因子及炎癥蛋白-1等引起發(fā)熱。如藥物熱、血清病以及各種結(jié)締組織?。ㄈ?span>風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等）。

3.中樞性發(fā)熱：有些致熱因素不通過內(nèi)源性致熱原而直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。這類發(fā)熱的特點是高熱無汗。

（1）物理因素：如中暑等。

（2）化學(xué)因素：如重度催眠藥中毒等。

（3）機械因素：如顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤細胞浸潤等。

（4）功能性因素：如自主神經(jīng)功能紊亂和感染后低熱等。

4.其他  

如甲狀腺功能亢進癥、痛風(fēng)、嚴重脫水、因致熱原引起的輸液或輸血反應(yīng)等。

三、發(fā)熱疾病的檢查

（一）問診

發(fā)熱的病因復(fù)雜，常造成診斷上的困難。認真細致的問診常能為進一步檢查提供重要提示。問診的要點：

①起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、程度（熱度高低）、頻度（間歇性或持續(xù)性）、誘因。

②有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。

③多系統(tǒng)癥狀詢問：如是否伴有皮疹、出血、黃疸、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛等。④患病以來一般情況：如精神狀態(tài)、食欲、體重改變及睡眠。

⑤診治經(jīng)過（擬診、藥物、劑量、療效）。

⑥傳染病接觸史、疫水接觸史等流行病學(xué)資料；手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、用藥史、職業(yè)特點等。

其中一些重要問題需要強調(diào)如下：

1.病史  
詳細詢問病史往往會給發(fā)熱的診斷與鑒別診斷提供重要線索，例如傳染病的流行病學(xué)資料，如當(dāng)?shù)丶竟?jié)性的流行病情況（如流行性感冒、登革熱、手足口病等）；疫區(qū)接觸史（如有牧區(qū)逗留與牲畜接觸史者可患布魯菌病、有血吸蟲病疫水接觸史者可引起急性血吸蟲病等）。發(fā)熱前2~3周有皮膚外傷及癤腫史是診斷葡萄球菌敗血癥的重要線索。大量使用廣譜抗生素可引起二重感染，長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥、腫瘤化學(xué)療治（化療）等引起機會感染。在用藥過程中出現(xiàn)原因不明發(fā)熱要注意藥物熱的可能。

2.發(fā)熱的特點

（1）發(fā)熱的臨床過程和特點

1）體溫上升期

①驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39℃以上，常伴有寒戰(zhàn)，見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或輸血反應(yīng)等。

②緩升型：體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達高峰，多不伴寒戰(zhàn)，如傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等所致的發(fā)熱.

2）高熱期：是指體溫上升達高峰之后保持一定時間。不同疾病持續(xù)時間長短不等。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時；大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)日；傷寒則可長達數(shù)周。

3）體溫下降期：

①驟降型，指體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎和輸液反應(yīng)等。

②漸降型，指體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。

（2）熱型：

1）稽留熱：體溫恒定地維持在39~40℃以上的高水平，達數(shù)日或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃?；魺岢Ｒ娪?span>大葉性肺炎、恙蟲病、流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒及傷寒的高熱期。

2）弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，24小時內(nèi)體溫波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。弛張熱常見于敗血癥、化膿性炎癥、風(fēng)濕熱、重型肺結(jié)核等。

3）間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，然后迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日。如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。間歇熱可見于瘧疾、急性腎盂腎炎、淋巴瘤等。

4）波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)日后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)日后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。波狀熱常見于布魯菌病、登革熱等。

5）回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然回復(fù)到正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替?；貧w熱可見于鼠咬熱、回歸熱、回歸熱型結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎、淋巴瘤等。

6）不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。不規(guī)則熱常見于結(jié)核病和風(fēng)濕熱。

一般說來，熱程短、高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀者，有利于感染性疾病的診斷；如熱程中等，但呈漸進性消耗、衰竭者，以結(jié)核和惡性腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，則有利于風(fēng)濕性疾病的診斷。

3.發(fā)熱的伴隨癥狀

（1）寒戰(zhàn)：常見于急性感染性疾病、輸血或輸液反應(yīng)、急性溶血等。

（2）全身狀況：漸進性消瘦衰竭見于結(jié)核、惡性腫瘤等；不少結(jié)締組織病早期精神、食欲及體重可無明顯變化。

（3）各系統(tǒng)癥狀：可提示疾病的部位。其中，皮疹見于許多急性發(fā)熱性傳染病和一些其他發(fā)熱性疾病，是發(fā)熱鑒別診斷的重要線索，注意有無皮疹，皮疹的特征、分布、病程中出現(xiàn)及消退時間等都有鑒別診斷價值；伴有肺部病征的發(fā)熱是發(fā)熱的常見病因，多為感染性疾病，有時不易鑒別，應(yīng)予注意。

（二）體格檢查

1.一般狀況及全身皮膚及黏膜檢查

注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。皮疹的檢查及其鑒別診斷價值已如前述。皮膚和軟組織的化膿性病灶常為發(fā)熱病因，或敗血癥的來源。皮膚及鞏膜出現(xiàn)黃疸提示肝、膽道疾病、溶血性疾病和中毒性肝損害。

2.淋巴結(jié)檢查
注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛者，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移。局部或全身淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地韌實有彈性、無壓痛者可能為淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大尚可見于急性及慢性白血病、傳染性單核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

3.頭頸部檢查
結(jié)膜充血多見于腎綜合征出血熱（流行性出血熱）、斑疹傷寒、麻疹；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎、鼻竇壓痛點有壓痛提示鼻竇炎。檢查頸部時，注意有無阻力，阻力增加或頸項強直提示為腦膜刺激，見于腦膜炎或腦膜腦炎。甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)軟（血管雜音）提示為甲狀腺功能亢進。

4.心臟檢查  
胸廓隆起常提示心臟肥大；

胸骨下段壓痛提示白血病、惡性組織細胞病；

心臟擴大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱；

原有心瓣膜病病程中雜音性質(zhì)改變，需考慮感染性心內(nèi)膜炎

5.肺部檢查  
一側(cè)肺局限性叩濁、觸覺語顫增強，有濕啰音，提示為大葉性肺炎；

下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音，見于支氣管擴張伴繼發(fā)感染；

一側(cè)肺下部叩濁、呼吸音及觸覺語顫減低，提示胸腔積液。

6.腹部檢查  
右上腹壓痛、墨菲征（Murphy sign）陽性伴皮膚及鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；

中上腹明顯壓痛、脅腹部皮膚見灰紫斑（Greu-Turner征）或臍周皮膚青紫（Gullen征），甚至上腹部可觸及腫塊，見于壞死性胰腺炎；

轉(zhuǎn)移性腹痛伴麥氏點壓痛，多為闌尾炎；

右下腹或全腹疼痛伴壓痛，有時在右下腹或臍周可捫及腹塊，腹壁瘺管形成，可能為克羅恩病；

全腹壓痛、反跳痛見于腹膜炎；

肝大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌；

肝、脾同時腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等。

季肋點壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。

7.四肢檢查  

杵狀指（趾）伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內(nèi)膜炎等。

多關(guān)節(jié)紅腫和壓痛見于風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)的早期常侵犯單個關(guān)節(jié)。

發(fā)熱伴肌肉疼痛見于許多急性傳染病，一般無特征性診斷意義。如腓腸肌劇烈疼痛，甚至不能站立與行走，常提示鉤端螺旋體病。多發(fā)性肌肉顯著疼痛可見于多發(fā)性肌炎或皮肌炎。

8.神經(jīng)系統(tǒng)檢查
發(fā)熱伴意識障礙和/或腦膜刺激征見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病或其他腫瘤。

應(yīng)注意發(fā)熱兼有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者，不少起源于急性全身感染、內(nèi)分泌代謝障礙、結(jié)締組織病、中毒等全身性疾病，但這些疾病多有相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。

（三）實驗室及輔助檢查

血、尿、糞常規(guī)與X線胸片屬發(fā)熱的常規(guī)檢查。血培養(yǎng)應(yīng)列為未明原因發(fā)熱的常規(guī)檢查。其他檢查根據(jù)臨床提示，有針對性地選擇應(yīng)用。

1.血常規(guī)檢查  
白細胞計數(shù)及分類對發(fā)熱的鑒別診斷有重要初篩價值。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，多提示為細菌性感染，尤其是化膿性感染；也見于某些病毒感染如腎綜合征出血熱；成人斯蒂爾病、風(fēng)濕熱亦有白細胞增多。極度白細胞增多見于白血病及類白血病反應(yīng)。大多數(shù)病毒感染無白細胞增多，甚至減少；這一現(xiàn)象亦可見于某些細菌感染（如傷寒或副傷寒、結(jié)核病的某些類型）和某些原蟲感染（如瘧疾、黑熱?。?/span>。白細胞減少伴中性粒細胞減少，常見于使用具有抑制白細胞不良反應(yīng)的藥物，因合并感染而發(fā)熱。伴嗜酸性粒細胞增多見于寄生蟲病、變態(tài)反應(yīng)性疾病等；傷寒時，嗜酸性粒細胞消失是一個有力的診斷支持點，有助于與其他急性傳染病鑒別。絕對性淋巴細胞增多，見于傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、百日咳、淋巴細胞性白血病等；淋巴細胞減少，見于大多數(shù)病毒性感染，如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和人感染高致病性禽流感肺炎等。全血細胞減少伴發(fā)熱，見于惡性組織細胞病、重型再生障礙性貧血、白細胞減少的急性白血病、全身血行播散性結(jié)核病、癌腫骨髓轉(zhuǎn)移、黑熱病、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。?/span>等。

2.尿常規(guī)檢查
尿中白細胞增多，尤其是出現(xiàn)白細胞管型，提示急性腎盂腎炎；

尿中出現(xiàn)紅細胞，可見于尿道感染、敗血癥等。蛋白尿伴或不伴管型尿，見于鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；蛋白尿也見于輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤。

3.糞常規(guī)檢查
隱血試驗陽性，糞紅細胞、白細胞陽性均提示有胃腸道病變。

4.X線胸片  
伴有肺部病征的發(fā)熱是發(fā)熱的常見病因，且肺結(jié)核目前在我國仍然常見，因此胸部X線檢查應(yīng)列為發(fā)熱的常規(guī)檢查。

5.血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)
血培養(yǎng)應(yīng)列為未明原因發(fā)熱（尤其具感染性血象者）的常規(guī)檢查，該檢查對敗血癥、傷寒或副傷寒、布魯菌病、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的病因?qū)W診斷具有決定性意義。骨髓培養(yǎng)可提高診斷的敏感性。對長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥及化療藥物者，或嚴重疾病狀態(tài)全身衰竭患者，要注意真菌或厭氧菌感染的可能，應(yīng)加做血真菌和厭氧菌培養(yǎng)。

6.各種傳染病的血清學(xué)免疫學(xué)檢查和病原學(xué)檢查  
目前我國仍有多種傳染病流行，這類疾病構(gòu)成中國人急性發(fā)熱的常見病因。再者，由于早期干預(yù)治療，臨床表現(xiàn)常不典型，因此血清學(xué)免疫學(xué)檢查和病原學(xué)檢查對這類疾病的及早確診至關(guān)重要。可根據(jù)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)的提示選擇有關(guān)檢查。

7.骨髓涂片檢查  

原因未明的長期發(fā)熱（尤其伴進行性貧血者）是骨髓涂片檢查的指征。該檢查對各種血液病具有確診的價值。

8.結(jié)締組織病相關(guān)檢查  

原因未明的長期發(fā)熱，疑有結(jié)締組織病者可進行相關(guān)檢查，包括紅細胞沉降率（ESR，血沉）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、蛋白電泳、免疫球蛋白、補體等常規(guī)項目，以及選擇檢查各種自身抗體，如抗核抗體（ANA）譜、類風(fēng)濕因子（RF）、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗磷脂抗體等。

9.影像學(xué)檢查  
影像學(xué)檢查對確定感染部位十分重要。除了上述X線胸片作為常規(guī)檢查外，根據(jù)臨床提示可選擇B超、CT、MRI、PET-CT用于胸、腹及顱內(nèi)病灶的診斷；X線小腸鋇劑造影用于消化道病變診斷；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或磁共振胰膽管成像（MRCP）用于膽道病變診斷。

10.內(nèi)鏡檢查
包括呼吸內(nèi)鏡（支氣管鏡、胸腔鏡和縱隔鏡），消化內(nèi)鏡（胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等），泌尿內(nèi)鏡（如膀胱鏡），耳、鼻、咽喉鏡等，尤其是結(jié)合內(nèi)鏡下取活檢往往能為診斷提供重要依據(jù)并常有確診價值。

11.活體組織檢查
淋巴結(jié)活檢對原因未明的長期發(fā)熱而兼有淋巴結(jié)腫大者往往能為診斷提供重要依據(jù)，陽性發(fā)現(xiàn)對淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤及癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有確診價值。對某些診斷有困難的血液病，如淋巴瘤、白血病、惡性組織細胞病、多發(fā)性骨髓瘤等骨髓活檢可提高檢出率。對診斷確有困難而有肝大、脾大或腹膜后淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)腫大者，可考慮在B超或CT引導(dǎo)下行肝、脾、淋巴結(jié)穿刺或腹腔鏡下取活檢。

12.其他

疑感染性心內(nèi)膜炎或心肌病者行超聲心動圖檢查。疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者行腦脊液檢查。疑甲狀腺功能亢進癥（甲亢）者行甲狀腺功能檢查。PPD 皮試和γ-干擾素釋放試驗作為結(jié)核病的輔助檢查。某些血清腫瘤標志物如甲胎蛋白（AFP）、CA19-9、癌胚抗原（CEA）、CA125對消化系惡性腫瘤、前列腺特異抗原（PSA）對前列腺癌具有輔助診斷價值。炎癥標志物如C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率有助發(fā)現(xiàn)隱性的炎癥性發(fā)熱，降鈣素原有助于區(qū)分感染性與非感染性炎癥。生化、肝功能、血清酶學(xué)檢查對內(nèi)分泌疾病、肝炎、心肌梗死、心肌炎、肌炎的診斷有幫助。

摘錄自內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)第7版，僅供學(xué)習(xí)交流使用