胰島素過(guò)敏，換種胰島素行不行？不一定！

尚振奇 2023-05-30 發(fā)布于吉林

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案例一：

患者，男，41 歲，新診斷 2 型糖尿病。

予以精蛋白人胰島素混合注射液（30R）早餐前 15 U 晚餐前 13 U 皮下注射控制血糖。10 h 后患者注射部位出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，直徑 0.6 cm 左右，觸之疼痛，周圍伴有強(qiáng)烈瘙癢感。

改用精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（50R）再次出現(xiàn)硬結(jié)，癥狀同前。后換為門冬胰島素三餐前注射 + 地特胰島素治療，未見過(guò)敏反應(yīng)。

案例二：

患者，女，32 歲，新診斷妊娠期糖尿病。

予以精蛋白人胰島素混合注射液（30R）早餐前 8 U 晚餐前 7 U 皮下注射控制血糖，注射 15 min 后，患者腹部注射部位出現(xiàn)紅色片狀蕁麻疹伴皮下結(jié)節(jié)，直徑 1.2 cm 左右，無(wú)明顯壓痛，伴注射部位皮膚瘙癢，約 1 h 后消退。

更換注射部位為上臂，先后換用賴脯胰島素注射液、門冬胰島素注射液等胰島素制劑，仍出現(xiàn)注射部位皮膚紅色片狀蕁麻疹伴皮下硬結(jié)。

入院后使用胰島素泵脫敏治療，初始給予生物合成人胰島素 0.05 U/h 基礎(chǔ)速率持續(xù)皮下輸注 12 h 后增加至 0.1 U/h，第三天至 0.2 U/h 持續(xù)皮下輸注 15 h，第 4 天至 0.4 U/h（10 : 00 ~ 18 : 00）和 0.6 U/h（18 : 00 ~ 10 : 00）+ 早餐前 6 U、中餐前 4 U、晚餐前 6 U，未見過(guò)敏發(fā)生，血糖控制可，院外繼續(xù)予以該方案進(jìn)行降糖治療。

同樣是首次使用胰島素發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，為什么案例一的患者換用胰島素就不過(guò)敏了，而案例二的患者換用仍然過(guò)敏？

下面，我們一起來(lái)縷清其中關(guān)系：

胰島素過(guò)敏主要見于首次胰島素治療或間斷使用胰島素的患者。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，使用胰島素治療糖尿病的患者發(fā)生胰島素過(guò)敏的發(fā)生率從 0.1% 到 7.1% 不等。

多見于局部反應(yīng)，表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)紅腫、瘙癢等；另外還見于一些全身反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。

1. 胰島素制劑過(guò)敏的主要機(jī)制：

胰島素過(guò)敏反應(yīng)作為一類特殊存在的變態(tài)反應(yīng)性疾病。通常可分為：Ⅰ 型、Ⅲ 型和 Ⅳ 型三種類型。

大部分的胰島素過(guò)敏屬于 Ⅰ 型超敏反應(yīng)，其特點(diǎn)為注射胰島素后迅速發(fā)生，表現(xiàn)為注射部位紅腫、瘙癢等或咳嗽、喘息甚至嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)。

Ⅲ 型和 Ⅳ 型超敏反應(yīng)發(fā)生率極低，為胰島素過(guò)敏的罕見類型。其中，典型 Ⅲ 型超敏反應(yīng)可于注射后 6 ~ 8 h 發(fā)生，典型表現(xiàn)為小而局限的皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央注射點(diǎn)處通常有血腫存在。

Ⅳ型超敏反應(yīng)也稱為遲發(fā)型超敏反應(yīng)，可在注射后 8 ~ 24 h 發(fā)生出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為注射部位硬結(jié)，可伴有瘙癢和觸痛。導(dǎo)致 Ⅳ 型超敏反應(yīng)的發(fā)生，其過(guò)敏原幾乎是胰島素中添加物質(zhì)，如魚精蛋白、鋅以及間甲酚，其中報(bào)道最多的是對(duì)魚精蛋白過(guò)敏。

2. 胰島素制劑過(guò)敏的主要原因：

（1）動(dòng)物胰島素是從動(dòng)物的胰腺組織中提取出來(lái)的，與人體自身產(chǎn)生的胰島素在結(jié)構(gòu)上有一定的差別，故可產(chǎn)生抗原性，注入人體后可產(chǎn)生特異性 IgE 抗體而引起過(guò)敏反應(yīng)?，F(xiàn)已逐漸被人胰島素和胰島素類似物所取代。

（2）對(duì)人胰島素分子或胰島素類似物本身過(guò)敏，這類患者不到三分之一。案例二屬于這種情況，故換用不含精蛋白的胰島素仍過(guò)敏。

（3）對(duì)胰島素制劑中的添加成分過(guò)敏，大多數(shù)患者屬于這類情況。其中報(bào)道最多的是對(duì)魚精蛋白過(guò)敏。魚精蛋白是魚類新鮮的成熟精子中提取出的一種低分子量堿性蛋白，由 30 ~ 50 個(gè)氨基酸組成，作為異體蛋白，可刺激機(jī)體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，多在注射后 5 ~ 15 min 即可發(fā)生。

經(jīng)過(guò)判定，確定了患者出現(xiàn)了對(duì)胰島素制劑中添加劑成分魚精蛋白過(guò)敏。應(yīng)及時(shí)停用該胰島素制劑，換用其他不包含添加劑成分魚精蛋白的胰島素制劑，目前臨床上常用的速效、短效胰島素及甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素未含有魚精蛋白。

案例一屬于這種情況，故換用不含精蛋白的胰島素即可解決。臨床對(duì)魚精蛋白的過(guò)敏重在預(yù)防，建議在患者首次使用含有魚精蛋白的胰島素制劑之前，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分了解患者有無(wú)魚類及海鮮過(guò)敏史，并在使用過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)是否出現(xiàn)局部皮膚過(guò)敏反應(yīng)或者全身皮膚過(guò)敏反應(yīng)。

3. 胰島素制劑過(guò)敏的處置：

（1）首先需要糾正錯(cuò)誤的注射方法和途徑：

臨床胰島素常見的給藥方法為皮下注射，不正確的注射方式或劣質(zhì)的注射器會(huì)導(dǎo)致患者皮下吸收不良，導(dǎo)致患者局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、皮下硬結(jié)等過(guò)敏反應(yīng)，此外，不純的酒精也可能造成胰島素制劑過(guò)敏的假象，這類患者臨床應(yīng)注意辨別，并避免使用含酒精的消毒液對(duì)酒精過(guò)敏患者進(jìn)行皮膚消毒。

對(duì)于不需要長(zhǎng)期依賴胰島素來(lái)控制血糖的部分 2 型糖尿病患者而言，可改用有效的口服降糖藥。

（2）更換胰島素，但是，若多種胰島素致敏沒(méi)有找到合適的替代制劑或者使用患者耐受的胰島素制劑難以穩(wěn)定患者血糖時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行胰島素脫敏治療：

胰島素脫敏的機(jī)制尚未完全闡明，研究提出可能與誘導(dǎo)特異性 T 細(xì)胞無(wú)能或耗竭，以及誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞與調(diào)節(jié)細(xì)胞因子生成抗體有關(guān)。同時(shí)，脫敏還可能與胰島素特異性 IgE 滴度降低、IgG 抗體逐漸增加相關(guān)；

臨床脫敏治療常采用人胰島素；根據(jù)患者過(guò)敏癥狀的嚴(yán)重程度選擇胰島素的起始劑量。通常從 0.00001IU 開始，每 30 分鐘增加 10 倍劑量，直到 1IU，然后給予 2、4、8、12、16 和 20IU 劑量；

如果患者在脫敏期間發(fā)生注射部位的局部反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)的嚴(yán)重程度，選擇等待其消退（如同時(shí)冷敷）或予以治療。30 分鐘后重復(fù)給予引起局部反應(yīng)的劑量。但是，如果患者發(fā)生了全身反應(yīng)，則應(yīng)暫停本方案，并對(duì)癥治療。一旦癥狀緩解，即可重啟方案，劑量一般選擇 1/2 的引起反應(yīng)劑量。

（3）不太嚴(yán)重的反應(yīng)：

輕至中度速發(fā)型反應(yīng)，如：局部蕁麻疹或輕度泛發(fā)性蕁麻疹、血管性水腫?？诜菇M胺藥物可對(duì)癥處理蕁麻疹或血管性水腫，局部濕疹反應(yīng)可通過(guò)含皮質(zhì)類固醇的外用軟膏進(jìn)行對(duì)癥處理。某些情況下存在蕁麻疹/血管性水腫的患者可能還需要使用全身性糖皮質(zhì)激素。

（4）全身性過(guò)敏反應(yīng)：

對(duì)人胰島素的全身性過(guò)敏反應(yīng)雖然罕見，但屬于醫(yī)療急癥。應(yīng)盡快收入醫(yī)院接受急診治療和多學(xué)科管理。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

專業(yè)審核 | 田建卿副主任醫(yī)師

策劃 | 戴冬君

參考文獻(xiàn)（上下滑動(dòng)查看）

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