昨天為了說服朋友們（力戰(zhàn)群雄），筆者奮而去找了下腎動脈消融（Renal denervation，RDN）的專家共識，愕然發(fā)現(xiàn)今年4月份ESC高血壓委員會和歐洲經(jīng)皮心血管介入治療協(xié)會（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）剛出了一個臨床共識聲明，趕緊來補一期。這篇文章也是公開的，感興趣的筒子們可點擊文后“閱讀原文”。

筆者之前還曾寫過腎動脈去神經(jīng)治療急性期出血性卒中和腎神經(jīng)的解剖，等文，感興趣的可點擊回看。

圖1 RDN的里程碑研究年表

2018年的ESC/ESH（European Society of Hypertension）動脈高血壓管理指南中曾寫到“Device-based therapies for hypertension are not recommended for the routine treatment of hypertension, unless in the context of clinical studies and randomised controlled trials, until further evidence regarding their safety and efficacy becomes available”，然而，自2018年至今已有幾項提供了新證據(jù)的研究發(fā)表，本篇臨床共識即應(yīng)運而生。

圖2 截至2022年6月，仍在進行中的假手術(shù)組對照的RDN研究

如上圖2，這些隨機對照研究根據(jù)以下方法學(xué)特征進行了嚴(yán)格的審核，以評估其科學(xué)質(zhì)量：1）假手術(shù)組對照，多中心；2）對患者和結(jié)果評價人員充分設(shè)盲；3）以動態(tài)血壓變化作為主要結(jié)果；4）可獲得所有（幾乎所有）隨機受試者的數(shù)據(jù)，研究按計劃完成；5）使用第二代RDN系統(tǒng)和操作技術(shù)。因此，最高質(zhì)量的研究是使用動態(tài)血壓作為主要療效結(jié)果的多中心、隨機、假手術(shù)組對照和盲法的研究。

圖3 第二代假手術(shù)組對照的RDN研究的平均血壓變化情況。（A）診室血壓；（B）24小時動態(tài)血壓

圖4 RADIANCE HTN-TRIO研究基線與2月隨訪的24小時動態(tài)血壓曲線，（A）RDN組；（B）假手術(shù)組

安全性方面，在審查了不僅包含隨機對照研究的數(shù)據(jù)后，除了與股動脈通路相關(guān)的風(fēng)險外，專家們沒有發(fā)現(xiàn)任何與RDN相關(guān)的特定安全問題。

圖5 RDN可能的手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)防措施

但是，RDN術(shù)后，關(guān)于腎神經(jīng)的再支配仍存在疑問。在慢性腎病高血壓綿羊中，可觀察到RDN后30個月的腎神經(jīng)部分再生和功能恢復(fù)。相比之下，在豬模型中則觀察到了永久性的軸突破壞和腎去甲腎上腺素的持續(xù)減少。來自Global SYMPLICITY Registry、SPYRAL HTN-ON MED研究和RADIANCE-HTN SOLO研究的長期隨訪結(jié)果表明，RDN對高血壓患者的降壓療效可持續(xù)長達3年，且隨著時間的推移，血壓有持續(xù)下降的趨勢。專家們認為，由于藥物、生活方式干預(yù)、并存疾病的發(fā)展、老齡化等動態(tài)變化的存在，RDN持久性/耐久性的證明可能存在著挑戰(zhàn)。

圖6 SPYRAL HTN-ON MED研究中，24小時血壓從基線到36個月的變化情況，（A）24小時動態(tài)收縮壓；（B）24小時動態(tài)舒張壓

患者選擇

首先，根據(jù)2018年ESC/ESH的血壓管理指南，高血壓被定義為診室收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，使用經(jīng)過驗證的電子器械在同一場合重復(fù)測量，并由包含家庭血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測在內(nèi)的診室外血壓確認。對于大多數(shù)患者，如診室血壓≥140/≥90mmHg，建議進行降壓治療，同時考慮患者的心血管風(fēng)險、高血壓介導(dǎo)的器官損害和已確診的心血管或腎臟疾病。如果可以耐受，建議所有患者的降壓目標(biāo)為＜140/＜90mmHg。對于年齡＜70歲的患者，如可以耐受，應(yīng)將診室收縮壓進一步降至120-129mmHg。健康老年人的收縮壓降至＜130mmHg可能是有效且安全的，但對于高齡和虛弱的患者，血壓目標(biāo)應(yīng)個體化。所有患者都應(yīng)考慮＜80mmHg的舒張壓降壓目標(biāo)。

傳統(tǒng)意義上，高血壓的治療從改變生活方式開始，包括限制鈉攝入（每天＜2g），減少酒精攝入（每周＜100g），減重，戒煙和定期進行有氧運動。然而，生活方式的改變不應(yīng)推遲使用降壓藥物，特別是對于3級和具有高或極高心血管風(fēng)險的患者。藥物治療一般雙聯(lián)，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑和鈣離子通道拮抗劑，或噻嗪類利尿劑；如果血壓仍高于目標(biāo)值，則建議采用三聯(lián)藥物療法。

頑固性高血壓（Resistant hypertantion）定義為盡管改變了生活方式并服用了三聯(lián)降壓藥物，但仍不受控制的診室血壓≥140/≥90mmHg。診斷頑固性高血壓需要排除假性頑固性高血壓和繼發(fā)性高血壓，主要包括原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管疾病和慢性腎病。假性頑固性高血壓的一個經(jīng)常被低估的原因是部分依從性（13-46%）或完全不依從（2-35%）.不依從降壓藥物是血壓控制的主要障礙，應(yīng)對所有未控制的高血壓患者進行篩查。（劃重點~）

RDN治療頑固性高血壓

除了降壓藥物外，RDN被證實亦可用于未控制的成年高血壓患者?，F(xiàn)有證據(jù)表明RDN具有可接受的安全性，這一點尤為重要，因為介入治療的操作風(fēng)險不得超過潛在疾病的風(fēng)險。依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，該專家組建議對盡管使用≥3種適當(dāng)劑量的降壓藥物（包括利尿劑）治療但仍未控制的高血壓患者，并通過診室外血壓測量（最好是動態(tài)血壓監(jiān)測，24小時動態(tài)收縮壓≥130mmHg或日間收縮壓≥135mmHg）確認為頑固性高血壓，且eGFR≥40ml/1.73m2的，考慮RDN。強烈建議在考慮RDN之前排除高血壓的繼發(fā)病因。（繼續(xù)劃重點~）

對多種降壓藥物（尤其是一線藥物和螺內(nèi)酯）不依從或不耐受的患者也可考慮RDN。

值得注意的是，單純收縮期高血壓的患者被排除在了最近的假手術(shù)組對照研究之外。事后分析的證據(jù)表明，單純收縮期高血壓患者在RDN后可能表現(xiàn)出不太明顯的降壓效果。然而，Global SYMPLICITY Registry和RADIOSOUND研究的數(shù)據(jù)表明，對于單純性收縮期高血壓的患者，其療效與其它患者相當(dāng)。

培訓(xùn)

要建立一個RDN中心，需要進行廣泛的培訓(xùn)，其中應(yīng)包括：

1.     入路管理（熟練掌握股動脈穿刺和止血）、輻射防護措施（考慮到一些患者年齡較?。?、DSA知識、造影技術(shù)、腎動脈解剖和神經(jīng)分布、選擇性腎動脈導(dǎo)管插入術(shù)、圍手術(shù)期血壓管理和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛；

2.     使用過至少一種經(jīng)過臨床驗證和市售設(shè)備的模型（演示或模擬器）進行過操作培訓(xùn)；

3.     RDN活躍中心的異地培訓(xùn)，深入了解了流程架構(gòu)，包括手術(shù)操作、患者準(zhǔn)備和隨訪；

4.     對每一器械，至少實施5例督導(dǎo)/指導(dǎo)下的RDN手術(shù)。

圖7 腎動脈及其周圍神經(jīng)的示意圖，交感神經(jīng)起源于腹神經(jīng)節(jié)并呈圓錐形延伸至血管的遠端部分。下面的兩個圓圈顯示根據(jù)神經(jīng)總數(shù)（每個綠點代表10個神經(jīng)）和相對數(shù)量（每段百分比）分層的神經(jīng)分布

圖8 RDN患者的術(shù)前準(zhǔn)備

圖9 RDN不同器械的使用特征

那么，筆者感興趣的部分就寫到這了（主要也是寫不動了）。當(dāng)然地，作為共識，正篇仍有許多內(nèi)容，包括合并心血管疾病的高血壓患者的治療推薦，臨床研究設(shè)計（這個領(lǐng)域的研究可是真心難做~），等等，大家可自行查閱。最后，僅附上專家組總結(jié)的，RDN可能可用于高血壓以外的，其它交感神經(jīng)活動亢進相關(guān)的疾病適應(yīng)癥。

圖10 RDN在高血壓之外的潛在未來適應(yīng)癥（研究中，仍需要數(shù)據(jù)證實）

最后的最后，特別感謝一位后臺的老師，昨天下午他和筆者討論了金屬可降解支架（給了筆者兩個Mg可降解支架鍛煉的案例，:-D），還分享了關(guān)于不同金屬支架對內(nèi)皮化進程和平滑肌細胞增殖影響的文獻，什么時候有空再來細細琢磨下。

引用文獻：

1.   Emanuele Barbato, Michel Azizi, Roland E. Schmieder, et al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI).European Heart Journal(2023)44, 1313-1330.