《傷寒論》是中醫(yī)治療急性熱病，從辨證到理法方藥比較完備的、最早的一部經(jīng)典著作。而“發(fā)熱”一證在《傷寒論》一書中占有重要位置。明確指出有發(fā)熱的條文計115條，其他如冠以太陽病、陽明病、少陽病，或冠以傷寒、中風等未明確標明發(fā)熱而實際上是有發(fā)熱的條文，尚有160多條，二者合計有關(guān)發(fā)熱的條文約占70％。本文擬將《傷寒論》有關(guān)“發(fā)熱”的條文，試作以下分類，以供研究參考。

一、發(fā)熱惡寒

《傷寒論》7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！币话阏J為病一開始有發(fā)熱惡寒者，是病在陽經(jīng)（特別是太陽），一開始無熱惡寒者，是病在陰經(jīng)（特別是少陰）。既然發(fā)熱惡寒是發(fā)于陽經(jīng)，因此在三陽經(jīng)的辨證主要是以發(fā)熱為主。

表虛證：2、12、13、95、134等條，指出了太陽中風的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，惡風或惡寒，汗出。由腠理不固，風寒外襲，營衛(wèi)失調(diào)所致。風寒襲表，衛(wèi)外失職則惡風寒；衛(wèi)氣浮盛于外，與邪相爭則發(fā)熱；衛(wèi)失固外，營不內(nèi)守則汗出。故治療宜用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗。表虛兼證：如兼項背強，則宜桂枝加葛根湯（14條）；如兼喘，則用桂枝加厚樸杏子湯（19、43條）；如兼胸滿，則用桂枝去芍藥湯（22條）；如兼停水，則宜桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（28條），亦可兼見心下痞（244條）。

表實證：3、35、46、47等條，指出了太陽傷寒的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、無汗等癥，因風寒襲表，衛(wèi)陽被束，營陰郁滯所致。衛(wèi)陽被束，不能溫分肉而惡寒；衛(wèi)陽與邪相爭則發(fā)熱；風寒束表，腠理閉塞，故無汗，治療宜用麻黃湯解表散寒。表實兼證：兼項背強幾幾  ，宜用葛根湯（31條）；兼內(nèi)熱則大青龍湯（38條）或輕者用桂枝二越婢一湯（27條）；兼水飲則用小青龍湯（40、41條）；兼陽虛則用麻黃附子細辛湯（301條）。

在臨床上，病情是復雜多變的，故有傳經(jīng)、合病、并病的出現(xiàn)。我認為傳經(jīng)的轉(zhuǎn)屬與合病、并病有時是不易區(qū)分的，特別是并病，二經(jīng)癥狀先后并發(fā)，即某經(jīng)轉(zhuǎn)屬某經(jīng)所致，因此，在轉(zhuǎn)屬、合病、并病過程中，由于還沒有轉(zhuǎn)變?yōu)樗?jīng)所特有的熱型，所以仍帶有太陽病發(fā)熱惡寒的特點，如99條小柴胡湯證的身熱惡風，109條肝乘肺之發(fā)熱惡寒等均是。又32、33條之太陽與陽明合病，條文中雖未標明發(fā)熱惡寒，但病機為表邪不解，內(nèi)迫陽明而下利或嘔，且葛根湯又主發(fā)熱無汗惡風，項背強幾幾 ，32、33條以葛根加半夏湯治療，故知亦當有發(fā)熱惡寒的表現(xiàn)。

以上可以看出，發(fā)熱惡寒同時出現(xiàn)者，絕大多數(shù)是屬于表證，是太陽病所特有的熱型。

陽明病表里俱熱，有時也可出現(xiàn)時時惡風（168條）、背微惡寒（169條）。由于陽明病表里俱熱，陽熱亢盛，耗傷津氣，或熱甚汗出過多，肌腠松弛，故有時是可見時時惡風，或背微惡寒，這不是表證，而且在程度上與性質(zhì)上都和太陽病發(fā)熱惡寒是不同的。

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二、不寒但熱

表證的發(fā)熱惡寒，可以傳變?yōu)椴缓珶?，不寒但熱一般多見于陽明病，亦有一開始即表現(xiàn)身熱汗出惡熱者，稱為陽明本經(jīng)自病。

陽明經(jīng)熱：182條：“身熱汗自出，不惡寒反惡熱?！敝赋隽岁柮鹘?jīng)證的特點。170、176、227各條還指出有渴、口干鼻燥的表現(xiàn)。陽明病但熱不寒可以由太陽病傳來（如185、244條），亦可由少陽病傳來（265條），因邪入陽明，燥熱亢盛于內(nèi)，充斥于外，故見身大熱不惡寒而反惡熱，大汗出，口大渴，煩躁，脈洪大或滑數(shù)，宜白虎湯，甚則用白虎加人參湯清熱生津。221、222、223條指出陽明經(jīng)證不可發(fā)汗、不可溫針、不可攻下。如下后熱在上焦，擾動胸膈，心中懊憹，宜梔子豉湯清熱除煩；熱在中焦，渴欲飲水，為熱甚傷津，宜白虎加人參湯清熱生津；熱在下焦，則渴欲飲水而小便不利，宜豬苓湯滋燥利水。指出了陽明經(jīng)熱誤治后的變證及其治法。

陽明腑熱：70、248、253各條，俱指出陽明腑熱的特點，也是不惡寒但惡熱，汗出，或蒸蒸發(fā)熱。所謂蒸蒸發(fā)熱是指里熱蒸騰于外，如蒸籠中熱氣般，一般用調(diào)胃承氣湯以和胃氣。亦有用大承氣湯者（253條）。

熱擾胸膈：78、79、80、221、228各條是太陽病或陽明病下后，邪熱陷于胸膈或余熱留于胸膈，而致身熱不去，心中結(jié)痛或懊憹 ，起臥不安，是無形邪熱所致，宜梔子豉湯清宣郁熱。如下后損傷脾胃陽氣，又有身熱不去，則宜梔子干姜湯以清上溫下。
郁熱在里：236、261、262條，陽明病身熱，僅頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，皆為郁熱在里，身必發(fā)黃。本證為陽明熱盛，與濕邪相合，濕熱交蒸于內(nèi)，影響肝膽疏泄功能，膽液不循常道而泛溢，乃身目俱黃；濕熱熏蒸于上，故見頭汗出，劑頸而還；濕熱郁于中焦，故見脘痞嘔惡，不思飲食；如兼里實則有腹?jié)M便秘，濕熱郁蒸三焦，氣化失職，故小便短少。在治療上，如尚有表邪，可用麻黃連翹赤小豆湯使?jié)駸釓谋矶?；陽黃而里無實積者，可用梔子柏皮湯以清熱利濕；陽黃而有里實者，可用茵陳蒿湯以清熱利濕。
溫病發(fā)熱：6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！敝赋鰷夭“l(fā)熱的特點也是不寒但熱。
上述皆屬陽明病范疇，陽明主燥，邪熱入里，燥熱充斥表里，故陽明經(jīng)熱表現(xiàn)為大熱、大煩、大渴、大汗、脈洪大；陽明腑熱則尤為里熱熾盛，燥熱之邪與腸中積滯結(jié)合而成燥屎，使熱從內(nèi)出外，稱之為蒸蒸發(fā)熱。
379條有：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！北緱l為厥陰轉(zhuǎn)出少陽，陰證轉(zhuǎn)陽，故以小柴胡湯和解少陽樞機。因條文簡略，僅提發(fā)熱二字，姑列于不寒但熱項下，但其病機與陽明病的不寒但熱有別。

三、潮熱
《傷寒論》201、208、209、212、214、215、220、240等條，指出潮熱見于邪熱內(nèi)結(jié)，故曰胃中有燥屎五六枚、大便難、不大便五六日、手足濈然汗出等癥，燥熱上擾心神，故見神昏譫語、獨語如見鬼狀，甚則循衣摸床，惕而不安；因腑氣不通，肺氣上逆，故腹?jié)M而喘，脈象滑疾。
陽明里實熱證之由來，可自太陽傳來（220條），亦可由少陽傳來（104條），一般有潮熱即表示有邪熱內(nèi)結(jié)，腑實已成。如208條：“有潮熱者，此外欲解，可攻里也?！薄捌錈岵怀?，未可與承氣湯?！焙笫泪t(yī)家也強調(diào)這一看法，如尤在涇云：“陽明病，有潮熱者為胃實；熱不潮，為胃未實?！卞X潢云：“潮熱，則已成可下之證。”唐容川云：“仲景所言潮熱，皆是大腸內(nèi)實結(jié)?！币虼?，潮熱可用大承氣湯下之。但為了慎重起見，測知大便硬與不硬，可以用小承氣湯來試探，以轉(zhuǎn)矢氣作為判斷用藥的指征（209、214條），或直接用小承氣湯來治療（214條）。
當然，潮熱是診斷腑實的根據(jù)之一，但仍宜結(jié)合其他證候綜合分析。如104條為少陽傳入陽明，與陽明并病，因尚有柴胡證，故先用小柴胡湯以解外，其兼陽明里實者，則可以柴胡加芒硝湯治之。229條為陽明病邪轉(zhuǎn)少陽，原為陽明病有潮熱，以大便溏，小便自可，胸脅滿，邪已入少陽之經(jīng)，故以小柴胡湯和解少陽邪氣。231條則為三陽合病，獨取少陽以和解樞機。137條不大便五六日，日晡潮熱，少腹硬滿與陽明頗同，但小有潮熱則不似陽明之熱盛，從心上至少腹手不可近，則陽明又不似此大痛，本條為太陽陽明并病，但太陽尚有水飲與之互結(jié)而成熱實結(jié)胸之大結(jié)胸證，故以大陷胸湯瀉熱通腑，逐水破結(jié)。

四、往來寒熱
《傷寒論》96、97、266諸條指出了少陽病的熱型是往來寒熱，太陽之邪不解傳入少陽，或血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，即因氣血不足，腠理不固，邪氣相乘，發(fā)自少陽。因少陽主半表半里，邪犯少陽，樞機不利，正邪紛爭，邪郁則惡寒，正勝則發(fā)熱，故往來寒熱，此為少陽病的特殊熱型。往來寒熱指寒熱來去分明，如瘧疾即是往來寒熱，但瘧疾發(fā)作定時，一日或隔日或隔二日一發(fā)，而少陽病往來寒熱則可一日一二發(fā)、二三發(fā)不等。有認為半表半里是從其病變性質(zhì)言，并不是從部位言，往來寒熱的熱型即是說明病變，具有半在表和半在里的性質(zhì)。少陽病有邪氣實但正亦虛，有表寒但也有里熱，故治療上既不能發(fā)表，又不能攻下，只能以小柴胡湯和解表里。即使有偏表、偏里者，亦是在和解少陽的基礎(chǔ)上加減治療，如147條為太陽病傳至少陽病，里有水飲停滯，故以柴胡桂枝干姜湯和解少陽兼溫化水飲；103條為少陽兼有陽明里實，故以大柴胡湯和解少陽兼通陽明。

144條婦人中風，熱入血室，寒熱發(fā)作有時，如瘧狀，亦為往來寒熱，故可用小柴胡湯和解少陽。23條太陽病八九日，發(fā)熱惡寒如瘧狀，一日二三度發(fā)，似柴胡證，但其人不嘔則非柴胡證，清便欲自可，則非陽明病，仍在太陽表解，因熱多寒少，故用桂枝麻黃各半湯小汗之。25條亦形似瘧，一日再發(fā)，亦為太陽表邪郁滯不解，癥情較23條為輕，故用桂枝二麻黃一湯小汗之。所謂如瘧、似瘧，亦類似往來寒熱，少陽是由陽入陰之樞，故少陽見證多正虛邪實、寒熱夾雜。往來寒熱為正邪紛爭所致，因此，治療少陽以和解為主，寒熱并用，攻補兼施。太陽篇23、25條如瘧、似瘧，因病程較長，且是在八九日以后或是服桂枝湯表去大半以后的情況，亦現(xiàn)正虛之象，但邪亦不盛，如果邪盛則傳少陽。240條亦有如瘧狀的描述，是指日晡所發(fā)熱而言，非往來寒熱也。

五、微熱

《傷寒論》71、242、252、360、361、366、377條均有微熱之記載，71條為太陽表證未解，外邪循經(jīng)入腑，膀胱氣化失職，水道失調(diào)的蓄血證。因外邪入腑，故表證不著，僅現(xiàn)微熱。242、252兩條大承氣湯證，為邪熱深伏于內(nèi)，耗傷津液，真陰虧損，故目中不了了，睛不和；邪熱上逆而喘冒不寧，故不得臥。因是燥屎內(nèi)結(jié)，故其微熱亦必是日晡所微。360、361條為熱厥下利的恢復過程，高熱已退，僅現(xiàn)微熱，故為自愈。366、377條則屬陰寒內(nèi)盛，格陽于上或格陽于外，為真寒假熱的微熱。雖然同是微熱，但病機不同，治療各異。

六、無大熱

《傷寒論》61、63、162、169、269各條皆有無大熱之記載，61條是誤治后表里俱虛，因陽氣不足而晝?nèi)諢┰?，身無大熱，屬虛陽外擾之象，故以干姜附子湯復其陽。269條：“傷寒六七日，無大熱。其人躁煩者，此為陽去入陰故也?！币话憔躁枮楸?，陰為里，指表邪傳于里，是陽明實熱證，因大承氣湯證亦可表有微熱，這牽涉到少陽病的病位問題，少陽是在太陽與陽明之間，還是在陽明與太陰之間？根據(jù)《素問》中至真要大論、天元紀大論的精神，三陰三陽是以陰陽氣之多少來分的，因此，少陽為由陽入陰之樞比較恰當，故269條所述無大熱、躁煩，還是指陰盛于內(nèi)，虛陽外浮而言。63、162、169三條的無大熱，均是指表熱不著，63、162條為邪熱郁于肺，汗出而喘，故用麻杏石甘湯清肺定喘；169條為陽明里熱熾盛，氣陰兩傷，故用白虎加人參湯清熱生津?？傊?，無大熱亦是因病機不同，雖然同是無大熱，但治療各異。

七、內(nèi)寒外熱

內(nèi)寒外熱有兩種情況：一是內(nèi)真寒而外假熱，即《傷寒論》所謂“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也……”一是內(nèi)外俱病或表里同病，表有熱而里有寒。

真寒假熱：317、332、366、370、377、389諸條，均有外證身熱，但內(nèi)則有下利清谷或吐利兼見（317、377、389條），或小便復利（377、389條），或其面戴陽（366、317條），或脈微欲絕（317、389條），或有肢厥（366、317、370、377條）均是真寒假熱，陰盛于內(nèi)，格陽于外，或陰盛于下，格陽于上，甚則有真陽外脫之虞，故主四逆輩。332條為熱厥，但在邪正相爭過程中，如陽氣不支，陰寒加重，故曰發(fā)熱六日，厥反九日，指熱厥正在向寒厥轉(zhuǎn)化，此時病人有厥又利，如病人突然能食，食后暴熱，則為胃陽外浮，真陽欲脫，故曰“暴熱來出而復去”，而病人死亡。此暴熱亦為真寒假熱之象。

表熱里寒：82、92、163、225、388各條為表熱里寒。82條為太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍熱，示表證未除，但因出汗過多，陽氣大虛，水飲停蓄而上逆，為太陽病轉(zhuǎn)屬少陰，雖有表熱，但里虛寒較急，故當先救其里，以真武湯溫陽利水。92條及225條都是既有表證發(fā)熱，又有里證脈沉，下利清谷，當先救里，宜四逆湯溫陽祛寒。霍亂篇388條也是有表證發(fā)熱惡寒，但里證吐利肢厥為急，仍是用四逆湯回陽救逆為先。至于163條協(xié)熱利，雖有里虛寒證，但不甚嚴重，故可用桂枝人參湯表里兼顧。又176條所謂表有熱、里有寒，根據(jù)脈浮滑來看，當是表里俱熱而非里有寒，可能屬于文字上之訛誤，故用白虎湯以清之。

八、熱厥

《傷寒論》厥陰篇中，凡有厥、熱、利并見者多為熱厥。335、339條指出了熱厥的臨床表現(xiàn)、治療原則及預后。由于熱厥是熱邪深伏于內(nèi)，陽氣被阻，不能充實四肢所致。根據(jù)熱邪伏郁的淺深，四肢厥冷的程度也有輕重不等，即熱深厥亦深，熱微者厥亦微?！柏蕬轮闭f明治療熱厥的原則，如發(fā)汗勢必劫傷津液，助長熱邪，邪熱上干則可發(fā)生口傷爛赤等癥；如果熱勢漸減，熱少厥微，加之小便色白，熱邪將除，故病將愈。

熱厥因治療不及時，可以向寒厥轉(zhuǎn)化，如332、342、344、345、346、348、352各條，如何辨別熱厥向寒厥轉(zhuǎn)化：①寒多熱少，厥逆加重，陽氣衰退（342、345條）；②汗出不止，陽氣外脫（346條）；③躁不得臥，真陽欲脫（344條）。已轉(zhuǎn)至寒厥，即須按寒厥治療，不可再用下法，故宜四逆輩（353條），如果在正邪相爭過程中，陽氣旺盛，熱多厥少，則仍屬熱厥的范圍（332、341條）。

以上分析了《傷寒論》中有關(guān)發(fā)熱的一些條文，試探討其治療規(guī)律，作為臨床的參考。由于《傷寒論》六經(jīng)辨證所歸類的發(fā)熱是共性的東西，因此它的治療方法是適合各種急性熱病的。各種急性熱病其發(fā)熱的特點相同者，即可用同一治療方法去治。如各種急性熱病的初期，凡是表現(xiàn)惡寒發(fā)熱者，都可按照太陽病的治療方法去治；各種急性熱病的極期，表現(xiàn)為稽留熱的不寒但熱，都可按照陽明病的治療方法去治，表現(xiàn)為弛張熱的往來寒熱，都可按照少陽病的治療方法去治。急性熱病的恢復期可以有微熱、潮熱、無大熱等表現(xiàn)，可各按其治療方法去治。至于感染性休克的熱厥，各種疾病臨終前的呼吸、循環(huán)衰竭所表現(xiàn)的真寒假熱，中醫(yī)治療法結(jié)合西醫(yī)搶救措施，有助于延長病人生命，甚至降低病死率，是值得我們進一步研究的。

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