早讀 | 退變性腰椎滑脫癥之French分型

何東生 2023-05-19 發(fā)布于江西

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2014年，法國脊柱外科協(xié)會Gille學者提出退變性腰椎滑脫癥分型方法-French分型，該分型方法是借鑒Schwab成人脊柱畸形分型系統(tǒng)（如下文獻）。

通過綜合分析脊柱-骨盆矢狀位影像學參數(shù)和滑脫節(jié)段局部前凸角而進行分型，影像學參數(shù)是通過站立位的全脊柱側位 X 線片上測得，分別為：

腰椎前凸角(1umbar lordosis, LL)，Cobb法測量L1與S1椎上終板延長線之間的夾角；
骨盆入射角(pelvic incidence,PI)，S1上終板的中點與股骨頭中心連線和S1上終板的垂線的夾角，若雙側股骨頭不重疊時，取雙側股骨頭中心連線的中點與S1終板中點連線與S1終板垂線之間的夾角；
骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)，鉛垂直線和S1上終板的中點與股骨頭中心連線之間的夾角，若雙側股骨頭不重疊時，取雙側股骨頭中心連線的中點與骶骨終板中點連線與鉛垂線之間的夾角；
滑脫節(jié)段局部前凸角(segmental lordosis，SL)，滑脫節(jié)段頭端椎體上終板線與尾端椎體下終板線的夾角；
矢狀垂直軸偏移(sagittal venical axis，SVA)，通過C7椎體中心鉛垂線與 S1后上緣的距離。

French 分型共分為5型。分型的依據(jù)：

(1)矢狀面是否失衡(以 SVA＞4cm為失衡標準)；

(2)LL與PI關系；

(3)局部前凸角退變程度(以SL≤5°為退變標準)；

(4)矢狀位是否存在失衡代償(SVA≤4cm時PT＞25°)。

首先以矢狀位是否出現(xiàn)失平衡區(qū)分第1、2、3、4型和第5型，若矢狀位失平衡SVA＞4cm,則認為是第5型。其余各型無矢狀位失平衡 SVA≤4cm。

具體分型如圖所示：

第1型，SVA≤4cm，LL＞PI-10°且SL＞5°；

第2型，SVA≤4cm，LL＞PI-10°且SL≤5°；

第3型，SVA≤4cm，LL≤PI-10°且PT≤25°；

第4型，SVA≤4cm，LL≤PI-10°且PT＞25°。

第5型，SVA＞4cm。

對于各型的治療方案推薦，F(xiàn)rench 分型也給出了建議：

第1型由于滑脫節(jié)段局部前凸仍存在，LL與PI匹配，且無矢狀位失平衡，建議選擇單純減壓術或單純后方融合術，還可以選擇動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)等非融合系統(tǒng)手術。

第2型由于滑脫節(jié)段局部前凸的減少，但LL與PI匹配，且無矢狀位失平衡，建議選擇重建滑脫節(jié)段局部前凸角的后路椎間融合，以此提供前柱支持，提高腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性。

第 3型由于腰椎前凸角部分丟失，無骨盆傾斜角PT增大導致的骨盆后傾，根據(jù)患者的腰椎前凸的丟失情況可選擇短節(jié)段融合內(nèi)固定手術，若腰椎前凸糾正不理想，可參照第4型的手術術式。

第4型由于腰椎前凸角丟失較嚴重，出現(xiàn)骨盆傾斜角的增大導致骨盆的后傾以代償腰椎前傾失平衡，此型的腰椎前凸角的重建是必須，且需要長節(jié)段固定融合，常常選擇 L3-S1節(jié)段的內(nèi)固定融合。

第5型由于患者處于脊柱矢狀面失平衡的狀態(tài)，因此該型手術的首要目的是根據(jù)具體的矢狀位失平衡情況選擇固定節(jié)段，而對于滑脫節(jié)段的治療應作為次要方面。

相對于CARDS分型以局部影像學參數(shù)為基礎，F(xiàn)rench分型，在參考滑脫節(jié)段部分的局部影像學參數(shù)基礎上，結合并利用了脊柱-骨盆矢狀面影像參數(shù)，評估退變性腰椎滑脫癥對整體矢狀面形態(tài)的影響，使術者對退變性腰椎滑脫癥患者脊柱整體狀態(tài)的評估更為詳細，從而為手術策略的制定提供更大的指導意義。

目前French分型仍有一些缺陷：

French分型系統(tǒng)考慮矢狀面失平衡因素，較全面，但分型系統(tǒng)對于各型患者治療策略相對粗略，且在臨床工作上目前應用研究尚少；
該分型對缺乏對腰椎不穩(wěn)的評估，只是考慮中立位的脊柱側位X線片，未考慮患者在過曲過伸位時的腰椎側位X線片的變化及其他影像學技術對穩(wěn)定性的評估；
該分型未結合臨床癥狀，僅依靠影像學參數(shù)進行分型；
該分型只針對單節(jié)段滑脫，對于雙節(jié)段或多階段的滑脫分型及治療未提及；
該分型涉及脊柱-骨盆矢狀位影像學參數(shù)，臨床測量時比較繁瑣，花費時間稍長。

對于French 分型的可信度及可重復性的臨床報道：

國內(nèi)學者盛亞超回顧性分析2012年1月～2016年6月期間118例腰椎退變性滑脫患者，分別使用 French 分型和臨床與影像學分型CARDS進行評估和分型，研究認為French分型和CARDS分型均具有較高的可信度及可重復性，均值得進行臨床推廣，但相對來說CARDS分型由于其分型相對簡便易測量，其可信度及可重復性優(yōu)勝于French分型，臨床實踐應用可能更加便捷。

研究還提出French分型和CARDS分型的聯(lián)合應用可能為退變性腰椎滑脫癥患者提供更加準確的評估分析。但兩種分型目前臨床應用較少，在被用于指導臨床手術策略或科學研究及評估前，其可靠性和可重復性必須經(jīng)檢驗，且還需要進一步的臨床前瞻性研究來證實分型對于手術策略的指導意義。

作者 | 甘肅省中醫(yī)院張萬乾

審閱 | 甘肅省中醫(yī)院王想福

作者簡介

張萬乾甘肅省中醫(yī)院脊柱外科醫(yī)師，醫(yī)學碩士，主攻脊柱退行性疾病的發(fā)病機理和防治研究。參研省市級課題6項，發(fā)表國內(nèi)外學術論文20余篇，參編《經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術理論與實踐》著作1部。《好醫(yī)術》特約專欄作者，《丁香園》等多家專業(yè)公眾號撰稿人。個人公眾號：《脊柱e學》，專注于脊柱相關疾病的文獻研究與健康科普。