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這是 珞珈晨修 的第 181 篇推文    影像學(xué)特點(diǎn)：核磁共振不僅能顯示髁突等骨性結(jié)構(gòu)，而且能顯示關(guān)節(jié)盤、雙板區(qū)等軟組織結(jié)構(gòu)，還能顯示關(guān)節(jié)液等液體信號(hào)。通常關(guān)節(jié)盤表現(xiàn)為低信號(hào)，形態(tài)為上下雙凹黑色條帶影（常被描述為啞鈴形或領(lǐng)結(jié)形）。雙板區(qū)為疏松結(jié)締組織，表現(xiàn)為高信號(hào)（白色影像），因此關(guān)節(jié)盤后帶與雙板區(qū)可見明確的界限，稱為盤后界線。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂包含各種類型的關(guān)節(jié)盤移位，最常見的是可復(fù)性盤前移位和不可復(fù)性盤前移位。盤后界限通常是判斷關(guān)節(jié)盤移位的標(biāo)志線，核磁共振通常被認(rèn)為是診斷關(guān)節(jié)盤移位的金標(biāo)準(zhǔn)。
圖2 紅色箭頭示髁突骨皮質(zhì)；黃色箭頭示關(guān)節(jié)盤后帶；藍(lán)色箭頭示髁突骨髓質(zhì) 正常關(guān)節(jié)盤的MRI表現(xiàn)：正常情況下，閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤中間帶位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面與髁突前斜面之間（髁突頭在關(guān)節(jié)盤中間帶下方），盤后界線應(yīng)在髁突頂附近（相當(dāng)于髁突頂12點(diǎn)處）。開口位時(shí)，關(guān)節(jié)盤啞鈴狀形態(tài)更明顯，關(guān)節(jié)盤中間帶被“擠壓”于髁突頂與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間。冠狀位一般只掃描閉口位，顯示髁突表面覆蓋一低信號(hào)弓形條帶，附著于髁突內(nèi)外極（圖3）。  圖3 黃箭頭示關(guān)節(jié)盤，紅箭頭示盤后界線（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
圖4 MRI定量評(píng)價(jià)方法（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
圖5 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 A：閉口位 B：開口位（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)
圖6 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 A：閉口位 B：開口位（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
圖7 箭頭示關(guān)節(jié)盤側(cè)向移位（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
通過觀察關(guān)節(jié)間隙的變化以及髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置，能否以此來(lái)判斷關(guān)節(jié)盤移位呢？答案是否定的。在一篇96年的文獻(xiàn)中，該作者明確提出，在成年人人群中，雖然軟組織狀態(tài)可以通過對(duì)骨骼空間關(guān)系的X線觀察來(lái)推斷，但是顳下頜關(guān)節(jié)空間測(cè)量不能作為關(guān)節(jié)盤位置的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這主要是因?yàn)榛颊咧g髁突與顱窩的關(guān)系存在差異。 同時(shí)根據(jù)一篇專家共識(shí)，90% 以上關(guān)節(jié)盤前移位患者髁突后移位，即前間隙增寬。雖然關(guān)節(jié)前間隙主要為關(guān)節(jié)盤所占據(jù)，但不能根據(jù)關(guān)節(jié)前間隙增寬診斷關(guān)節(jié)盤前移位。有些疾病也可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙的變化。關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，化膿性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外占位性病變可擠壓髁突導(dǎo)致移位等。 既然單純通過CT無(wú)法判斷關(guān)節(jié)盤移位，那么CT和其他方法聯(lián)合還是有可能實(shí)現(xiàn)的，這個(gè)方法就是關(guān)節(jié)上腔造影。 當(dāng)閉口位時(shí)，前上隱窩造影劑增多，造影劑下方關(guān)節(jié)盤影像處于髁突前下方；開口位時(shí)，髁突滑動(dòng)到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前下方，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突之間見線條狀造影劑，前上隱窩造影劑全部回流到后上隱窩，則診斷為可復(fù)性盤前移位。開口位前上隱窩造影劑不回流則為不可復(fù)性盤前移位。
圖9 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 左：閉口位 右：開口位（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
圖10 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位 左：閉口位 右：開口位（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)） 那么我們來(lái)說，單純的CT有什么用呢？ 要從CT的影像學(xué)特點(diǎn)著手：CT可重建獲取顳下頜關(guān)節(jié)任何層面的影像。具備良好的空間分辨率，關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)顯示良好，部分錐形束CT設(shè)備還可清晰顯示髁突密質(zhì)骨板和髓腔骨小梁結(jié)構(gòu)。因此CT可以顯示髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)任意部位的骨質(zhì)改變，用來(lái)診斷顳下頜關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病也稱骨關(guān)節(jié)病。 主要表現(xiàn)： 1. 骨質(zhì)破壞：早期表現(xiàn)為髁突表面骨皮質(zhì)模糊不清、連續(xù)性中斷、表面不平整，繼而發(fā)展為凹陷缺損，嚴(yán)重者進(jìn)展為廣泛性骨破壞。  圖11 箭頭示骨質(zhì)破壞（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)） 2.骨質(zhì)增生：表現(xiàn)為髁突表面或邊緣小的突起，發(fā)生于髁突前緣多呈唇樣改變；較大的骨質(zhì)增生。 圖12 箭頭示骨質(zhì)增生（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
圖13 箭頭示骨質(zhì)硬化（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
圖14 箭頭示骨質(zhì)形態(tài)改變（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)）
圖15 箭頭示骨質(zhì)囊樣變（圖片來(lái)源于文獻(xiàn)） 雖然影像學(xué)檢查作為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的主要輔助檢查手段，但還是要結(jié)合臨床，共同判斷顳下頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)是否適合開展咬合重建修復(fù)?！?/span>??學(xué)》中描述了主要判斷的方法為：如果咀嚼系統(tǒng)健康或基本代償，無(wú)主觀不適或客觀體征，患者適應(yīng)能力較強(qiáng)；如果咀嚼系統(tǒng)部分失代償，表現(xiàn)為無(wú)主觀不適，有客觀體征（如關(guān)節(jié)盤前移位，骨關(guān)節(jié)病等），患者適應(yīng)能力較弱或不能承受較大的咬合改變。如果咀嚼系統(tǒng)失代償，有主觀癥狀和客觀體征，在尚未有效控制顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的情況下，一般不進(jìn)行不可逆的咬合治療，除非可以直接去除明確的咬合異常因素。 如果顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)法舒適的承受升頜肌群的最大負(fù)荷，那么在開始治療之前一定要找到原因。咬合問題診斷和治療的基本原則就是所有咬合分析都首先要從評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)開始。我們需要影像學(xué)檢查來(lái)幫助我們判斷，畢竟知道總比猜測(cè)好。 參考文獻(xiàn)： [1]陳志曄, 胡敏, 王燕一. 顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的MRI成像診斷[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 57(6):5. [2] American Society of temporomandibular Joint Surgeons.Guidelines for diagnosis and management of disorders involving the temporomandibular joint and related musculoskeletal structures[J]. Cranio, 2003, 21(1): 68?76. [3] 鐘陽(yáng), 滿城. 顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].口腔頜面外科雜志, 2021, 31(4): 245?248. 作者：趙起超 指導(dǎo)老師：趙熠 編輯：帕爾哈提 |
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