甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松、地塞米松...激素到底怎么選？劑量如何換算？

高開低走渣渣渣 2023-05-09 發(fā)布于河北

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腎上腺糖皮質(zhì)激素又叫糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一類甾體激素，具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制功能，因其作用廣泛，常應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域的疾病。

本文主要梳理糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用，以及不同激素應(yīng)該如何選擇，希望能為神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師提供參考。

糖皮質(zhì)激素類藥物的分類及劑量換算

按照其作用于體內(nèi)時(shí)間的長(zhǎng)短，糖皮質(zhì)激素分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。短效激素如氫化可的松、可的松，作用時(shí)間為 8～12 小時(shí)；中效激素如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼松龍，作用時(shí)間為 12～36 小時(shí)，長(zhǎng)效激素如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在 36～54 小時(shí)。

短、中、長(zhǎng)效激素激素計(jì)量換算：可的松 25 = 氫化可的松 20 = 潑尼松 5 = 潑尼松龍 5 = 甲潑尼龍 4 = 去炎松 4 = 倍他米松 0.6 = 地塞米松 0.75。

短、中、長(zhǎng)效激素激抗炎作用換算：氫化可的松 1 = 可的松 1/0.8（即 1.25）= 潑尼松 1/3.5 = 潑尼松龍 1/4 = 甲潑尼龍 1/5 = 去炎松 1/5 = 倍他米松 1/25 = 地塞米松 1/30。

表. 糖皮質(zhì)激素類藥物的分類及用法用量

在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中，不同激素應(yīng)該如何選擇？劑量如何換算？

Bell 麻痹

Bell 麻痹的治療，及時(shí)使用激素是關(guān)鍵。早期大劑量應(yīng)用激素類藥物可以抑制組織炎性反應(yīng)，脫水消腫，減輕神經(jīng)受壓，有利于神經(jīng)恢復(fù)。

激素的用法用量：

1）地塞米松 5～10 mg/d 靜脈注射；或潑尼松 20～30 mg/d，晨一次頓服，一周后漸停用；由帶狀皰疹引起者，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿昔洛韋 0.2 g, 每日 5 次，連服 7～10 天（參考《人衛(wèi)版 3 版教科書》）。

2）對(duì)于無禁忌癥的 16 歲以上的患者，通常于發(fā)病 3 天內(nèi)選用潑尼松或潑尼松龍口服，30～60 mg/d，連用 5 d，之后于 5 d 內(nèi)逐步減量至停用，發(fā)病 3 天后使用糖皮質(zhì)激素是否獲益尚不明確（參考《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南 2016 版》）。

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病

該病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，最常用的口服治療方案為：潑尼松 1 mg/kg/d 或每日 60 mg 開始，維持 4 周，之后緩慢逐漸減量，根據(jù)臨床好轉(zhuǎn)情況，每 2～4 周減 5～10 mg。

治療效果的判斷通常需 1～3 個(gè)月。如果治療有效，可在 6 個(gè)月左右減量至每日 20 mg 或以下維持；病情穩(wěn)定者，早期每半年或 1 年評(píng)估是否可進(jìn)一步減量或停藥，長(zhǎng)期維持者可 1～2 年評(píng)估 1 次。病情較重者，可選擇甲潑尼龍沖擊治療，500～1000 mg/d 靜脈滴注，連續(xù) 3～5 d 之后改為口服維持。

重癥肌無力

糖皮質(zhì)激素適用于各種類型的重癥肌無力，主要通過抑制 AChR 抗體的形成達(dá)到治療效果，可使 70%～80% 的患者癥狀得到明顯改善。腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法適用于住院患者，尤其是危重癥、已經(jīng)進(jìn)行氣管插管或使用呼吸機(jī)者。

激素的用法用量：

甲潑尼龍 1000 mg，靜脈滴注，每日 1 次，連用 3～5 天，隨后每日減半量，即 500 mg → 250 mg → 125 mg，繼之改為口服潑尼松 50 mg；最后酌情逐漸減量。

或者可應(yīng)用地塞米松 10～20 mg，靜脈滴注，每日 1 次，連用 7～10 天，之后改為口服潑尼松 50 mg，并酌情逐漸減量；或直接口服潑尼松 60～100 mg，癥狀減輕后，酌情逐漸減量。應(yīng)用激素治療后，癥狀明顯減輕或消失，依個(gè)體差異可酌情減量，直至停止。維持量一般在 5～20 mg；應(yīng)用時(shí)間依患者病情不同而異，一般至少在一年以上，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)十余年。

特別值得注意的是：

1）部分患者在應(yīng)用大劑量激素沖擊治療的短期內(nèi)可能出現(xiàn)病情加重，甚至出現(xiàn)肌無力危象。因此，凡應(yīng)用大劑量激素治療者必須住院，且作好搶救準(zhǔn)備；2）口服潑尼松須在早晨頓服；3）大劑量和長(zhǎng)期應(yīng)用激素可誘發(fā)糖尿病、股骨頭壞死、胃潰瘍出血、嚴(yán)重的繼發(fā)感染、庫(kù)欣綜合征等；4）上述情況應(yīng)該告知患者及其家屬，以征求理解并同意后方能進(jìn)行激素治療。

多發(fā)性肌炎

腎上腺皮質(zhì)激素為治療多發(fā)性肌炎的首選藥物，且首次或早期沖擊治療效果較好。

激素的用法用量：

甲潑尼龍琥珀酸鈉 1000 mg，靜脈滴注，每日 1 次，連用 3 ～5 天，隨后每日逐減半量，即 500 mg → 250 mg → 125 mg，然后改為口服醋酸潑尼松（潑尼松）60 mg，最后酌情逐漸減量。

或地塞米松 20 mg，靜脈滴注，每日 1 次，連用 1 周，隨后改為口服醋酸潑尼松，并酌情逐漸減量至維持量。

有的患者可直接給予口服醋酸潑尼松 60～100 mg，每日早頓服，連續(xù) 10 天后，開始酌情減量至維持量。

多數(shù)患著的激素沖擊治療 1 周左右癥狀開始減輕，6 周左右癥狀明顯改善，然后持續(xù) 8～12 周后逐漸減量。醋酸潑尼松的維持量因人而異，一般為 5～20 mg，可應(yīng)用 1～3 年。如果在減量過程中或應(yīng)用維持量過程中出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)加重，則重新采用大劑量沖擊。

急性脊髓炎

急性期可采用大劑量甲潑尼松龍短期沖擊治療。

激素的用法用量：

甲潑尼龍 500～1000 mg/d 靜脈滴注，連用 3～5 天，有可能控制病情進(jìn)展。通常 3 個(gè)月后臨床表現(xiàn)明顯改善，也可用地塞米松 10～20 mg/d 靜脈滴注，10 天左右為一療程。上述療法結(jié)束后改用潑尼松口服，按 1 mg/kg 或通常成人以 60 mg 開始計(jì)算，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸減量停藥。用激素期間注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣保護(hù)胃黏膜，注意激素的副作用。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病

1）多發(fā)性硬化（MS）

急性發(fā)作期治療主要目標(biāo)為減輕惡化期癥狀、縮短病程，改善殘疾程度和防止并發(fā)癥。

多發(fā)性硬化急性發(fā)作期治療首選糖皮質(zhì)激素，使用原則為大劑量短療程，不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素。推薦使用甲潑尼龍。臨床常用的有 2 種方法：

① 病情較輕者, 從 1 g/d 開始，靜脈滴注 3～4 小時(shí)，共 3～5 天，如臨床神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用，如疾病仍進(jìn)展則轉(zhuǎn)為階梯減量法。

② 病情較重者，1 g/d 開始，靜脈滴注 3～4 小時(shí)，共 3～5 天，此后劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量 2～3 天，至 120 mg 以下，改為口服 60～80 mg，1 次/天，每個(gè)劑量 2～3 天，繼續(xù)階梯依次減半，直至減停，原則上總療程不超過 3～4 周。

注意：若在減量過程中病情明確再次加重或出現(xiàn)新的體征和（或）出現(xiàn)新的 MRI 病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療。任何形式的延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無長(zhǎng)期獲益，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對(duì)激素治療無效者及處于妊娠或產(chǎn)后階段的患者, 可選擇血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白治療，但療效尚不明確。

2）視神經(jīng)脊髓炎（NMO）

采用大劑量甲潑尼龍沖擊療法可以緩解視神經(jīng)脊髓炎的病情?？傇瓌t是大劑量短療程。

激素的用法用量：

甲潑尼龍 1000 mg/d 開始，共 3 天，劑量階梯依次減半，后改為潑尼松 1 mg/kg/d 口服，逐漸減量。與 MS 不同，有部分 NMO 患者對(duì)激素有依賴性，在減量過程中存在病情反復(fù)，對(duì)這類患者激素減量要慢，可每周減 5 mg，至維持量 15～20 mg/d，小劑量激素維持時(shí)間較 MS 要長(zhǎng)一些。

3）急性播散性腦脊髓炎

目前主張大劑量甲潑尼龍（30 kg 以下兒童為 10～30 mg/kg/d，30 kg 以上為 1000 mg/d）沖擊治療，連用 5 天后改為口服潑尼松，逐漸減量且維持?jǐn)?shù)周。對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳者可考慮用 PE 或 IVIG 沖擊治療。

糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中應(yīng)用廣泛，但糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，其在迅速改善非特異性炎癥的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，特別是在大劑量沖擊治療使用時(shí)可能會(huì)造成致命的感染、消化道大出血、股骨頭壞死等很多并發(fā)癥，因此我們?cè)谑褂脮r(shí)必須權(quán)衡利弊、規(guī)范使用。

審核專家：陳應(yīng)柱江蘇省蘇北人民醫(yī)院主任醫(yī)師

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