肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌4塊肌肉的肌腱組成的一個袖套樣結(jié)構(gòu)，包繞肱骨頭，止于肱骨的大、小結(jié)節(jié)（圖1）。肩袖的肌肉在肩關(guān)節(jié)的正常生理活動中起重要的穩(wěn)定和動力作用。

圖1 肩袖結(jié)構(gòu)

導(dǎo)致肩袖損傷的主要因素是外傷性因素和退行性因素。外傷性因素包括急性創(chuàng)傷和慢性磨損。慢性磨損可能來源于肩峰下撞擊、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等因素造成肩袖的損傷。退行性因素主要是指隨著年齡增長引發(fā)的肌腱退行性變，是從腱病到肌腱完全斷裂的一個過渡階段。

肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限?；颊咧髟V疼痛的區(qū)域通常在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)或外側(cè)。起病緩急、持續(xù)時間以及疼痛程度因人而異，差異較大。疼痛癥狀一般在活動時加重，尤其是做過頂動作時，休息時常減輕。肩袖損傷患者特征性表現(xiàn)為疼痛弧，抬肩到60°~90°時疼痛明顯，過了則不痛了。活動受限以上舉和內(nèi)旋摸背受限最常見。有些患者，尤其是一些巨大肩袖撕裂患者，可以出現(xiàn)“假性麻痹”，特征性表現(xiàn)為主動活動受限而被動活動受限不明顯，但在肩袖損傷后繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連患者中，主動和被動活動也可表現(xiàn)為相同程度的受限。有些患者肩關(guān)節(jié)活動時有響聲及力弱的表現(xiàn)。

1、一般檢查

在急性肩袖損傷患者中，外觀并不會有明顯異常，但是在病程較長患者中可以看到岡上肌或?qū)录〉奈s。觸診時將手放在患者肩關(guān)節(jié)上方，被動活動肩關(guān)節(jié)，在一些肩袖損傷患者中能觸摸到捻發(fā)感。觸診需檢查肩鎖關(guān)節(jié)和大結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)間溝的壓痛，對應(yīng)是否存在肩鎖關(guān)節(jié)病變、撞擊或肩袖損傷以及肱二頭肌長頭腱病變。

2、活動度檢查

肩關(guān)節(jié)活動度包括前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋，這3個方向的活動度能基本代表肩關(guān)節(jié)各向的活動度?；顒佣葯z查應(yīng)該包括主動活動度和被動活動度檢查，并將患側(cè)和健側(cè)進行對比。

在巨大肩袖損傷患者中，當(dāng)殘留的肩袖組織無法再拮抗三角肌的收縮時，肱骨頭失去固定的力偶，當(dāng)患者試圖將臂前屈上舉時，肱骨頭會隨之滑動，三角肌失去力矩作用，從而出現(xiàn)上舉不能的“假性麻痹”現(xiàn)象。當(dāng)患者出現(xiàn)此現(xiàn)象時，提示損傷的肩袖難以重建（圖2）。

圖2 假性麻痹檢查

3、肌力檢查及特殊試驗

1、X線檢查

X線檢查用來評估肩峰形態(tài)、肱骨頭和肩盂、肩峰的關(guān)系。在正位片上，大結(jié)節(jié)的硬化、增生及局限性骨密度降低，甚至囊腫形成，都是肩袖損傷的重要間接征象（圖3）。

圖3 大結(jié)節(jié)增生硬化X線影像

有學(xué)者認為肩峰的增生、硬化以及骨贅的形成是肩袖損傷后的繼發(fā)性改變。因此，如果在慢性患者岡上肌出口位X線片上觀察到明顯的肩峰下骨贅，或者弧形及鉤形肩峰，是肩袖損傷的有力提示（圖4）。

圖4 肩峰下骨贅X線影像

通過X線檢查可以觀察肩峰下間隙，正常人為7~13mm，如果間隙明顯減小或者肱骨頭相對肩盂出現(xiàn)明顯上移，都提示巨大肩袖損傷（圖5）。

圖5 巨大肩袖損傷時肱骨頭上移X線影像

巨大不可修復(fù)肩袖損傷患者會出現(xiàn)繼發(fā)的退行性關(guān)節(jié)炎改變，在X線平片上不僅能看到巨大肩袖損傷的征象，如肱骨頭明顯上移，還可以看到關(guān)節(jié)的退行性變（圖6）。

圖6 合并巨大肩袖損傷的退行性關(guān)節(jié)炎X線影像

2、B超檢查

B超檢查是一項無創(chuàng)、經(jīng)濟、準確性較高的方法，具有能夠動態(tài)觀察的優(yōu)勢，并且可以同時檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)。B超可較為敏感地顯示肩袖全層斷裂（圖7）。

圖7 B超顯示肩袖全層損傷（箭頭）

3、MRI檢查

MRI檢查是目前在診斷肩袖疾病中最常用的檢查方法，對全層肩袖損傷的敏感性和特異性分別高達96%和98%，因此成為目前判斷肩袖損傷最為有效的輔助檢查方法。

斜冠狀位可以很好地判斷岡上肌損傷的情況，T1像可以顯示肌腱完整性的喪失，但T2像更為清晰，尤其是T2壓脂像，去除了脂肪組織的干擾，可以清晰顯示岡上肌撕裂后在局部造成的水樣高亮信號影（圖8）。在斜冠狀位上還可以觀察肌腱向內(nèi)側(cè)回縮的程度。

圖8 MRI示岡上肌全層撕裂

橫斷位MRI可以輔助判斷肩胛下肌、岡下肌及小圓肌的損傷情況。在MRI上觀察到肱二頭肌長頭腱半脫位或脫位的情況，應(yīng)該高度懷疑肩胛下肌腱的部分或全層撕裂。這些病變一般在T2像上更容易分辨（圖9）。

圖9 MRI示肩胛下肌腱全層撕裂和肱二頭肌長頭腱脫位

Goutallier曾發(fā)表基于CT檢查的肩袖肌肉脂肪浸潤情況的分級標準，但近年來這一分級標準更多是在肩關(guān)節(jié)MRI檢查中。0級：無脂肪浸潤；1級：CT或MRI片上可看到肌肉內(nèi)少量脂肪條帶；2級：脂肪量少于肌肉量；3級：脂肪量與肌肉量一樣多；4級：脂肪量多于肌肉量。3級和4級提示肌肉脂肪化程度較重，肌腱質(zhì)量差，手術(shù)中有縫合不上的可能。

肩袖損傷有多種分型方法，主要根據(jù)肩袖損傷的深度、撕裂的大小、肌腱的質(zhì)量等因素進行分型。如根據(jù)肩袖損傷的深度，可分為肩袖部分撕裂和肩袖全層撕裂。

Ellman曾將肩袖部分撕裂按位置和深度進行劃分。目前為止，這是應(yīng)用最為廣泛的一種分類方法：A型為關(guān)節(jié)面部分撕裂，B型為滑囊面部分撕裂，C型為肌腱內(nèi)部分撕裂；Ⅰ級為厚度<3mm的撕裂，Ⅱ級為3~6mm的撕裂，Ⅲ級為>6mm的撕裂（圖10）。

圖10 肩袖部分損傷 A.關(guān)節(jié)面部分撕裂；B.滑囊面部分撕裂；C.肌腱內(nèi)部分撕裂

肩袖全層撕裂又可根據(jù)兩種不同方法進行分型。北美地區(qū)較多采用按損傷最大前后徑的Post分型：①小撕裂，直徑<1cm；②中等撕裂，直徑1~3cm；③大撕裂，直徑3~5cm；④巨大撕裂，直徑>5cm。另一種為Gerber分型：①中小型撕裂，僅涉及1條肩袖肌腱；②巨大撕裂，涉及2條或以上肩袖肌腱；③不可修復(fù)性撕裂，涉及2條或以上肩袖撕裂，肌腱回縮明顯，并且MRI顯示肌腱內(nèi)脂肪浸潤，術(shù)中松解后在外展60°時仍不能將肩袖組織拉至肌腱止點處。

要注意將肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)的其他疾病相鑒別，如鈣化性肩袖肌腱炎、凍結(jié)肩等。前者往往疼痛更為劇烈，X線片即可鑒別；后者往往表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動度減少且一致，而不像肩袖損傷，主動活動度明顯小于被動活動度。肩袖損傷所致的肩關(guān)節(jié)后方疼痛、斜方肌疼痛或者沿肘關(guān)節(jié)放射至手指的疼痛需注意與頸椎病及心臟病所致的疼痛相鑒別。

1、非手術(shù)治療適應(yīng)證

①適于所有肩袖損傷、未接受過規(guī)范的非手術(shù)治療，尤其是合并肩關(guān)節(jié)活動受限而未進行康復(fù)練習(xí)的患者。

②堅持非手術(shù)治療3~6個月的患者。

③依從性較差的患者。

④合并內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)的患者。

⑤日常生活不受限制的高齡患者。

⑥巨大肩袖損傷、肌腱質(zhì)量差、無法確保手術(shù)效果且對肩關(guān)節(jié)功能要求低的高齡患者。

非手術(shù)治療包括物理治療、牽拉等柔韌性練習(xí)、應(yīng)用非甾體抗炎藥、避免刺激性動作、嚴格監(jiān)督下的康復(fù)訓(xùn)練等。

2、手術(shù)治療適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：①急性損傷患者有明確外傷史、肩關(guān)節(jié)脫位病史，應(yīng)擇期手術(shù)；②慢性損傷患者有明顯癥狀，且經(jīng)過非手術(shù)治療3~6個月效果不佳；③MRI顯示損傷的肌腱出現(xiàn)回縮，以及在斜矢狀位上發(fā)現(xiàn)肌腹內(nèi)出現(xiàn)脂肪浸潤時，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

禁忌證：①急、慢性感染；②疼痛不明顯，生活無明顯受限的患者；③無法配合術(shù)后康復(fù)治療的患者；④合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病、手術(shù)風(fēng)險大或并發(fā)癥多的患者，如難以控制的糖尿病、帕金森病等；⑤煙癮大的患者。

肩袖損傷手術(shù)治療的原則包括解剖修復(fù)，即需要盡可能將肩袖組織縫回到原解剖止點，因此術(shù)者需要對肩袖的解剖形態(tài)與位置有深入的了解；在縫合過程中應(yīng)避免肌腱承受過大的張力，影響愈合過程；同時需要處理合并損傷，如肩峰下骨贅、肱二頭肌長頭腱病變等。