Posterior Shoulder Dislocation: Systematic Review and Treatment Algorithm

Jochen Paul, M.D., Stefan Buchmann, M.D., Knut Beitzel, M.D., Olga Solovyova, B.S.,and Andreas B. Imhoff,M.D.

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 27, No 11 (November), 2011: pp 1562-1572

【摘要】

目的：肩關(guān)節(jié)后脫位（PSDs）在肩關(guān)節(jié)脫位中并不多見，僅占很小一部分，因而，基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療方法相對(duì)較少，在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，也沒有看到現(xiàn)行可用的關(guān)于PSDs的治療方案。本文對(duì)目前已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，包括臨床以及放射學(xué)的診斷技術(shù)，從而提出關(guān)于PSDs的治療方案，包括微創(chuàng)治療方法。

方法：在Medline及Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，然后進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析。檢索1940年1月至2010年6月出版的文獻(xiàn)。首先將那些僅能檢索到摘要的文獻(xiàn)剔除在外。然后，我們將那些隸屬于放射學(xué)報(bào)告、綜述、病例報(bào)告、技術(shù)要點(diǎn)的文獻(xiàn)剔除。最后，對(duì)于不滿足下列條件的文獻(xiàn)仍剔除在外：最少4例PSDs、同一種手術(shù)方式、臨床結(jié)果需以肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的方式進(jìn)行記錄。

結(jié)果：最終入組的用于評(píng)估閉合或開放技術(shù)的文獻(xiàn)包括5篇前瞻性病例研究以及6篇回顧性研究。在本組中，沒有1項(xiàng)研究的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)高于4級(jí)。由于這些研究的差異性，例如其病例數(shù)、循證醫(yī)學(xué)等級(jí)均有不同，因而我們對(duì)所有入組研究都做了描述性分析。文中的病例匯報(bào)則展示的是基于文獻(xiàn)中的不同手術(shù)技術(shù)。

結(jié)論：對(duì)術(shù)者而言，PSDs仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。在基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的文獻(xiàn)中，關(guān)于PSDs的文獻(xiàn)很少，就算有，其病例數(shù)也相對(duì)很少。根據(jù)這些文獻(xiàn)，我們總結(jié)出了一個(gè)治療方案，作為處理這種情況的指南，包括微創(chuàng)治療方法。

循證醫(yī)學(xué)等級(jí)：Ⅳ級(jí)，Ⅳ級(jí)研究的系統(tǒng)性綜述

肩關(guān)節(jié)后脫位（PSDs）是肩關(guān)節(jié)脫位中比較少見卻又十分重要的一種疾病。往往這種損傷與高能量外傷或癲癇相關(guān)。不幸的是，PSD經(jīng)常無法在第一時(shí)間被診斷，因而，病人往往得不到恰當(dāng)?shù)闹委?。在診斷PSD時(shí)，臨床檢查以及放射學(xué)影像十分關(guān)鍵。醫(yī)生在制定治療方案時(shí)需要綜合考慮患者的大致情況，他/她的需求，以及肱骨頭的缺損大小，脫位的時(shí)間。我們需要鑒別下列3種情況：肩關(guān)節(jié)無骨缺損的PSD，相應(yīng)肱骨頭軟骨面存在印記骨折的PSD，其他部位存在骨折的PSD。在肩關(guān)節(jié)后脫位的文獻(xiàn)中，時(shí)常會(huì)交替使用“鎖住”以及“固定住”來進(jìn)行描述，因?yàn)殡殴穷^的缺損并不是自發(fā)出現(xiàn)，而是由于咬合損傷所致。存在肱骨頭印記骨折導(dǎo)致骨質(zhì)缺損的PSD千萬不可與后脫位伴隨肱骨外科頸骨折或結(jié)節(jié)骨折相混淆，因?yàn)?/span>PSD合并額外骨折時(shí)，其診斷方式及治療策略是不同的，在本文中并不進(jìn)行討論。

由于該疾病是肩關(guān)節(jié)脫位中的一個(gè)特殊的亞型，因而基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療方法相對(duì)較少，在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，也沒有看到現(xiàn)行可用的關(guān)于PSDs的治療方案。本文對(duì)目前已發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，包括臨床以及放射學(xué)的診斷技術(shù)，從而提出關(guān)于PSDs的治療方案，包括微創(chuàng)治療方法。

當(dāng)前文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析

由3位獨(dú)立的分析師在Medline和Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行系統(tǒng)性的文獻(xiàn)檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)表于1940年1月-2010年6月的涉及下列關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)：肩關(guān)節(jié)、后脫位、后脫位交鎖、慢性后脫位、后方骨折-脫位、陳舊性后方脫位、漏診的后脫位、反Hill-Sachs損傷、以及McLaughlin。之所以使用這些詞條進(jìn)行選擇是盡可能的避免遺漏可能相關(guān)的文獻(xiàn)。如果在檢索過程中，文獻(xiàn)僅有摘要，那么在最終的分析中，我們會(huì)剔除這些文獻(xiàn)。對(duì)所有相關(guān)文獻(xiàn)及綜述參考文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)交叉對(duì)照。最終經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，即生成最后的文獻(xiàn)列表（n=242）。隨后，再次進(jìn)行2步法納入/剔除：（1）初篩，（2）精篩。首先將下列文獻(xiàn)進(jìn)行剔除：影像學(xué)報(bào)告、綜述文獻(xiàn)、病例匯報(bào)（n=1）、技術(shù)要點(diǎn)、只涉及多碎片的骨折-脫位的臨床研究、用非英文、德文、法文撰寫的文獻(xiàn)。經(jīng)此篩選，獲得41篇文獻(xiàn)，隨后再進(jìn)行篩選，對(duì)無法滿足下列條件的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除：最少4例PSDs、同一種手術(shù)方式、臨床結(jié)果需以肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的方式進(jìn)行記錄。最終，一共11篇文獻(xiàn)納入本次系統(tǒng)性分析。

本研究設(shè)計(jì)的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)、病人總數(shù)、受傷-手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技術(shù)、平均年齡、隨訪情況、以及功能評(píng)分請(qǐng)參看表1。沒有一項(xiàng)研究其循證醫(yī)學(xué)等級(jí)高于4級(jí)。最終的文獻(xiàn)一共包含5篇前瞻性病例研究以及6篇回顧分析研究，對(duì)開放或閉合技術(shù)進(jìn)行了評(píng)估。有關(guān)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的研究中，因不符合上述標(biāo)準(zhǔn)而沒有入組。由于循證醫(yī)學(xué)的等級(jí)以及差異性，研究樣本較小，因而對(duì)不同技術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的評(píng)估并不合適，因此我們采用的是描述性對(duì)比。本研究的目的是概括已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)中的臨床證據(jù)，歸納后作為臨床指南的基石。在本系統(tǒng)性綜述及鏡下改良方法的基礎(chǔ)上，我們給出的建議治療方案可參見圖1，具體在“手術(shù)治療”節(jié)段有介紹。

診斷

體格檢查

除了典型外傷可協(xié)助診斷外，PSD具有其特征性的臨床檢查征象。對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)外旋肩關(guān)節(jié)時(shí)明顯受限，這主要是由于機(jī)械交鎖的關(guān)系，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)明顯的屈曲、外展受限。該脫位上臂由于肱骨頭固定在后關(guān)節(jié)盂環(huán)中，因而查體會(huì)發(fā)現(xiàn)上臂卡在內(nèi)旋位。然而，外展以及前屈可能能進(jìn)行到80°，甚至更多。

影像學(xué)

在診斷時(shí)，除了常規(guī)的前后位以及Y位片，一般還需要一個(gè)腋位片。CT可用于判斷反Hill-Sachs損傷時(shí)骨的缺損大小以及準(zhǔn)確的位置。MRI可用于判斷是否存在韌帶損傷以及肩袖撕裂。當(dāng)然，出于經(jīng)濟(jì)的考慮，對(duì)PSD進(jìn)行首次診斷時(shí)，不建議參照這個(gè)模式進(jìn)行檢查。

治療

根據(jù)現(xiàn)有的PSDs的文獻(xiàn)，多數(shù)作者認(rèn)為需要確定肱骨頭缺損（反Hill-Sachs缺損）的大小以及脫位后的時(shí)間間隔，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這2個(gè)因素是決定治療策略的關(guān)鍵因素。急性、首次、創(chuàng)傷性的PSDs必須與復(fù)發(fā)性后方半脫位/脫位相鑒別。復(fù)發(fā)性脫位可能由于反復(fù)外傷引起，也可能是多因素共同作用的結(jié)果。Bradley等在一項(xiàng)大宗的前瞻性研究中提出，競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員由于參與對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，因而其復(fù)發(fā)性后脫位的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群更高。外傷后3周內(nèi)，PSD都屬于急性期，然而，在目前的文獻(xiàn)中，對(duì)于如何鑒別急性與慢性，沒有統(tǒng)一的共識(shí)。目前文獻(xiàn)中關(guān)于先天性的PSD病例非常少見，如果嬰兒存在新生兒臂叢神經(jīng)麻痹以及腦癱，則往往會(huì)反復(fù)出現(xiàn)PSDs，本文不討論新生兒PSD。

肩關(guān)節(jié)后脫位的處理

閉合處理

PSD的處理方法對(duì)于臨床醫(yī)生而言，依然十分重要。目前文獻(xiàn)認(rèn)為閉合處理最好在全麻下進(jìn)行。一般僅建議在急性病例（<>周），且肱骨頭缺損較?。?/span><>關(guān)節(jié)面）的時(shí)候?qū)γ撐患珀P(guān)節(jié)進(jìn)行閉合處理。然而，Duralde及Fogle對(duì)7例存在肱骨缺損高達(dá)30%的患者，在全麻下進(jìn)行閉合處理，取得極好的效果。病人在全麻后，將上肢交叉到對(duì)側(cè)，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，牽引然后施以牽引，并對(duì)肱骨頭后方給予持續(xù)輕柔的壓力，使其從咬合位置上松出。

開放以及關(guān)節(jié)鏡處理

如果閉合處理不成功，那么我們就會(huì)進(jìn)行鏡下處理或切開處理，選擇何種術(shù)式則基于后續(xù)的治療方案。就目前而言，文獻(xiàn)表明鏡下處理可取得極好效果，如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，那么診斷評(píng)估、治療效果都會(huì)令患者相當(dāng)滿意。人們可以通過用液體將盂肱關(guān)節(jié)囊撐開，這樣可使得肱骨頭偏心化，進(jìn)而進(jìn)行修復(fù)。同時(shí)還能在工作入路置入套管，以便于操作。鏡下處理完成后，我們需要將肩關(guān)節(jié)置于支具上，維持10°外展、中立位或外旋10-20°6周?？赡艿脑?，在6周后我們建議加入理療，以改善感覺運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，胸肩胛節(jié)律，以及活動(dòng)度（ROM）。

非手術(shù)治療

對(duì)于需求較低的長(zhǎng)者而言，許多學(xué)者認(rèn)為盡管其存在肱骨頭的印記骨折，但保守治療仍能取得較好效果。這些患者甚至能夠在肩關(guān)節(jié)后方存在咬合的情況下，成功完成許多日?；顒?dòng)。同樣在那些體弱患者、癡呆患者或癲癇控制不佳的患者中，我們亦建議進(jìn)行非手術(shù)治療。

手術(shù)治療

解剖重建

軟組織修復(fù)：即使沒有骨缺損的PSDs也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性后方不穩(wěn)定，約8-44%的損傷肩關(guān)節(jié)遺留不穩(wěn)定。在這種情況下，當(dāng)下的金標(biāo)準(zhǔn)是鏡下對(duì)撕裂盂唇的再次固定。

手術(shù)治療：鏡下肩關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定包括：后方關(guān)節(jié)囊的垂直轉(zhuǎn)移，盂唇的解剖修復(fù)，以及盡可能的對(duì)所有前方病變的重建（例如，肩袖間隙）。目前由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及錨釘?shù)陌l(fā)展，僅在很少的病例中會(huì)使用切開手術(shù)，鏡下基本都能順利完成。就技術(shù)而言，鏡下后方Bankart損傷的再固定與前下方不穩(wěn)定的做法類似。與切開手術(shù)相比，在鏡下處理PSDs具有許多優(yōu)點(diǎn)：輕松完成整個(gè)盂肱關(guān)節(jié)的探查，如果存在伴隨損傷，亦能立刻進(jìn)行處理，同時(shí)，與前方穩(wěn)定類似，具有并發(fā)癥更少，疼痛更輕，手術(shù)時(shí)間更短，更美觀這些特點(diǎn)。

病例匯報(bào)

圖2顯示的是一個(gè)22歲專業(yè)冰球運(yùn)動(dòng)員的肩關(guān)節(jié)鏡下觀，由于其右側(cè)肩關(guān)節(jié)的反復(fù)外傷，導(dǎo)致其出現(xiàn)后方脫位。他的主要問題是訓(xùn)練中感覺疼痛以及肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定。圖2顯示的是后側(cè)入路，鏡下觀，可見關(guān)節(jié)囊撕裂，以及撕裂的后側(cè)盂唇，其上是完整的肱骨頭。圖3顯示的是將后側(cè)盂唇固定在關(guān)節(jié)盂環(huán)（2XBiofastak；Arthrex，Naples，FL）術(shù)后的MRI影像，以及用縫線鉚釘?shù)募夹g(shù)將后方關(guān)節(jié)囊固定在肱骨頭上。該運(yùn)動(dòng)員最終重回專業(yè)冰球賽場(chǎng)，且沒有出現(xiàn)不適或意外。

植骨

肱骨頭的印記骨折是后方脫位損傷的一個(gè)關(guān)鍵部分，許多作者建議進(jìn)行解剖修復(fù)（例如，恢復(fù)關(guān)節(jié)面）而不是非解剖修復(fù)（例如，改變肩胛下肌止點(diǎn)）。目前已有許多技術(shù)可幫助恢復(fù)肱骨頭表面，例如將印記骨折位置抬高、反嵌入，以及自體骨移植等。在許多病例中使用到生物固定（例如：生物可吸收界面螺釘）或自體骨移植（例如髂嵴）來進(jìn)行骨表面的穩(wěn)定或加固。當(dāng)然，在具體多大的缺損時(shí)使用該技術(shù)仍然存在一定爭(zhēng)議。有一項(xiàng)研究建議在反Hill-Sachs缺損達(dá)到40%的時(shí)候可使用自體骨移植；而另外一項(xiàng)研究則建議該技術(shù)僅適用于缺損<>的。骨軟骨移植則是修復(fù)印記骨折部位的另一種方式，這種方法可提供關(guān)節(jié)軟骨，以避免出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，保護(hù)關(guān)節(jié)。

如果印記骨折超過40%，而剩余肱骨頭的骨質(zhì)又較好、沒有骨關(guān)節(jié)炎的話，那么建議使用異體骨塊移植的方式進(jìn)行重建。異體骨塊移植可恢復(fù)肱骨頭的原始曲度。但如果盂肱關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的話，那么關(guān)節(jié)置換會(huì)更好些。

手術(shù)技術(shù)：無論切開還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的方式，均可順利完成將印記骨折位置抬高、反嵌入以恢復(fù)肱骨頭表面的工作。在做這些操作的時(shí)候，切記將肱骨頭表面進(jìn)行解剖對(duì)位，因?yàn)檫@是影響結(jié)果好壞的關(guān)鍵步驟，尤其在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及骨關(guān)節(jié)炎方面。在螺釘固定技術(shù)方面，肱骨頭位置必須要有足夠的骨質(zhì)，因此這就導(dǎo)致該技術(shù)應(yīng)用面較窄，只能使用在年輕的、沒有骨質(zhì)疏松的患者中。Assom等匯報(bào)了2個(gè)病例研究，他們將印記骨折修復(fù)后，將肩袖間隙打開，直視下使用經(jīng)肱骨生物可吸收螺釘進(jìn)行固定。這2個(gè)病人的關(guān)節(jié)面損傷（<>）均獲得良好的臨床效果，隨訪26個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)在影像學(xué)上沒有發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死的征象。Khayal等則匯報(bào)了1例急性PSD患者，他們使用自體髂骨移植的方式進(jìn)行肱骨頭關(guān)節(jié)面重建。他們用軟骨片覆蓋在缺損面上，然后用可吸收針以及纖維蛋白膠進(jìn)行固定。18個(gè)月后，患者的Constant評(píng)分為76分。

Bock等則報(bào)道了一項(xiàng)6例病人的研究，這些病人均為PSDs患者，印記骨折面積介于20%-40%，他們將1塊軟骨抬高，然后將取自髂嵴的松質(zhì)骨或結(jié)合異體松質(zhì)骨植入到缺損中。然后在骨折區(qū)域以下置入縫線鉚釘進(jìn)行軟骨固定。最終平均隨訪63月后，2個(gè)病人結(jié)果極好，4個(gè)良好，平均Constant評(píng)分為88.2分（范圍，83-98分）。

Conner等則提出了一種骨軟骨移植的方法。他們報(bào)道的是1個(gè)患者因癲癇大發(fā)作導(dǎo)致雙側(cè)PSDs。左肩進(jìn)行了半肩置換，由于右肩存在反Hill-Sachs缺損，遂將左側(cè)肱骨頭的軟骨塊置入到右側(cè)肩關(guān)節(jié)中。該患者術(shù)后2年隨訪臨床結(jié)果為良好。

異體骨塊解剖重建往往會(huì)用到冷藏保存的股骨頭或新鮮高壓滅菌的股骨頭，這些移植骨塊一般使用螺釘進(jìn)行固定，或使用壓接技術(shù)。Gerber和Lambert報(bào)道了4例患者，隨訪68月，結(jié)果顯示為良好。所有患者肩關(guān)節(jié)均穩(wěn)定，75%的患者沒有或僅有很微小的功能受限。

病例匯報(bào)：圖4展示的是一個(gè)35歲男性，足球運(yùn)動(dòng)時(shí)跌落，左肩著地，圖中顯示的是其左肩鏡下觀，可見較深的反Hill-Sachs缺損。經(jīng)過院外緊急處理后，他來到我們醫(yī)院，主訴肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，無論活動(dòng)還是靜息都很痛，以及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。由于該患者是一位年輕的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員，有很高的運(yùn)動(dòng)需求，而肱骨頭缺損接近20%，于是我們使用了鏡下自體骨（髂嵴）移植結(jié)合改良McLaughlin修復(fù)（圖4）。術(shù)后MRI提示自體骨已很好的長(zhǎng)入到反Hill-Sachs缺損中，為改良McLaughlin修復(fù)提供了很好的基礎(chǔ)（圖5）。

非解剖重建

肌肉/肌腱轉(zhuǎn)位

對(duì)于PSDs（急性或慢性病例）后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者而言，如果其肱骨印記骨折少于33%-50%，當(dāng)前的治療金標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行McLaughlin修復(fù)或改良修復(fù)。

McLaughlin首次于1952年闡述了該技術(shù)，在隨后由Neer及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行改良。Charalambous等報(bào)道經(jīng)胸三角入路，將肩胛下肌肌腱轉(zhuǎn)移到肱骨頭缺損中，結(jié)果良好。隨后該術(shù)式經(jīng)過改良，使用鏡下入路，這樣就無需從肩胛下肌止點(diǎn)進(jìn)行離斷。目前臨床上使用的改良術(shù)式有很多。我們建議如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，那么可用后盂唇修復(fù)結(jié)合鏡下改良McLaughlin方式進(jìn)行修復(fù)。

手術(shù)技術(shù)：McLaughlin首次闡述這項(xiàng)技術(shù)是應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)后脫位的病人中，他將肩胛下肌肌腱止點(diǎn)從小結(jié)節(jié)位置上剝離，然后用骨鉆在反Hill-Sachs損傷的位置鉆孔，將肌腱止點(diǎn)縫合到骨孔上。Neer及其團(tuán)隊(duì)對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了改良，他們?cè)谛〗Y(jié)節(jié)的位置進(jìn)行截骨，然后將肩胛下肌-肌腱-骨塊復(fù)合物移植到反Hill-Sachs缺損的位置。該術(shù)式對(duì)于肩胛下肌肌腱的固定更加牢靠。另一種改良方法是直接將肩胛下肌肌腱釘入到反Hill-Sachs缺損的位置，而不進(jìn)行止點(diǎn)剝離。人們經(jīng)常會(huì)用縫線鉚釘或鉆骨孔將肩胛下肌固定到肱骨缺損的位置上，這樣可避免后期肱骨頭前部與關(guān)節(jié)盂環(huán)后部之間發(fā)生咬合。使用鏡下肩胛下肌置入骨缺損的方式來處理后脫位咬合，一般建議肱骨頭缺損應(yīng)小于40%。經(jīng)閉合鏡下修復(fù)后，置入2枚可吸收縫線鉚釘將肩胛下肌肌腱置入到骨缺損中。

病例匯報(bào)：圖6顯示的是一位63歲老年女性的左肩CT，其受傷機(jī)制是在一次滑雪外傷后出現(xiàn)的左肩疼痛。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初次臨床及影像學(xué)檢查后，將其診為肩關(guān)節(jié)扭傷進(jìn)行治療。然而病情沒有好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)患者出現(xiàn)了持續(xù)性的疼痛以及ROM減少，隨后當(dāng)?shù)匕才呕颊哌M(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肱骨頭卡壓在關(guān)節(jié)盂環(huán)上，診為PSD。接著患者轉(zhuǎn)來我院。術(shù)前我們進(jìn)行了CT掃描（圖6），以便決定手術(shù)方式，隨后我們?cè)阽R下用改良McLaughlin方式（圖7）、2枚生物可吸收縫線鉚釘（Corkscrew；Arthrex）進(jìn)行了修復(fù)固定。術(shù)后MRI（圖8）顯示肩胛下肌肌腱嵌入到缺損區(qū)域。該患者隨訪后發(fā)現(xiàn)其臨床功能良好，且能勝任日?；顒?dòng)。

如果肱骨頭缺損過大以至于無法修復(fù)，我們會(huì)用額外的骨軟骨移植物（OATS；Arthrex）來解剖修復(fù)關(guān)節(jié)面。圖9顯示的是一張示意圖，包括正常的肩關(guān)節(jié)解剖，PSD的位置，脫位后肩關(guān)節(jié)復(fù)位伴大型反Hill-Sachs缺損，以及最終的骨軟骨移植物移植結(jié)合鏡下肩胛下肌轉(zhuǎn)位

肱骨旋轉(zhuǎn)截骨

肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨在文獻(xiàn)中也有提及，但是許多作者并不推薦這種技術(shù)，首先因?yàn)樵摷夹g(shù)相對(duì)較難，而且該技術(shù)有很高的概率可能導(dǎo)致后期骨關(guān)節(jié)炎以及肱骨頭壞死。Flury等建議如果沒有其他手段可采用的時(shí)候，該技術(shù)也不失為一種補(bǔ)救措施。

關(guān)節(jié)置換

對(duì)于年輕患者而言，治療上首選肱骨頭生物學(xué)重建技術(shù)（例如自體骨移植、異體骨移植）。而對(duì)于需求較低的長(zhǎng)者而言，如果存在較大的肱骨缺損（>45%），關(guān)節(jié)置換將是不錯(cuò)的選擇。半肩置換或全肩置換（TSA）在文獻(xiàn)中均有提及。但是，就我們所知，尚無兩種方法的療效對(duì)比。在關(guān)節(jié)盂完整的時(shí)候，人們更傾向于行半肩置換，但是目前沒有根據(jù)缺損大小而定的適應(yīng)癥。從臨床資料來看，全肩置換對(duì)于疼痛的緩解及功能恢復(fù)更好。目前文獻(xiàn)上對(duì)于PSDs患者行TSA后，功能評(píng)估的結(jié)果都較好，但是，與骨關(guān)節(jié)炎的患者相比，其療效又相對(duì)較差（表1）。與延期治療相比，早期創(chuàng)傷后即使用關(guān)節(jié)置換技術(shù)進(jìn)行治療，能獲得更好的術(shù)后結(jié)果。新設(shè)計(jì)出來的無軸肱骨頭假體（例如，Eclipse【Arthrex】）以及部分個(gè)體化肱骨頭（例如，HemiCAP【Arthrosurface，Frankilin，MA】）為關(guān)節(jié)置換治療提供了更多的選擇，尤其對(duì)于年輕患者而言，但是，目前尚無足夠的臨床資料來支持這種論調(diào)。在存在嚴(yán)重不穩(wěn)定、肩袖功能不全的長(zhǎng)者中，反肩置換也是一個(gè)選擇，但臨床資料不足，仍需循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的研究來進(jìn)行佐證。

術(shù)后治療

鏡下后方穩(wěn)定，肱骨頭解剖重建，McLaughlin修復(fù)：在重建術(shù)后，我們建議將患者的上臂置于中立位的肩關(guān)節(jié)支具（例如，Medi SLK【Medi，Bayreuth，Germany】）上6周。術(shù)后第1天就可開始進(jìn)行理療，以及限制性的主動(dòng)-輔助ROM。ROM在接下來的3周逐漸增加，在術(shù)后6周，允許主動(dòng)外展至90°，屈曲到60°，內(nèi)旋到60°，外旋無限制。術(shù)后9周允許進(jìn)行全范圍ROM鍛煉。術(shù)后至少6-9月后才允許進(jìn)行過頂運(yùn)動(dòng)以及參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

關(guān)節(jié)置換：術(shù)后將患者上臂置于15°外展的支具（例如，Medi SAS15【Medi】）上維持6周。術(shù)后第1天即可開始進(jìn)行理療，以及限制性被動(dòng)ROM鍛煉，并可循序漸進(jìn)。術(shù)后6周經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)后，即可允許全范圍ROM鍛煉。術(shù)后12周后允許患者進(jìn)行肌力鍛煉。

結(jié)論

PSDs的診斷對(duì)醫(yī)生而言，仍然存在挑戰(zhàn)。目前基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的關(guān)于這方面的文獻(xiàn)仍然不多，病例數(shù)往往也很少。肱骨頭印記骨折的大小對(duì)于后續(xù)的處理方式有著至關(guān)重要的作用，因?yàn)橹委煼桨甘歉鶕?jù)缺損大小來制定的。對(duì)于那些要求較低的長(zhǎng)者或癲癇控制不佳的患者而言，非手術(shù)治療能提供滿意的療效，但是對(duì)于其他患者而言，建議行手術(shù)治療以獲得更好的功能療效。我們用病例匯報(bào)的方式演示了不同的手術(shù)處理方式，并對(duì)其進(jìn)行了闡述、討論。這樣在懷疑患者存在PSD時(shí)，醫(yī)生可進(jìn)行完整有序的臨床、影像學(xué)檢查，然后根據(jù)我們建議的治療方案進(jìn)行治療。

圖1：基于當(dāng)前文獻(xiàn)的PSD治療方案。根據(jù)現(xiàn)有的資料，對(duì)合適手術(shù)的患者而言，肱骨頭缺損（反Hill-Sachs缺損）大小是決定治療策略的最重要部分。

圖2：右肩，后側(cè)入路鏡下觀，斜臥位，顯示因PSD后反復(fù)外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一些改變：（A）后關(guān)節(jié)囊撕裂以及游離體（B）撕裂的后側(cè)盂唇（P：后方關(guān)節(jié)囊，H：肱骨頭，G：關(guān)節(jié)盂；L：盂唇）

圖3：右肩，MRI像（質(zhì)子密度加權(quán)快速自旋回波脂肪飽和相），軸位：術(shù)后MRI對(duì)照，顯示鏡下將后方盂唇固定在關(guān)節(jié)盂環(huán)上，并將后方關(guān)節(jié)囊固定至肱骨頭上。固定后，后方關(guān)節(jié)囊緊縮，提供功能上的穩(wěn)定。

圖4：左肩，標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路鏡下觀，患者取沙灘椅位。(A)在肩胛下肌肌腱下方可見較大的反Hill-Sachs缺損。（B）鏡下顯示取髂骨后，用OATS鑿（Arthrex）進(jìn)行自體骨塊移植，填補(bǔ)缺損，并將縫線鉚釘（Arthrex）置入骨塊的頭尾兩側(cè)，進(jìn)行改良McLaughlin修復(fù)。（S：肩胛下?。?/span>H：肱骨頭；OA：帶骨塊的OATS鑿）

圖5：左肩，MRI像（質(zhì)子密度加權(quán)快速自旋回波脂肪飽和相），軸位：術(shù)后MRI對(duì)照，顯示鏡下改良McLaughlin修復(fù)后。MRI像提示自體骨塊與固定肩胛下肌的鉚釘融合良好。

圖6：左肩，CT掃描，軸位片。在制定手術(shù)方案前，需在CT軸位斷層上對(duì)后脫位的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行反Hill-Sachs缺損測(cè)量（缺損大小約15%）。

圖7：左肩，標(biāo)準(zhǔn)后方入路，鏡下觀，患者取沙灘椅位。（A）反Hill-Sachs損傷伴軟骨損傷以及軟骨下骨印記骨折。我們?cè)阽R下將肩胛下肌肌腱置入到肱骨頭缺損中，以2枚可吸收縫線鉚釘（Corkscrew；Arthrex）進(jìn)行固定。（B）將肩胛下肌肌腱固定到骨缺損的位置，進(jìn)而穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。（S：肩胛下肌；H：肱骨頭；G：關(guān)節(jié)盂；W：縫線鉚釘?shù)木€結(jié)）

圖8：左肩，改良鏡下McLaughlin修復(fù)后的MRI影像，軸位斷層。術(shù)后6周的MRI對(duì)照影像顯示肩胛下肌已完全融合到反Hill-Sachs缺損的位置，因此能有效防止反復(fù)脫位。

圖9：（A）正常肩關(guān)節(jié)解剖；（B）急性PSD的位置；（C）PSD后，肩關(guān)節(jié)復(fù)位，殘留較大的反Hill-Sachs缺損；(D)鏡下骨軟骨移植（OATS）以及肩胛下肌轉(zhuǎn)位（改良McLaughlin修復(fù)）后的狀態(tài)

在此衷心的感謝寧波李惠利醫(yī)院鄭敏哲博士和丁少華主任對(duì)浙江省運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)沙龍的大力支持和辛勤翻譯工作！