黃煌經(jīng)方大查房

患者李某，男性，66歲，身高168cm，體重74kg。

入院時(shí)間：2023年2月8日

主訴：失眠多汗乏力1月余。

病史：患者2022年12月23日新冠感染后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后好轉(zhuǎn)出院。嗣后出現(xiàn)失眠、多汗、焦慮、心悸、乏力等，自訴“出汗多，一天換10套內(nèi)衣”，“徹夜難眠，有一點(diǎn)聲音都感到擔(dān)心害怕”。曾在我院門診服中藥治療，效果不佳。

35年前因右腿外傷行手術(shù)治療，后診斷為慢性骨髓炎，未行藥物治療。

入院后查：血常規(guī)：WBC:5.9*10^9/L，N81.3%，L14.9%。甲功七項(xiàng)：游離T3:4.1pg/ml。胸部CT：右肺上葉微小實(shí)性結(jié)節(jié),右肺下葉及左肺上葉少許纖維灶。血生化、腫瘤指標(biāo)、心電圖、肺功能、動(dòng)態(tài)心電圖等均未見明顯異常。焦慮自評(píng)量表：考慮存在輕度焦慮癥狀。抑郁自評(píng)量表：考慮中度抑郁癥。漢密爾頓焦慮量表：肯定有明顯焦慮。漢密爾頓抑郁量表：有中度抑郁癥狀。

望診：形體正常，肌肉充實(shí)，精神尚可，舌淡紅，苔白厚膩。

問診：汗多、寐差、噩夢(mèng)紛擾、煩躁、納可、二便調(diào)，體重未減輕。

腹診：腹部平軟、肌肉無緊張抵抗。

切診：脈滑數(shù)。

患者入院后予溫膽湯加減為主治療后胸悶心悸改善，方證相應(yīng)?；颊吣壳昂苟?，煩躁不安，常感驚恐緊張，思慮過多，乏力，寐差，納可，形體適中，肌肉充實(shí)，無浮腫，二便調(diào)，舌淡紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)，仍屬溫膽湯證?；颊呱阅懬?，受新冠影響，情緒緊張益甚，發(fā)為此證?！度驑O一病證方論》云：“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不詳......或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安，（溫膽湯主之）?！币虼耍幏饺砸詼啬憸委?，劑量可適當(dāng)增加。 

處方：

姜半夏20g  茯苓30g   陳皮20g  甘草5g      炒枳殼20g 姜竹茹10g  生姜15g      大棗20g

以水800ml。煮取湯液300ml，分2-3次溫服。

溫膽湯是古代的情志病方，傳統(tǒng)的清熱化痰和胃方，具有壯膽、助眠、止嘔、定眩悸、寬胸的等功效。溫膽湯證以心膽虛怯、虛煩不得眠、眩悸等為臨床特征，多見于精神神經(jīng)心理疾病。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹微寒，清熱化痰，除煩止嘔，半夏與竹茹相配，一溫一涼，化痰和胃，除煩止嘔；陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞，陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。佐以茯苓，健脾滲濕；煎加生姜、大棗調(diào)和脾胃，且生姜兼制半夏毒性；甘草調(diào)和諸藥。

經(jīng)典方證：

1、心膽虛怯：“觸事易驚，心虛煩悶，坐臥不安”，特別容易驚恐、膽小、焦慮不安，溫膽湯有消除恐懼的功效，可以用于焦慮性疾病的治療；

2、虛煩不得眠：此為睡眠障礙，多噩夢(mèng)，多幻覺，溫膽湯是助眠方，特別是消除噩夢(mèng)。《古今醫(yī)鑒》高枕無憂散，即用溫膽湯加人參、石膏、麥冬、酸棗仁、龍眼肉而成。主治心膽虛怯，晝夜不睡，百方無效者。

適用人群：

1、圓臉大眼：皮膚油膩有光澤，圓臉居多，目睛大而明亮，有光彩，眼神飄忽不定；

2、膽小易受驚嚇：易驚恐，易失眠，多噩夢(mèng)，缺乏安全感，大多有受驚嚇史；

3、易胸悶心悸：易胸悶、氣短，與情緒相關(guān)。易心悸悸跳，肌肉易抽動(dòng)。

黃煌教授談汗證的經(jīng)方辨治：

脾胃氣虛之汗證者常伴有納差、疲勞、肌肉松軟，面肢浮腫，舌體胖大，此證多重用黃芪；陰虛盜汗者常見消瘦、大便干結(jié)、光剝苔、舌質(zhì)嫩紅，陰虛證當(dāng)選竹葉石膏湯、麥門冬湯。水飲之汗者為水液運(yùn)化失常，常伴眩暈、臍下動(dòng)悸，短氣而咳，方用五苓散；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者常手腳汗多，汗黏膩，發(fā)為黃汗，大便粘臭，方選葛根芩連湯。