老年帶狀皰疹發(fā)病率高，易表現(xiàn)為特殊類型帶狀皰疹和 PHN 等相關(guān)癥候群，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需盡早明確診斷，在系統(tǒng)性評(píng)估、排除禁忌證后，給予高效合理的抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，縮短病程，減少并發(fā)癥及PHN等相關(guān)癥候群發(fā)生，促進(jìn)患者身心康復(fù)。帶狀皰疹發(fā)病全程僅有神經(jīng)性疼痛，始終無(wú)皮疹出現(xiàn)，稱為無(wú)疹型帶狀皰疹。若僅出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，未形成水皰則稱為頓挫型帶狀皰疹。無(wú)疹型和頓挫型帶狀皰疹雖然缺乏特征性的“皰疹樣”皮疹，但同樣會(huì)引起PHN、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床需高度重視。因顱神經(jīng)的三叉神經(jīng)眼支受累所致。典型表現(xiàn)為單側(cè)額部水皰、眼瞼水腫、結(jié)膜充血伴頭痛。如鼻根、鼻背和鼻尖部出現(xiàn)水皰提示三叉神經(jīng)眼支分支的鼻睫支受累，稱為Hutchinson征，需重視帶狀皰疹對(duì)眼睛的損傷。眼帶狀皰疹常引起角膜炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎，甚至誘發(fā)眶周感染、青光眼、急性視網(wǎng)膜壞死、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)受累可出現(xiàn)耳帶狀皰疹，其中面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)受累后可出現(xiàn)耳廓或外耳道皰疹、耳痛及急性面神經(jīng)麻痹，稱為 Ramsay?Hunt 綜合征。耳帶狀皰疹還可出現(xiàn)耳鳴、眩暈、聽力下降或喪失、舌前2/3味覺喪失和口干等癥狀。由三叉神經(jīng)上頜支受累引起，主要累及上頜神經(jīng)的眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)所支配區(qū)域，表現(xiàn)為單側(cè)鼻翼下緣、鼻唇部、眼眶下面頰、顳部以及同側(cè)口腔硬腭或牙周出現(xiàn)疼痛、紅斑、水皰或潰瘍。皮疹累及軀干兩側(cè)，分為對(duì)稱型和非對(duì)稱型。對(duì)稱型的特點(diǎn)是兩側(cè)受累皮節(jié)相連，皮疹分布跨越身體中線。非對(duì)稱型指兩處不相連、不對(duì)稱的雙側(cè)皮節(jié)受累。皮疹分布廣泛，在初發(fā)皮節(jié)及相鄰皮節(jié)以外的區(qū)域出現(xiàn) ≥ 20個(gè)典型帶狀皰疹皮疹、≥ 3個(gè)皮節(jié)區(qū)域受累或內(nèi)臟受累被稱為播散型帶狀皰疹。常見于免疫功能抑制的高齡患者。非首次發(fā)生的帶狀皰疹稱為復(fù)發(fā)型帶狀皰疹。帶狀皰疹并非終身免疫，老年帶狀皰疹 10 年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10.26%，但復(fù)發(fā)3 次以上者十分罕見。復(fù)發(fā)型帶狀皰疹發(fā)病部位不確定，不一定是初次發(fā)病的皮節(jié)受累，疼痛等臨床表現(xiàn)不一定比初次輕。VZV感染累及頸靜脈孔迷走神經(jīng)、副神經(jīng)以及舌下神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)下頜、胸鎖乳突肌和斜方肌處密集紅斑、水皰，伴聲音嘶啞、嗆咳、味覺喪失、吞咽困難，同時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)軟腭松弛、胸鎖乳突肌和斜方肌麻痹等癥狀，稱為頸靜脈孔綜合征。帶狀皰疹發(fā)病1個(gè)月內(nèi)的疼痛為急性疼痛，> 1～3個(gè)月內(nèi)為亞急性疼痛，3個(gè)月后定義為PHN；也有專家將帶狀皰疹皮損消退后仍存在的疼痛定義為PHN。PHN與急性期和亞急性期疼痛統(tǒng)稱為帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（ZAP），是神經(jīng)元發(fā)生炎癥而出現(xiàn)的一種病理性疼痛。目前認(rèn)為 PHN 有以下高危因素：①年齡 ≥ 60歲；②合并腫瘤、糖尿病或艾滋病等免疫抑制性疾??；③其他免疫抑制因素；④前驅(qū)期癥狀顯著；⑤急性期疼痛數(shù)字評(píng)分（NPRS）＞6；⑥眼部受累；⑦出現(xiàn)血皰、大皰、潰瘍等重癥皮損；⑧皮損累及范圍 > 5%體表面積；⑨皮損持續(xù)時(shí)間＞21 d；⑩未在皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)規(guī)范治療。PHN 病程可持續(xù)數(shù)月至終生，常伴焦慮、抑郁、中重度睡眠障礙、血壓升高和體重下降等，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，甚至可致自殺傾向。- 指皮疹消退后所在皮節(jié)區(qū)域仍有持續(xù)性的瘙癢，其發(fā)生機(jī)制與 PHN 類似，源于神經(jīng)元受損后的功能異常。老年頭頸部受累患者易發(fā)生PHI，常與PHN伴發(fā)，但亦可單獨(dú)發(fā)生。
指在已經(jīng)治愈的帶狀皰疹發(fā)病部位出現(xiàn)另一種皮膚病現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)制可能與VZV 損傷周圍神經(jīng)、影響受損皮節(jié)的免疫狀態(tài)有關(guān)，其中神經(jīng)肽異常釋放可能是同位反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。PIR 主要表現(xiàn)有黑頭粉刺、粟丘疹、扁平苔蘚和鱗狀細(xì)胞癌等。- 帶 狀 皰 疹 后 反 同 位 反 應(yīng)（PINR）：
指帶狀皰疹皮損愈合后，另一種皮膚病發(fā)病累及原帶狀皰疹發(fā)病部位周圍，而原帶狀皰疹區(qū)域不受累，如帶狀皰疹水皰愈合后患者發(fā)生接觸性皮炎、皮膚 T 細(xì)胞淋巴瘤、Stevens?Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥累及原帶狀皰疹發(fā)病部位周圍，但不累及原帶狀皰疹受累部位。除上述癥候外，帶狀皰疹后還可出現(xiàn)感覺麻木、瘢痕、色素沉著、色素減退等，統(tǒng)稱為未歸類帶狀皰疹后相關(guān)癥候群。另外在2018版帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)基礎(chǔ)上，針對(duì)國(guó)內(nèi)帶狀皰疹臨床診療中存在的問題，特別是在治療藥物的選擇、特殊人群及特殊類型處理、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等并發(fā)癥的處置以及對(duì)疫苗預(yù)防接種的認(rèn)識(shí)等方面進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，提出診療建議，希望能夠更好地指導(dǎo)帶狀皰疹的臨床規(guī)范化診治。腎功能不全或持續(xù)下降者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋及膦甲酸鈉，初始給藥前應(yīng)檢測(cè)血肌酐水平并根據(jù)肌酐值調(diào)整劑量及給藥間隔，例如對(duì)于阿昔洛韋，當(dāng)肌酐清除率為10 ~ 25 ml/（min·1.73 m2）時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥間隔至8 h 1次；當(dāng)肌酐清除率降至10 ml/（min·1.73 m2）以下時(shí)，用藥間隔應(yīng)延長(zhǎng)至12 h。使用溴夫定則無(wú)需檢測(cè)血肌酐水平。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）指南推薦阿昔洛韋治療本病，輕中度病例靜脈滴注10 mg/kg每8 h 1次，連續(xù)治療10 ~ 14 d，而嚴(yán)重病例應(yīng)持續(xù)治療14 ~ 21 d。 主要包括 HIV/AIDS、惡性腫瘤、器官移植、干細(xì)胞移植患者和長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療患者等，無(wú)論是局限型還是播散型帶狀皰疹，均推薦靜脈滴注阿昔洛韋8 ~ 10 mg/kg每8 h 1次，療程7 ~ 10 d，根據(jù)病情需要可延長(zhǎng)至10 ~ 14 d。當(dāng)出現(xiàn)阿昔洛韋耐藥時(shí)，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉，推薦劑量為 120 mg·kg-1·d-（1 40 mg/kg每8 h 1次或60 mg/kg每12 h 1次）。溴夫定不推薦用于免疫抑制患者。帶狀皰疹發(fā)病率較成年人低，且病情較成人輕，可口服阿昔洛韋 20 mg/kg 每日 4 次；或權(quán)衡利弊，與患兒家長(zhǎng)充分溝通后，可慎重給予泛昔洛韋口服，體重＜ 40 kg者12.5 mg/kg每8 h 1次，體重 ≥ 40 kg者250 ~ 500 mg每8 h 1次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤ 500 mg/m2或≤15mg/kg每8 h 1次。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。表1.老年帶狀皰疹抗病毒治療藥物選擇 表2.老年帶狀皰疹鎮(zhèn)痛治療常用日常藥物方案及主要不良反應(yīng)本篇僅摘要部分內(nèi)容，詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)查看原文獻(xiàn)『疼痛之聲』是由疼痛醫(yī)學(xué)方向（麻醉學(xué)）本科、碩士、博士、博后以及剛工作的年輕醫(yī)生組建的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，如果你也蠢蠢欲動(dòng)，就加入我們吧，專業(yè)內(nèi)容寫作指南以及優(yōu)秀的師兄師姐等你來(lái)聊（下方掃碼）。 有關(guān)特殊類型帶狀皰疹的診斷與治療，還有哪些好的經(jīng)驗(yàn)？加下方管理員微信一起進(jìn)群聊聊吧！疼痛醫(yī)生交流群 // 麻醉（疼痛）碩博俱樂部 // 麻醉（疼痛）規(guī)培工友群 // 全國(guó)麻醉（疼痛）考研圈，總有一個(gè)群聊適合你 編 輯 | 沒名字小黃
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